4. Forhold ved virksomheten, organisering, prosedyrer, rutiner og praksis

I dette kapitelet beskriver vi rammebetingelser og forhold ved Allmennlegevakten.

Med prosedyrer mener vi skriftlige godkjente retningslinjer, og med rutiner mener vi hvordan virksomheten har besluttet hvordan praksis skal være. Praksis er hvordan arbeidet faktisk blir utført.

Allmennlegevakten er en del av Helseetaten i Oslo kommune.

Figur 2. Helseetaten i Oslo kommune (8)

Helseetaten består av åtte avdelinger: Administrasjonsavdelingen, Tannhelsetjenesten, Allmennlegevakten, Folkehelse- og omsorgsavdelingen, Avdeling for psykososiale tjenester, Fagsystemavdelingen, Avdeling Aker og Avdeling for samfunnsmedisin.

Legevakten i Storgata i Oslo er delt i to: Kommunal del (Allmennlegevakten, Sosialt og ambulant akuttjeneste, Overgrepsmottak og Observasjonspost) og statlig del, Oslo universitetssykehus HF (Skadelegevakten, Radiologisk enhet og Psykiatrisk legevakt) (9). Allmennlegevakten i Oslo er døgnåpen, og yter helsehjelp til pasienter med sykdom der hjelpen ikke kan vente til fastlege er tilgjengelig.

Allmennlegevakten har to ulike innganger: En for gående pasienter og en for de som kommer med ambulanse.

Helsetilsynet har fått oversendt følgende relevante prosedyrer og retningslinjer:

• «Allmennlegevakten – Innskriving – Triage» (10)
  • Forklarer triageprosessen.
• «Forundersøkelse Team 1 og Team 2»
  • Beskriver hvilke vitale målinger/undersøkelser de ulike kontaktårsakene skal ha.
• «Sjekkliste Mottak Triage» (10)
  • Funksjonsbeskrivelse og daglige rutiner for triagesykepleier.
• «Sjekkliste fleksibelfunksjonen»
  • Funksjonsbeskrivelse og daglige rutiner for sykepleier i fleksibelfunksjonen.
• «Sjekkliste båretriage» (11)
  • Funksjonsbeskrivelse og daglige rutiner for sykepleier i båretriage.
• «HEL/Allmennlegevakten/Allmen: Funksjonsbeskrivelse fleksibel team 1» (12)
• «HEL/Allmennlegevakten/Mottak: Funksjonsbeskrivelse båretriage»(13)
• «Opplæringsløp for sykepleiere på allmennavdelingen» (14)
• «Kvalitetssikring av MTS/TTA». (15)
  • MTS sin anbefaling for kvalitetssikring av triageringen.
• Helsetilsynet ble også gjort oppmerksom på legevaktens elektroniske metodebok (16)
• Tiltakskort ved stor pasientpågang (17)
• Tiltakskort venterom (18)
• HEL/Allmennlegevakten/Funksjonsbeskrivelse venterom observasjon (19)
• Pasientflyt ny storbylegevakt (20)
• Ny sjekkliste Team 1 (21)
• Funksjonsbeskrivelse sykepleier venterom/observasjon (22)

Allmennlegevakten ansetter helst sykepleiere med minimum to års erfaring, men også nyutdannede sykepleiere kan ansettes dersom de har hatt praksis på legevakten. Sykepleierne deles inn i tre ulike trinn der de nyeste/mest uerfarne sykepleierne har det som kalles fleksifunksjonen. Fleksifunksjonen har ansvaret for pasientene i perioden etter at de er triagert og til de tas imot av lege. Sykepleierne i denne funksjonen har ansvaret for å utføre relevante forundersøkelser.

Trinn to består av triagefunksjonen og innebærer at sykepleierne må ha vært ansatt på legevakten i minimum tre måneder. Koronapandemien har ført til at legevakten har hatt behov for raskere opplæring for å kunne bemanne denne funksjonen og for å kunne bemanne opp på enkelte vakter der trykket på denne funksjonen har vært stort.

Trinn tre innebærer funksjonen som logistikksykepleier. Logistikksykepleier koordinerer de ansatte og pasientflyten, og har ansvaret for hele avdelingen på sykepleiersiden. Denne sykepleieren har delegert ansvar til å leie inn ressurser/holde ansatte igjen på vakt dersom driften vurderes som for høy for det aktuelle vaktlaget. Vedkommende kan også omfordele ressursene internt på legevakten avhengig av hvor belastningen er størst.

Allmennlegevakten utfører jevnlige akuttøvelser i avdelingen. Akuttøvelsene er tverrfaglige og trener de ansatte i å håndtere mottak av dårlige pasienter. Alle ansatte har/får kurs i hjerte- og lungeredning (HLR). Det arrangeres akuttøvelser også knyttet til HLR.

Når pasienter ankommer Allmennlegevakten, møtes de av en helsesekretær eller sykepleier som henviser pasienten til rett avdeling samtidig som de gjør en klinisk vurdering (pretriage). Pretriage baserer seg på helsepersonellets kliniske blikk. Det utføres ikke vitale målinger av pasienten. Ved bekymring for ankommet pasient videreformidles dette til triagesykepleier. I påvente av hastegradsvurdering venter pasienten på venterommet (for gående).

Allmennlegevakten benytter Manchester Triage system (MTS) som sitt verktøy når de prioriterer pasientene, både de pasientene som kommer gående og de som ankommer legevakten med ambulanse. Prioriteringssystemet er ment til å styre pasientflyten på en god måte i situasjoner der behovet for helsehjelpen er større enn kapasiteten. Triageringen består av fem ulike hastegrader som gir en forventning om hvor raskt pasienten trenger legetilsyn. MTS sier ikke noe om virksomhetens organisering rundt pasienten, men det skal sikre at rett pasient mottar behandling til rett tid (23).

Triagemanualene har flytskjema for 53 ulike problemstillinger, der brystsmerter beskrives i flytskjema 9. Når pasientene vurderes av triagesykepleier starter man øverst i flytskjemaet og så jobber man seg nedover i skjemaet til man får et utslag på de ulike «diskriminatorene». «Kardiale smerter» gir utslag i oransje rubrikk og gir en hastegrad 2. MTS beskriver «Kardiale smerter» som «Klassisk beskrevet som sterke, klemmende eller tunge smerter sentralt i brystet, med utstråling til venstre arm eller hals. Kan være i kombinasjon med svett/klam hud og kvalme».

Hastegrad 2/oransje innebærer ifølge MTS systemet en vurdering av at det er nødvendig at pasienten tilses av lege innen 10 minutter. Ved tilsynet ble det opplyst at det ved Allmennlegevakten var en forventning om at tidsrammen for hastegrad 2 var legetilsyn innen 20 minutter.

Dersom triagesykepleier mener at en pasient bør prioriteres foran andre med samme hastegrad videreformidles dette muntlig til sykepleier eller lege i avdelingen.

I perioder med stor pasientpågang og forsinkelser i tid til legetilsyn er det opprettet et tiltakskort (17) for tilsyn. Tiltakskortet beskriver at pasienter med hastegrad 2 skal ha nytt tilsyn innen 20 minutter dersom vedkommende ikke er tilsett av lege. Det skal ved tilsynet utføres målinger av respirasjonsfrekvens, puls og oksygenmetning. Ved forverring av pasientens tilstand skal skiftleder/logistikksykepleier kontaktes.

Legene på Allmennlegevakten er ledet av den mest erfarne legen på vakt. Den aktuelle legen har funksjonen som skiftleder. Skiftleder styrer legeressursene og samarbeider med sykepleierne som har logistikkfunksjonen. Denne legen har også medisinsk ansvar for en del av sykepleierne og legevaktssentralen. Etter at pasientene er triagert tar sykepleier i fleksifunksjonen EKG og sykehistorie på pasienten før EKG leveres til skiftleder som vurderer og prioriterer pasientene. Ut ifra informasjonen fra sykepleier avgjør skiftleder om hastegrad skal opprettholdes. Skiftleder leser også gjennom triagenotatene som er skrevet av triagesykepleier for å sortere ut hvilke pasienter som haster mest. Det er ikke rutiner for at legene tilser pasientene som venter på mottak uten at de har blitt bedt om dette av sykepleier i triage eller i fleksifunksjonen. Pasientene tas imot etter tur. Alle EKG-ene som tas leveres til skiftleder. Ved mistanke om patologi fordeles legeressursene deretter. I tilfeller der det er mange høyprioritetspasienter til stede samtidig, baserer skiftleders vurdering seg på tilbakemelding fra triagesykepleier. For å se begrunnelse for hvorfor triagesykepleier har triagert pasienten til en bestemt hastegrad må legen klikke seg inn i triagenotatet til pasientene. Pasientens kliniske tilstand vurderes ikke av lege før de blir tatt imot.

Legevaktens rutiner tilsier at hos pasienter med brystsmerter skal følgende forundersøkelser utføres: Temperatur, puls, blodtrykk, Sp0₂, respirasjonsfrekvens. EKG skal tas på liberalt grunnlag. Selv om pasienter som kommer med ambulanse har et EKG, tas det nytt EKG på legevakten.

I perioden mellom triagering og mottak av lege er det sykepleier i fleksifunksjonen som har ansvaret for pasientene som venter. Det er i denne perioden forundersøkelsene skal utføres. Dersom det er behov for blodprøvetaking, rekvireres dette av lege før de eventuelt tas av sykepleier. Logistikksykepleier har oversikt over alle pasientene og bidrar til prioritering av de som venter. Ved vurderingen benytter logistikksykepleier notatene fra triage.

Metodeboken for legevakten i Oslo (23) har et eget kapittel om «Hjerte/kar». Under delkapittelet «Brystsmerter – generelt» beskrives hva anamnesen skal inneholde ved mottak av pasienter med brystsmerter: tidligere koronarsykdom, smertevurdering, smertenes varighet og pasientens allmenntilstand (kvalme, blekhet m.m.).

Undersøkelsene av pasienten skal ifølge metodeboken inneholde vanlig klinisk undersøkelse (inkludert vurdering av abdomen), EKG (lav sensibilitet på initialt EKG ved akutt koronarsyndrom), røntgen av lunger/hjerte og blodprøvetaking.

I kapittelet som omhandler akutt koronarsyndrom står det at pasienter med et typisk klinisk bilde vil ha retrosternale brystsmerter som eventuelt stråler til arm(er), hals,

kjeve, rygg eller skulder. Smertene er klemmende eller snørende. Smertene kan ofte være aktivitetsutløst, men hjerteinfarkt kan også oppstå i hvile. I tillegg til smerter beskrives det allmennsymptomer som at pasienten er blek, klam, kvalm eller kaster opp. Legevaktens metodebok nevner noen pasientgrupper som kan ha et atypisk klinisk bilde: kvinner, eldre og diabetikere.

Metodeboken angir at EKG er normalt hos 15 % av pasienter som legges inn med hjerteinfarkt. Det presiseres at klinikken er avgjørende og brystsmertepasienter med normalt EKG skal tilsees innen kort tid.

Dersom pasienten har vedvarende brystsmerter (>20 minutter) og det er mistanke om koronarsykdom anbefales ulike tiltak som MONA-behandling. Det presiseres at pasienten skal ha smertelindring inntil vedkommende er smertefri, dersom blodtrykket tillater det. Pasienten skal videre ha kontinuerlig tilsyn, gjerne på scop. Pasienter med mistanke om koronarsykdom og pågående smerter skal ifølge metodeboken legges inn i sykehus umiddelbart (23).

Etter at pasientene er triagert blir de enten plassert på venterommet eller på en båre på et pasientrom i påvente av mottak av lege. Sykepleier i fleksifunksjonen tar forundersøkelser av alle pasientene i kronologisk rekkefølge så lenge triagesykepleier ikke har bedt om noe annet, eller ytret bekymring for en pasient. Logistikksykepleier har i samarbeid med skiftleder også ansvar for å ha oversikt over alle pasienter og bidra til prioritering av ventende pasienter. I tilfeller der pasienttilstrømningen er unormalt stor kan pasienter bli ventende lenge uten tilsyn av sykepleier og lege.

Tidspunkt for ankomst legevakten og tidspunkt for undersøkelse av lege registreres fortløpende i det elektroniske pasientjournalsystemet ved legevakten. Helsetilsynet anmodet om oversikt over hvilke styringsdata ledelsen benyttet knyttet til ventetider. Det fremkom at virksomheten ikke hadde detaljerte data tilgjengelig for ordinær styring og ledelse.

På anmodning fra Helsetilsynet innhentet Allmennlegevakten data for ventetider fra IT-avdelingen. Oversendt tallmateriale inneholdt data for ventetid pr. hastegruppe ved Allmennlegevakten for hver måned fra januar 2018 til april 2022. I samtaler med virksomheten fremkom det at tidsregistreringene for hastegrad 1 (behov for umiddelbar hjelp) ikke var korrekte. Videre ble det fremholdt at registreringene for pasienter med psykiatriske problemstillinger kunne være misvisende fordi noen av disse pasientene falt til ro /sovnet og at legetilsyn dermed kunne bli utsatt på tross av hastegrad som var gitt ved ankomst på legevakten. Helsetilsynet har derfor analysert registreringene for hastegrad 2 (behov for legetilsyn innen 10-20 minutter) for pasienter med somatiske problemstillinger. Analysene finnes i vedlegg 2.

For perioden januar 2018 til april 2022 viser analysene at halvparten av pasienter triagert som hastegrad 2 (maksimal ventetid 10-20 minutter) ventet lenger enn 24 minutter (voksne pasienter) og 22 minutter (barn). En fjerdedel av voksne pasienter ventet lenger enn 53 minutter og en fjerdedel av barnepasienter ventet lenger enn 44 minutter selv om de var triagert til hastegrad 2. Analysene viser at ventetidene for gruppen med hastegrad 2 har økt fra 2018 til 2022. I 2018 ventet en fjerdedel av pasientene med hastegrad 2 lenger enn 40 minutter (voksne) og 34 minutter (barn). I 2021 ventet en fjerdedel av pasientene klassifisert som hastegrad 2 lenger enn 66 minutter (voksne) og 52 minutter (barn). I de fire første månedene i 2022 ventet pasienter med hastegrad 2 mer enn henholdsvis 100 minutter (voksne) og 69 minutter (barn).  Under samtalene med ledelsen i legevakten kom det frem at ledelsen ikke var kjent med at en fjerdedel av voksne ventet lenger enn fem ganger lenger og at en fjerdedel av barna ventet mer enn tre ganger lenger enn den maksimale ventetiden som var fastsatt ved ankomst til legevakten.

Helsetilsynet innhentet også tall for bemanning i legevakten. Her fremkom det at bemanningen for Allmennlegevakten fra 2019 til 2021 ble styrket med drøyt 23 årsverk. Antall årsverk leger og pleiepersonell knyttet til Allmennlegevakten har økt med henholdsvis 11 % og 18 % i perioden. 

Legene på Allmennlegevakten benytter Oslo legevakts metodebok som oppslagsverk. Metodeboken var kjent for sykepleierne, men de beskrev metodeboken som et oppslagsverk for legene. Ved tilsynet beskrev sykepleierne at rutiner for forundersøkelsene er retningslinjene de følger når de følger opp pasientene. I tilfeller der det er relevant å bestille blodprøver rekvireres dette av lege. Sykepleier i triage og fleksifunksjonen tilser pasientene som venter, og gir beskjed til skiftleder dersom de opplever pasienten som klinisk påvirket.

Smertelindring administreres i tilfeller der pasientene fremstår svært smertepåvirket, uavhengig av kontaktårsak. Metodebokens anbefaling om at pasienter med koronarsuspekte brystsmerter skal ha smertelindring inntil de er smertefri, og at de skal ha kontinuerlig tilsyn/overvåkning, var ikke allment kjent blant sykepleierne, da dette ikke er et oppslagsverk de benytter. Sykepleiernes retningslinjer for mottak av pasienter (med brystsmerter) sier ikke noe om disse tiltakene. Metodeboken skal, ifølge lederne for sykepleierne, stå som et punkt på sjekklisten for opplæringen til sykepleierne.

Allmennlegevakten har vært under stort press under koronapandemien. Lederne på legevakten har ved flere anledninger ytret bekymring for utilstrekkelig kapasitet. Tilstrømningen av pasienter har vært vanskelig å planlegge siden det har vært mindre pasienttilstrømning under nedstengningen av landet og at pasientantallet har økt kraftig i perioder der samfunnet har åpnet opp igjen. I tillegg til koronapandemien hadde antallet barn med RS-virus tatt mye ressurser helt fra august 2021. Ledelsen ved Allmennlegevakten hadde hatt ukentlige møter der bemanningen var blitt vurdert, men driften hadde vært vanskelig å forutse. Høsten 2021 var blant de tøffeste periodene, og de hadde avholdt samarbeidsmøter med prehospitale tjenester, sykehusene, fastleger og legevakten på Aker. 

Ledelsen på Allmennlegevakten opplyste ved intervjuene at de har laget et tiltakskort (17)  med objektive parametere for når behov for helsehjelp er større en kapasiteten. Tiltakskortet er delt inn i hvor utfordringen ligger, for eksempel:

• Når tid fra ankomst på legevakten til hastegradsvurdering blir for lang
  • Triage > 30 minutter = økt pågang
  • Triage > 60 minutter = stor pågang
  • Triage >120 minutter = svært stor pågang
• Når tid fra triagering til legetilsyn blir forsinket. Det er ulike kriterier for voksne og barn (her vist eksempel på voksne med hastegrad 2 (ventetid 10-20 minutter)).
  • Legetilsyn > 20 minutter = økt pågang
  • Legetilsyn > 60 minutter = stor pågang
  • Legetilsyn > 120 minutter = svært stor pågang.

De ulike kriteriene skal utløse tiltak knyttet til det området som er under press.

Det kom frem i samtalene med de ansatte at noen oppfatter det slik at det ikke er god kultur for å bruke avviksmeldinger i arbeidet med å bedre kvalitet. De ansatte minner hverandre på at det er viktig å skrive avvik, men de opplever ikke at de oppfordres av ledelsen til å melde fra om hendelser. Noen opplever at avvik ikke blir fulgt opp. Ledelsen på legevakten opplever at det blir skrevet mye avvik, spesielt blant sykepleieren, også om vakter der vaktbelastningen er for stor.

Helsetilsynet har fått tilsendt kopier at avviksmeldinger som ble registrert i forkant av den aktuelle hendelsen. I oktober 2021 ble det registrert 21 ulike avviksmeldinger som i stor grad dreier seg om legevaktens kapasitet. Avvikene beskriver lang ventetid på førstevurdering/triagering av sykepleier (opp mot en-tre timer), på legetilsyn (oppfølging av hastegrad) og mangelfull bemanning.

Helsetilsynet har for øvrig fått opplyst at det er flere saker som handler om lang ventetid, som er under behandling hos Statsforvalteren i Oslo og Viken.