6. Hendelses- og årsaksanalyse

I dette kapitelet beskriver vi mulige sammenhenger mellom hendelsen og rammebetingelser/organisatoriske forhold.

På bakgrunn av all informasjonen som er tilgjengelig, i ettertid og med kunnskap om den alvorlige hendelsen, legger Helsetilsynet følgende til grunn:

• XXXX fikk en XXXX i XXXX av XXXX-årene akutt innsettende hodepine og brystsmerter mens XXXX satt XXXX XXXX.
• Pasienten ringte selv AMK kl. XXXX, ambulanse kom XXXX kl. XXXX og tok et EKG kl. XXXX. Automatisk vurdering av EKG antydet mulig nedre/fremreveggsinfarkt, men ambulansepersonellet vurderte ikke EKG-forandringene som infarktsuspekte.
• Ambulansepersonell konfererte med lege ved lokalsykehuset og transporterte pasienten til legevakten etter råd fra sykehuset.
• Pasienten hadde pågående brystsmerter og ankom legevakten med ambulanse kl. XXXX.
• Triagesykepleier tilså pasienten kl. XXXX. Sykepleieren vurderte ikke pasienten som en kritisk syk infarktpasient som hadde behov for umiddelbar hjelp, men ga pasienten en hastegrad 2/oransje, og dermed forventning om legetilsyn innen 10-20 minutter. Pasienten ble overflyttet til et pasientrom sammen med andre ventende pasienter i påvente av videre mottak.
• Pasienten ble funnet livløs på gulvet på pasientrommet ca. kl. XXXX og erklært død. Pasienten var ikke tilsett mellom ankomst kl. XXXX og kl. XXXX.

I denne årsaksanalysen beskrives hvilke risikoreduserende tiltak/barrierer som kunne tenkes å ha hindret utfallet. Vi beskriver hvilke barrierer som var planlagt, i drift, manglet, fungerte eller ikke fungerte. En mer detaljert illustrasjon av hendelses- og årsaksanalysen finnes i vedlegg til rapporten.

Følgende forebyggende barrierer kunne bidratt til å redusere risikoen for at hendelsen oppsto:

Prioritering/triagering

Allmennlegevakten anvender MTS for å prioritere pasienten ved ankomst. MTS skal bidra til at pasientene med potensielt livstruende tilstander tas imot av lege først. 

• Årsak til hvorfor barrieren ikke fungerte var at pasienttilstrømningen var for stor og antallet høyprioritetspasienter var for høyt til at de klarte å oppnå målet for tilsyn av lege.
• Pasientens klinikk ble trolig vurdert som lite koronarsuspekt, til tross for at XXXX oppga å ha pågående brystsmerter. At ambulansepersonellet oppfattet det slik at EKG ikke ga mistanke om koronarsykdom kan ha bidratt til dette.
• Informasjon om at pasienten var konferert med sykehuslege kan ha medført en oppfatning av at pasientens brystsmerter ikke ble tolket som koronart betinget.

Forundersøkelse

Etter at pasientene ble triagert, ble det ikke utført en forundersøkelse av sykepleier. Forundersøkelsene innebærer vurdering av vitale målinger og eventuelle undersøkelser som EKG. 

• På grunn av for stor pågang av pasienter var det vanskelig for sykepleier i fleksibel- og logistikkfunksjonen å holde oversikt over pasientene som ventet. For mange ventende høyprioritetspasienter gjorde at pasientene ble tilsett uavhengig av årsaken til kontakt. Av alle med hastegrad 2 var det ingen som styrte hvilke av disse pasientene som burde bli tilsett først.

Smertelindring MONA

Pasienten fikk ikke smertelindring og støttebehandling som anbefalt i metodeboken ved brystsmerter.

• Årsaken til dette kan ha vært at sykepleierne ikke kjente til tiltakene som var særskilt ved brystsmerter fordi metodeboken kun ble benyttet av legene.

Tiltak ved overbelastning av tjenesten

På grunn av stor pågang av pasienter ble det satt inn ekstra personell ved at fire leger gikk overtid, en sykepleier gikk dobbeltvakt og ved intern styrking av triage-funksjonen. Det var likevel ikke nok helsepersonell til å opprettholde kravene som ble stilt i triage.

• Årsakene til utilstrekkelige ressurser kan ha vært at Allmennlegevakten ikke har hatt objektive målinger av hvorvidt kravene til triage oppnås. MTS kan benyttes som en kvalitetsindikator og verktøyet egner seg godt for internkontroll. Ved å se på hastegrad opp mot tid fra triage til tilsyn av lege, kan virksomheten få en oversikt over eventuelle risikoforhold.
• En annen årsak kan ha vært at det ikke var tydelige nok føringer for hvilke funksjoner som burde blitt forsterket når pasienttilstrømningen ble for stor.