2. Den alvorlige hendelsen

Kommunen varslet Statens helsetilsyn om en uventet alvorlig hendelse i hjemmetjenestene. En bruker ble funnet død i sitt hjem, og det var spørsmål om brukeren hadde fått forsvarlig helsehjelp forut for dødsfallet.

Brukeren var eldre, bodde alene i omsorgsbolig og hadde fått oppfølging av hjemmetjenesten med daglig tilsyn over flere år. Brukeren hadde det siste året vært mye ut og inn av sykehus og korttidsopphold grunnet generell dårlig helsetilstand med mange kroniske diagnoser.

Hendelsen fant sted etter at brukeren hadde kommet hjem fra et korttidsopphold på kommunal institusjon (korttidsavdeling). Korttidsavdelingen hadde både ringt og sendt elektronisk melding til hjemmetjenesten om at brukeren reiste hjem. Den elektroniske meldingen ble lest av hjemmetjenesten, men tjenesten ble ikke åpnet og aktivert i datasystemet. Det var derfor ikke synlig i datasystemet og på arbeidslistene at brukeren hadde kommet hjem og skulle ha daglig tilsyn. Hjemmetjenesten hadde notert i en beskjedbok på vaktrommet at brukeren kom hjem den aktuelle dagen, og at det var behov for rengjøring.

En ansatt fra hjemmetjenesten møtte brukeren ved hjemkomst til boligen, i forbindelse med at boligen ble rengjort.

Dagen etter hjemkomst var det ikke skrevet ned noe sted at brukeren skulle ha tilsyn. En helsefagarbeider fikk likevel i oppdrag å dra hjem til brukeren. Helsefagarbeideren dokumenterte at brukeren var dårlig med symptomer fra luftveiene, og noterte i beskjedboken at påfølgende dagvakt måtte foreta et ekstra tilsyn hos brukeren.

Påfølgende kveld var det ikke skrevet ned noe sted at brukeren skulle ha tilsyn. Hjemmetjenesten husket likevel på at brukeren hadde kommet hjem, og en ufaglært medarbeider fikk i oppdrag å dra hjem til brukeren. Vedkommende dokumenterte at brukeren var dårlig, og at det var gitt beskjed om dette til ansvarshavende helsefagarbeider.

Deretter fikk ikke brukeren ytterligere tilsyn fra hjemmetjenesten de neste elleve dagene. Da ble brukerens legemidler levert til hjemmetjenestens lokaler, og de startet å undersøke hvor brukeren befant seg. Ansatte fra hjemmetjenesten reiste hjem til brukeren, og fant brukeren død.