3. Aktuelt lovgrunnlag og faglige normeringer

Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og skal i saker som gjelder varsel om alvorlige hendelser foreta stedlig tilsyn dersom dette anses nød­vendig for å få saken tilstrekkelig opplyst. Dette fremgår av helsetilsynsloven § 6 andre ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a.

I det følgende presenteres det aktuelle lovgrunnlaget for våre vurderinger i tilsynssaken.

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder både for virksomheter og for det enkelte helsepersonell, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 16 og § 4. Til dette ligger et krav til at virksomheten er organisert på en slik måte at helsepersonellet som yter helsehjelpen blir i stand til å overholde lovpålagte plikter.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Ved klargjøring av innholdet i forsvarlighetskravet må en ta utgangspunkt i hva som kan forventes av virksomheter og helsepersonell, og lovverket må utdypes med gjeldende anerkjent fagkunnskap og samfunnsmessige normer. Hva som kan anses som god faglig praksis på området kan endre seg i tråd med fagutvikling, endringer i verdioppfatninger og situasjonen forøvrig. Fastleggingen av hva som er god faglig praksis er videre utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 pålegges enhver som yter helsetjenester til å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet understøttes nærmere i helsetilsynsloven § 5 og i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 (internkontroll). Internkontrollen skal bidra til at virksomheten overholder lovpålagte plikter og er et virkemiddel for at ledelsen skal kunne sørge for at krav til forsvarlighet og kvalitet blir ivaretatt i hele virksomheten. Dette krever at ledelsen fortløpende etterspør resultater når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet.

Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Dette gjelder organisering, planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av virksomhetens aktiviteter. Kravet gjelder på alle ledelsesnivå. Dette er en kontinuerlig prosess som innebærer å kartlegge risiko- og forbedringsområder, identifisere årsaker og iverksette effektive tiltak. Tiltakene skal testes ut og justeres til resultatet blir som ønsket. De må videre forsikre seg om at tiltakene er kjent, forstått og at de blir etterlevd i praksis.

Ledelsen må på samme måte gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere risiko for at tilsvarende skal skje igjen.

Ved vurderingen av om helsehjelpen har vært forsvarlig skal det tas utgangspunkt i hva som er god praksis for tilsvarende forhold. Det som står sentralt er hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i en konkret situasjon, ikke i en ideell situasjon. Det må tas utgangspunkt i helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og hvilke rammer og betingelser som er satt av ledelsen. Vurderingen av helsepersonellets handlinger må videre skje med bakgrunn i opplysninger om hvordan situasjonen fortonte seg der og da, og hvilke alternativer helsepersonellet hadde til handling. Fagutøvelsen må etter omstendighetene avvike klart fra god praksis før helsehjelpen anses for å være uforsvarlig.

Helsepersonell skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. For å oppfylle dette kravet skal kommunen tilby legevakt som sikrer befolkningen behov for øyeblikkelig hjelp, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 3, jf. forskrift om krav til organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv (akuttmedisinforskriften). (1,2)

Forskriften angir at kommunene og de regionale helseforetakene skal sikre en hensiktsmessig og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden. De skal blant annet sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver.

Kommunen skal videre tilby legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp. Legevaktordningen skal blant annet vurdere, gi råd og veilede ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp, og diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander ved legekonsultasjoner. Ved behov skal det henvises til andre tjenester i kommunen, blant annet fastlege, og eventuelt spesialisthelsetjeneste.

For at legevakten skal drives forsvarlig i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven    § 4-1, skal legevakten være forsvarlig bemannet med nødvendig kompetanse til å tilby og yte sine lovpålagte tjenester. Forsvarlig bemanning bør beregnes ut fra befolkningsgrunnlaget i kommunen, registrert aktivitetsnivå, vaktbelastning og lokale geografiske forhold. Det er kommunens ansvar å sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig bemanning både på legevaktstasjonen og i legevaktsentralen. Videre bør helsepersonell ha kompetanse til å undersøke og gjøre medisinske vurderinger, prioritere, ta raske og riktige avgjørelser, iverksette tiltak, gi råd og veiledning og håndtere teknologiske, diagnostiske og terapeutiske verktøy (3).

Faglige normeringer beskriver hvordan de aktuelle tjenestene skal utføres slik at tjenestene blir forsvarlige og angir hva som er god praksis på et område. For å få til god og trygg praksis, må ledelsen sørge for at kravene også etterleves. Nedenfor følger normer for god praksis og god styring, på de aktuelle områdene som er relevant for denne saken.

Ledelse og styring i virksomheten medfører plikt til å ha oversikt over risikofaktorer, og sette inn risikoreduserende og skadeforebyggende tiltak der risiko er kjent. Virksomhetens ledelse må derfor løpende identifisere områder der det er risiko for svikt, og innrette risikoreduserende tiltak for å sikre forsvarlige tjenester. Dette gjelder tiltak både for å redusere risiko for at svikt skal skje, men også tiltak for å redusere konsekvenser av svikt som har skjedd (4,5). Slike tiltak kan beskrives som barrierer. I figuren nedenfor vises et eksempel på en risikoanalyse knyttet til temaet.  Detaljert risikodiagram med forklaringer er vist i vedlegg til denne rapporten.

Figur 1. Risikodiagram som beskriver eksempler på risikofaktorer som kan bidra til at akutt koronar hjertesykdom erkjennes sent hos pasienter ved legevakten og noen konsekvenser dette kan få

Risikodiagrammet beskriver eksempler på risikofaktorer som kan bidra til at pasienter med brystsmerter som ankommer legevakten får sent erkjent akutt koronar hjertesykdom. De blå boksene på venstre side av diagrammet utgjør farer som kan føre til at akutt koronar hjertesykdom blir sent erkjent (eksempler: Uklar/atypisk presentasjon ved henvendelse/ankomst, pasient beholdt til observasjon og ressursmangel/overbelastning). De røde boksene på høyre side viser hvilke konsekvenser sent erkjennelse av akutt koronar hjertesykdom kan få for pasienter som ankommer legevakten med brystsmerter (Dødsfall eller svært alvorlig skade, konsekvenser for pårørende og for involvert helsepersonell).

Pasienter kan komme til legevakten med ambulanse eller ved egen transport. Ved ankomst bør det gjøres en førstevurdering for å vurdere hastegrad for videre helsehjelp.

I Helsedirektoratets veileder for legevakt og legevaktssentral beskrives at det på legevakter bør benyttes et verktøy for beslutningsstøtte som er basert på oppdatert medisinskfaglig kunnskap (3).

Helsedirektoratet beskriver at de mest kjente triageverktøyene er Manchester Triage System (MTS), South African Triage Scale (SATS) og Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS).

Hensikten med å benytte nevnte verktøy er å kunne prioritere de pasientene som haster mest. For å kunne vurdere riktig er man avhengig av at helsepersonellet innhenter den informasjonen som er nødvendig.

Alle pasienter som tar kontakt med legevakten bør hastegradsvurderes, uavhengig av hvor stor pasientpågangen er. Pasienter som er triagert over telefon bør vurderes på nytt ved ankomst på legevakten. Legevakten bør ha et system for å retriagere pasienter som blir ventende (3).

Pasienter som venter på legetilsyn bør ha mulighet til å tilkalle hjelp om de skulle trenge det, eller ha tilsyn dersom det er behov for det. 

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) og Legevakthåndboken (6,7) er oppslagsverk som beskriver fagmiljøenes oppfatning av god praksis i primærhelsetjenesten og i legevakt.

Legevakthåndboken beskriver at brystsmerter er en vanlig kontaktårsak på legevakt.

For å kartlegge pasientens brystsmerter er det nødvendig å gjøre en grundig anamnese. Brystsmerter kan være et symptom på potensiell livstruende sykdom. Selv om brystsmerter kan være forårsaket av mange ulike årsaker, er det flere av de mest alvorlige differensialdiagnosene som hjerteinfarkt, lungeemboli og aortadisseksjon, som er avhengige av at riktig behandling blir iverksatt tidlig for å hindre prognosetap.

Legevakthåndboken beskriver ulike typer akutt koronarsyndrom. Klinisk er disse tilstandene umulig å skille fra hverandre og pasientens tilstand må behandles som et potensielt hjerteinfarkt. Tid er avgjørende for disse pasientene, og det beskrives at mer enn halvparten av alle dødsfall ved akutt koronarsyndrom oppstår innen de to første timene. Pasienten trenger overvåkning og behandling så raskt som mulig.

Som et ledd i den supplerende undersøkelsen er EKG en viktig del av diagnostikken. Legevakthåndboken angir at EKG-forandringer indikerer økt risiko, men at det kan ta opptil flere timer fra skaden på hjertemuskelen oppstår til EKG-et viser forandringer (6).

Ved mistanke om akutt koronarsyndrom er det god praksis å gi «MONA-behandling». MONA-behandling innebærer medisinering med morfin, oksygenbehandling, nitroglyserin og acetylsalisylsyre (6,7).