2. Tilsynets tema og omfang

Oslo kommune, Helseetaten ved Allmennlegevakten, varslet XXXX 2021 om en uventet alvorlig hendelse. Varselet gjaldt den helsehjelpen XXXX, født XXXX – død XXXX 2021, fikk ved Allmennlegevakten i Oslo den XXXX 2021.

Pasienten, XXXX XXXX av XXXX-årene, kontaktet selv ambulansetjenesten og ba om hjelp fordi XXXX hadde brystsmerter. Ambulansepersonell kom til, undersøkte pasienten og tok kontakt med lokalsykehuset for å avklare hvor pasienten skulle undersøkes. Etter dette ble pasienten transportert til legevakten. Pasienten anga sterke smerter i brystet ved ankomst. XXXX ble undersøkt av sykepleier som vurderte at lege skulle tilse pasienten raskt (triagert til innen 10-20 minutter).  Det var svært travelt med mange pasienter samtidig. I påvente av videre undersøkelser ble pasienten liggende på et pasientrom. Omtrent en time etter ankomst på Allmennlegevakten ble pasienten funnet død.

Helsetilsynet gjennomførte et stedlig tilsyn ved Allmennlegevakten i Oslo. Formålet med å gjennomføre stedlig tilsyn etter alvorlige hendelser er å opplyse saken gjennom intervjuer med de involverte og deres ledere i tillegg til annen skriftlig dokumentasjonen som foreligger. De faktiske forholdene (saksforholdet) vil danne grunnlag for våre vurderinger. Med saksforholdet mener vi både selve pasientbehandlingen/hendelsen og oppfølgingen av denne, og beskrivelse av virksomhetens styring og oppfølging for å sikre en praksis i tråd med kravene til forsvarlig helsehjelp på det området hendelsen gjelder. Dette inkluderer undersøkelse av hvilke tiltak virksomheten har iverksatt for å både identifisere risiko, forebygge og begrense alvorlige hendelser av samme type som den hendelsen som er varslet.  

Helsetilsynets tema for det stedlige tilsynet er om kommunen hadde lagt til rette for at pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstander fikk forsvarlig helsehjelp, og om denne pasienten fikk forsvarlig helsehjelp. Vi har i denne saken valgt å ikke vurdere helsehjelpen som ble gitt av ambulansen som hentet pasienten.

Saksbehandlingsprosessen er beskrevet i vedlegg.