Oversendelse av endelig rapport i tilsynssak – kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene i kommunen

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) viser til varsel mottatt 12. januar 2023, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a, jf. helsetilsynsloven § 6, om en alvorlig hendelse i de hjemmebaserte tjenestene i kommunen.

Bakgrunnen for saken er at en bruker med vedtak om tilsyn i hjemmet, ikke fikk tilsyn over en periode på nær to uker. Faktum i saken fremkommer for øvrig av den vedlagte rapporten.

Statens helsetilsyn besluttet å følge opp saken tilsynsmessig, og 1. og 2. februar 2023 gjennomførte vi stedlig tilsyn, hvor vi blant annet hadde samtaler med involvert personell og ledelse på flere nivå i kommunen. Vi har undersøkt om brukeren fikk forsvarlig helsehjelp. Videre har vi sett på hvordan kommunen har tilrettelagt for at brukere med vedtak om tilsyn og oppfølging av de hjemmebaserte tjenestene får trygge og gode tjenester.

Vi oversendte 23. april 2023 foreløpig rapport til kommunen, og ba om at vi eventuelt fikk tilbakemelding dersom det fra kommunens side ble vurdert å være feil eller mangler i fremstillingen av hendelsen eller beskrivelser av praksis og rutiner i tjenesten. Vi mottok kommunens tilbakemelding 30. mai 2023. Det opplyses fra kommunens side at en ikke har innspill til rapporten, og at forholdene som er beskrevet i den foreløpige rapporten fullt ut erkjennes.

Vedlagt følger endelig rapport i tilsynssaken. Våre vurderinger og konklusjoner fremgår der.

Kommunen har iverksatt flere tiltak som skal forebygge og forhindre at lignende hendelser skal skje igjen, og vi ser positivt på dette. Informasjonen fra kommunen legges til grunn for våre endelige vurderinger i saken, og vi viser bla til punkt 11.4 i rapporten, der vi har tatt inn informasjon om tiltak i kommunen. Kopi av rapporten er også sendt til brukerens pårørende. Kommunen har redegjort for et pågående forbedringsarbeid som er planlagt gjennomført innen 31. desember 2023. Vi vurderer at kommunen har redegjort for gode planer og intensjoner som forutsettes å bidra til forbedringer i de hjemmebaserte tjenestene. Vi ser imidlertid et behov for å følge opp at tiltakene får nødvendig effekt i tjenestene, og har derfor kommet til at saken skal følges opp ytterligere tilsynsmessig. Vi viser til punkt 11.3 i rapporten der vi redegjør mer for våre vurderinger knyttet til dette.

Vi ber om ny tilbakemelding til saken innen 31. januar 2024.

Med hilsen            

Heidi Merete Rudi
konst. direktør    

Gro Fredheim
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver Gro Fredheim

Helsefaglige saksbehandlere:

• seniorrådgiver Gunhild Furuhaug (teamleder)
• seniorrådgiver Gry Pedersen

Vedlegg: Rapport av dags dato

Kopi:

• Statsforvalteren i Oslo og Viken
• brukerens pårørende