7. Informasjon om praksis

Informasjonen fremstiller praksis i avdelingen på tidspunktet for den alvorlige hendelsen. Informasjonen bygger på opplysninger fra samtaler og observasjoner ved det stedlige tilsynet.

Kommunen hadde et skjema på sine hjemmesider, for oppfølging og informasjon til nyansatte. Disse var imidlertid ikke i bruk i avdelingen. Det forelå på tidspunktet for hendelsen ingen fast skriftlig prosedyre for opplæring av nyansatte i avdelingen. Alle nyansatte fikk som hovedregel tre opplæringsvakter. Opplæring skjedde i hovedsak ved å følge ansatte med samme fagbakgrunn. Videre var det tilgjengelig elektroniske kurs fra kommunen. Ansatte med flere år i avdelingen, opplyste om at de tidligere hadde fått god opplæring

Stilling som fagsykepleier i avdelingen innebar aktiv tjeneste i turnus, og lite rom for opplæringsaktiviteter.

Avdelingen hadde mangel på sykepleierfaglig kompetanse. Det ble opplyst at avdelingen hadde hatt en halvering av antall sykepleiere. Det hendte ofte at det ikke var sykepleier på vakt i avdelingen, særlig på kveldstid og i helger. Da hadde sykepleier fra en annen avdeling bakvakt, men bakvaktens oppgaver og ansvar var ikke spesifisert.

Det var ingen ordning for løpende kompetanseheving av ansatte. Vi fikk opplyst at det i liten grad var satt i system egen opplæring for personell som skulle ha ansvarsvakter eller bakvakt. Ut fra informasjonen vi mottok i samtaler synes det som om det har vært forutsatt at personell selv skulle vurdere om de var kompetente til å ha ansvarsvakt på forespørsel, ved at de fikk beskjed om at de kunne si nei dersom de ikke var komfortabel med oppgaven. Det kom samtidig frem at ansatte følte ansvar fordi det var mangel på sykepleiere, og at de så et behov for å stille opp ved forespørsel.

Det var ikke opplysninger om at det hadde vært opplæring for ledelsen i avdelingen, ut over opplæring i bruk av de tekniske systemene.

Kommunen hadde et elektronisk kvalitetssystem, hvor for eksempel nye prosedyrer kunne legges på en leseliste til den enkelte ansatte. Denne funksjonen for informasjonsdeling ble imidlertid ikke brukt i avdelingen. I stedet ble Facebook-grupper benyttet for å dele noe informasjon.

Arbeidsoppgavene til den enkelte ansatte ble organisert ved hjelp av arbeidslister. Arbeidslistene inneholdt informasjon om hvilke brukere som skulle ha tilsyn, deres bosted og hvilke oppgaver som skulle utføres til hvilket tidspunkt. Det var enkelte utvalgte sykepleiere og helsefagarbeidere som hadde ansvaret for å lage listene, og en av disse ble tildelt oppgaven fra dag til dag. Arbeidslistene ble utarbeidet på dagvakt, og var da gjeldende for neste arbeidsdag. Arbeidslister for helg og påfølgende mandag ble utarbeidet på fredag. Vi fikk opplyst at brukere som tilkom i helgen som regel ikke kom inn på de elektroniske arbeidslistene før tirsdag.

Vi fikk opplyst at de ansatte svært ofte ble avbrutt i arbeidet når de laget arbeidslistene.

Arbeidslistene ble utarbeidet på bakgrunn av brukerens behov, kjørelengde, sted og behov for sykepleiefaglig kompetanse, og innebar en rekke manuelle utfyllinger og avkrysninger. Vi fikk opplyst at det tok ca. to timer å utarbeide arbeidslister.

Nye brukere og brukere som kom hjem etter institusjonsopphold ble meldt via elektroniske meldinger. Meldingen måtte åpnes for å kunne aktivere bruker, og for deretter å legge bruker inn i arbeidslistene. Det var kun sykepleiere som hadde tilgang til å åpne meldingene. Helsefagarbeidere som utarbeidet arbeidslister hadde ikke tilgang til de elektroniske meldingene. De var avhengig av at en sykepleier leste meldingene og aktiverte tjenesten for brukeren. Dersom bruker ble aktivert i helgen, ville det ikke være mulig å få bruker inn i eksisterende arbeidslister.

Etter det vi har fått opplyst forelå ingen skriftlig prosedyre for oppgaven med å lage arbeidslister.

Gjeldende praksis var at den som mottok en beskjed, eksempelvis om at en bruker hadde kommet hjem og at tjenester måtte iverksettes, hadde ansvar for at beskjeden ble videreformidlet. Det var flere ulike måter for å formidle slik informasjon, både skriftlig og muntlig i både formelle og uformelle strukturer. Ulike informasjonsmetoder ble i tillegg ofte benyttet parallelt. De ansatte beskrev det som krevende og komplisert å holde oversikten over informasjon som ble kommunisert gjennom de ulike strukturene i bruk. 

Det kom frem følgende om formelle strukturer for kommunikasjon og informasjonsflyt som ble benyttet, og om bruken av disse:

• Arbeidslister digitalt og på papir: De ansatte hadde oversikt over sin arbeidsliste og oppgaver (brukere) på sin tjenestemobil. Flere ansatte valgte i tillegg å skrive ut arbeidslisten og ha utskriften med seg. Det hendte også at arbeidsliste på telefon og utskrift avvek fra hverandre.
• Beskjedbøker: Avdelingen hadde to beskjedbøker i bruk, henholdsvis en for dagvakt og en for kveldsvakt. Når det tilkom nye brukere eller når brukere kom hjem på kveld og i helgen, som i det aktuelle, hadde den som fikk beskjeden ansvar for at dette ble videreformidlet. Praksis var da normalt at det skulle skrives opp i beskjedbøkene at brukeren skulle ha tilsyn.

Det var ikke en omforent praksis om bruken av beskjedbøkene, verken når det gjaldt hvilken informasjon som kunne eller skulle skrives ned og hvordan informasjonen skulle forstås. Eksempelvis kunne en signatur i beskjedboken etter gjeldende praksis bety tre ulike ting; at en ansatt hadde skrevet ned en oppgave som måtte gjøres knyttet til en bruker, at en ansatt hadde fått delegert oppgaven til seg, eller at en ansatt hadde kvittert ut for at oppgaven var utført. Videre inneholdt bøkene beskjeder på gule lapper, epikriser og brev. Noen beskjeder var markert med markeringstusj. I samtaler med personell i tjenesten kom det frem at de ikke hadde en klar oppfatning av betydningen av markeringen, og at det ikke var noen som hadde ansvar for å sikre at journalpliktige opplysninger i beskjedbøkene også ble dokumentert i brukernes journal.

Beskjedboken ble gjennomgått av ansvarsvakt ved første rapport på dag/kveldsvakt. Oppgaver fra beskjedbøkene ble fordelt til ansatte, men det ble ikke fulgt opp videre at beskjeder eller oppgaver faktisk ble utført.

Det kom også frem at ansatte dokumenterte i beskjedbøkene for å sikre tilgang til informasjon for ekstravakter. Ekstravakter hadde ikke alltid tilgang til vaktlistene elektronisk, da dette tok litt tid å aktivere. I slike tilfeller skjedde det av og til at ekstravaktene benyttet andre ansattes tilganger.

• Rapporter muntlig og skriftlig: De ansatte dokumenterte fortløpende på mobil enhet og ved vaktens slutt. Det var praksis at de ansatte leste skriftlig rapport i brukerjournalene for brukere på sin arbeidsliste.

Avdelingen hadde muntlige rapporter ved vaktens begynnelse og i forbindelse med pause, hvor det også ble lest opp beskjeder fra beskjedbøkene.

• Tavle: Det ble vist til fysisk tavle på avdelingens vaktrom, for informasjon og oversikt over brukere som var lagt inn på sykehus, langtidsopphold osv. Det kom imidlertid frem at informasjonen på tavla var utdatert, og ansatte påpeke at den «ikke var til å stole på».

Det ble også benyttet følgende uformelle strukturer for kommunikasjon og informasjonsflyt:

• Enkelte ansatte hadde egne systemer med enten å ta bilde av beskjedboken, lage egne huskelapper på mobil eller ha egne skrivebøker for å notere.
• Ansatte kontaktet hverandre ved bruk av SMS-meldinger ved behov i løpet av vakten.
• Sykepleiere i avdelingen mottok henvendelser på telefon fra kolleger etter arbeidstid med spørsmål knyttet til brukere.