11. Statens helsetilsyns vurderinger

Vi har kommet til at brukeren ikke fikk forsvarlige helsetjenester. Til tross for vedtak om helsehjelp i hjemmet hver dag, fikk brukeren ikke tilsyn som forutsatt.  Kommunen hadde ikke sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene i en situasjon der bruker returnerte til egen bolig etter et korttidsopphold.

Tjenestene var ikke planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav i lov og forskrift, og det var samlet sett ikke lagt til rette for at brukere fikk forsvarlige, trygge og gode helsetjenester i hjemmet. Vi har også kommet til at det er påvist svikt knyttet til dokumentering av helsehjelpen og systemene for dette. Tjenestene var ved dette ikke tilrettelagt slik at personell i de hjemmebaserte tjenestene ble i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Det foreligger ved dette flere brudd på helselovgivningen. Nedenfor mer om våre vurderinger knyttet til:

• Kommunens tilrettelegging og styring av tjenesten
• Helsehjelpen til brukeren
• Dokumentasjonsplikt og journalføring av helsehjelpen
• Kommunens oppfølging i etterkant av den alvorlige hendelsen

Kommunikasjon og informasjonsutveksling i hjemmetjenesten er et risikofylt område, og det er derfor nødvendig at det følges med på gjennom god internkontroll. Med ansatte som jobber til ulike tider, og med mange brukere med varierende hjelpebehov, er det nødvendig med solide og velfungerende systemer.

Vi har kommet til at kommunen ikke har sikret forsvarlig tilrettelegging og styring av kommunikasjonen og informasjonsflyten i hjemmetjenesten. Dette i forbindelse med hjemkomst etter midlertidig opphold i annen institusjon, og ved at brukere som har vedtak om helsetjenester i hjemmet ikke får tilsyn. Det var ikke tilstrekkelig internkontroll for å følge med på hvordan kommunikasjonen og informasjonsflyten i avdelingen fungerte. For en bruker med vedtak om helsehjelp i hjemmet, er det helt sentralt at personell fra hjemmetjenesten faktisk kommer på hjemmetilsyn, og den påviste svikten gjelder således en kjerneoppgave for kommunen.

Statens helsetilsyn mener det er alvorlig at det også tidligere hadde vært flere avvik hvor brukere ikke hadde fått tilsyn, uten at det var iverksatt relevante tiltak for å hindre flere lignende hendelser. Ved dette har ikke kommunen sikret nødvendig evaluering og korrigering av tjenestene. Vi vurderer at det i gjennomgangen av saken er påvist svikt av et slikt omfang at det er en pågående risiko i kommunen, for at brukere med behov for helsetjenester i hjemmet ikke får forsvarlige, trygge og gode tjenester.

Det foreligger etter dette brudd på HOL §4-1, jf. HOL § 3-1, pasient- og brukerettighetsloven §§ 2-1a andre ledd og § 2-1 e, helsepersonelloven §§ 4 og 16, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Tilsynet har vist at det forelå en rekke ulike formelle og uformelle strukturer både for mottak og bruk av informasjon om at tjenesten til brukeren skulle iverksettes igjen, etter at bruker kom hjem fra korttidsopphold på institusjon. I samtaler med personell i avdelingen har det kommet frem at de ansatte hadde ulik praksis for mottak og videreformidling av slik informasjon.

Vi legger til grunn at det ikke var sikret enhetlig bruk at formelle strukturer som sikret at informasjon om at brukeren var hjemme igjen ble fulgt opp, at det ble sørget for at brukeren kom på arbeidslisten eller at det ble skrevet inn i beskjedbok inntil brukeren var på arbeidslistene.

Det var ikke lagt til rette for tilstrekkelig ro til å kunne konsentrere seg om arbeidsoppgavene med å motta beskjeder og utarbeide arbeidslister.

Det var ikke sikret en tydelig og avklart praksis for hvordan skriftlige og muntlige meldinger om at bruker kom hjem skulle registreres og følges opp. Alle ansatte som laget arbeidslister hadde ikke tilgang til å lese elektroniske meldinger om brukere, og det var heller ikke sikret at andre ansatte med slike tilganger hadde ansvar for å lese og følge opp elektroniske melding. Herunder var det ikke avklart hvilke oppgaver og hvilket ansvar sykepleier i bakvakt hadde. Det var ikke sørget for et styringssystem som sikret at brukeren ble aktivert etter at e-melding ble lest, til tross for at det var en kjent risiko og det hadde vært hendelser tidligere hvor brukere ikke hadde kommet på arbeidslister. Tilretteleggingen i hjemmetjenesten sikret derved ikke at informasjon om at brukeren var kommet hjem og i behov for bistand fra kommunen, ble registrert forsvarlig og formidlet til personell som skulle utføre tjenestene.

Manglende tydeliggjøring, blant annet knyttet til forventinger til dokumentasjon, medførte at det var uklart for de ansatte hvordan beskjeder skulle forståes/følges opp og kvitteres ut. Eksempelvis kunne en signatur i beskjedbok, blant annet om at brukeren var kommet hjem og skulle ha tilsyn, bety og tolkes som tre ulike ting: at oppgaven var meldt som behov, at oppgaven var delegert til noen eller at noen hadde kvittert ut for at oppgaven var gjort.

Kommunen hadde ikke rutiner som sikret at informasjon om forverring i brukerens tilstand ble fulgt opp. Selv om gjennomgangen bare gjelder en bruker, vektlegger vi at svikten skjedde ved minst to anledninger, og involverte flere personell, som på ulike måter hadde ansvar for brukeren. Svikten som er oppdaget i gjennomgangen av enkeltsaken viser en mer gjennomgående mangel ved styringen som skal sikre at det foreligger gode rutiner og systemer. Videre vektlegger vi at det ikke var sikret en avklart praksis i forhold til ansvar og oppgaver for henholdsvis ansvarsvakt og bakvakt. Det var således samlet sett ikke gode nok systemer i hjemmetjenesten som sikret at sentral informasjon om brukere ble lest og fulgt opp av ansatte på påfølgende vakter.

Ved det stedlige tilsynet ble det opplyst at informasjon om at bruker var hjemme og skulle ha tilsyn som vanlig, ble formidlet muntlig fra ansatte som hadde fanget opp at bruker var hjemme. Det fremkom ikke hvem som hadde mottatt og gitt beskjeder om bruker, utover de som var hjemme hos bruker og hadde dokumentert dette i journal. Informasjonskontinuiteten var i stor grad avhengig av enkeltindivider, og at de selv husket på gjøremål.

Opplæring og løpende forbedringsarbeid hadde vært nedprioritert over tid, og tidligere meldinger om lignende avvik i tjenesten hadde ikke resultert i at det var iverksatt tiltak for å redusere risikoen for ny svikt.

Statens helsetilsyn har kommet til at kommunen ikke ga brukeren forsvarlig helsehjelp, jf. HOL § 4-1. Det var ikke sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt i forbindelse med at brukeren kom hjem fra korttidsopphold, og i de påfølgende dagene fikk ikke brukeren daglig tilsyn i hjemmet. Ved dette ble heller ikke krav i verdighetsgarantien § 3 bokstav g og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 oppfylt.

Det har ved gjennomgangen av saken kommet frem at brukeren, til tross for vedtak om helsehjelp i hjemmet hver dag, ikke fikk tilsyn over en periode på elleve dager sammenhengende. Brukeren var i denne perioden helt uten oppfølging og helsehjelp i hjemmet. Det til tross for at brukeren var i behov av daglig tilsyn.

Forholdet var klart uforsvarlig.

Ved hver innleggelse ble brukeren deaktivert i hjemmetjenestens journalsystem og tatt av arbeidslistene. Informasjon om at brukeren kom hjem fra korttidsopphold ble sendt som e-melding dagen før hjemreise. I tillegg ble det sendt elektronisk huskelapp samme dag som hjemreise, og det ble gitt muntlig beskjed på telefon. Brukeren ble imidlertid ikke aktivert i journalsystemet, og ble dermed ikke satt på hjemmetjenestens arbeidslister.

Det ble skrevet inn i beskjedbok for dagvakt at brukeren kom hjem og ønsket rengjøring av leiligheten. Det ble utført vask i brukerens bolig i forbindelse med hjemkomst. Dette er imidlertid først dokumentert i brukerjournalen en uke etter at oppdraget ble utført.

Brukeren fikk ikke tilsyn dagen for hjemkomst, til tross for at det var dokumentert fra korttidsoppholdet at brukeren skulle ha tilsyn samme dag. Informasjon om at brukeren hadde kommet hjem og skulle ha daglig tilsyn av hjemmetjenesten ble ikke skrevet inn i beskjedbøkene for de påfølgende dagene.

Personell fra hjemmetjenesten var hos brukeren for tilsyn de to påfølgende kveldene etter at hen kom hjem fra korttidsoppholdet, til tross for at denne arbeidsoppgaven ikke fremkom hverken av arbeidslister eller i beskjedboken disse dagene. Informasjon vi har mottatt tyder på at det var litt tilfeldig at dette kom i stand, muligens ved at navnet til brukeren kom opp på rapporten og fordi personell som kjente brukeren fra før fanget opp at brukeren var kommet hjem.

Personell som besøkte brukeren dagen etter hjemkomst vurderte brukerens helsetilstand til å være redusert, og at det derfor var behov for ekstra tilsyn på dagvakt neste dag. Informasjon ble dokumentert i brukerjournalen og ble skrevet inn i beskjedboken. Det har imidlertid ikke vært mulig å avklare om brukeren fikk tilsyn den etterfølgende dagvakten, da dette verken er dokumentert i journal, kvittert for i beskjedboken eller har fremkommet i samtaler med personell.

Påfølgende kveld fikk brukeren tilsyn. Det ble dokumentert i journalen opplysninger som viste at brukeren var dårlig og i en forkommen forfatning. Det ble også dokumentert at det var gitt beskjed til ansvarsvakt. Informasjonen ble ikke videreformidlet til sykepleier som hadde bakvakt.

Gjennomgangen av tilsynssaken har vist at det var flere ulike formelle og uformelle strukturer i bruk, for registrering av informasjon knyttet til oppfølgingen av brukerens helsetjeneste og informasjon om tilstanden. Et såpass fragmentert system for nedtegning og dokumentasjon gir risiko for at vesentlig informasjon, som skal dokumenteres i brukerjournalen, ikke overføres dit fra andre systemer i bruk.

Ved det stedlige tilsynet fikk vi tilgang til og gjennomgikk deler av de to beskjedbøkene som var i bruk på dag- og kveldsvakt. Det ble opplyst at disse etter gjeldende praksis kun skulle inneholde informasjon av praktisk art, - uten at det forelå noen klar oppfatning i virksomheten om hva rammene for slik praktisk informasjon skulle være. Det var heller ingen skriftlig rutine eller omforent praksis for bruk av disse bøkene. Ved gjennomsyn så vi at beskjedbøkene også inneholdt mye informasjon om brukeres helsetilstand, herunder symptomer og vurderinger av behov for oppfølging. Det var epikriser som lå løst i bøkene eller festet med stift. Bøkene ble oppbevart åpent tilgjengelig for alt av personell som var innom vaktrommet i avdelingen. Ut fra opplysningene vi har fått i saken var det ikke klargjort fra ledelsens side hvilken type informasjon det var viktig at ble skrevet inn i beskjedbøkene, og på hvilken måte dette konkret skulle skje. Beskjedbøkene inneholdt både informasjon om helsetilstand, behov for helsehjelp og mer dagligdagse og mindre vesentlige beskjeder, uten at det var klart hva som skulle prioriteres.

Samlet sett har kommunen ved denne praksis for dokumentasjon, ikke sikret at tjenestene er gjennomført slik at dokumenteringspraksisen i hjemmetjenesten er i samsvar med krav i lov eller forskrift, jf. gjeldende krav i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. pasientjournalforskriften §§ 4 til 7, 13 og 14. Ved dette har kommunen heller ikke sikret at personell i tjenesten blir i stand til å overholde bestemmelsene i helsepersonelloven om taushetsplikt, jf. helsepersonelloven § 21 og §§ 4 og 16, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7. 

Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. HOL § 4-2 og helsetilsynsloven § 5.

Kvalitetsforbedring er en kontinuerlig prosess for å identifisere svikt eller forbedringsområder. Det kreves at kommunen umiddelbart gjennomgår alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for tilsvarende hendelser. Denne prosessen innebærer å avdekke og dokumentere områder med risiko, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette de tiltakene som viser seg å være effektive. Kravet til evaluering og eventuell ny korrigering av tjenesten, fremkommer av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 (særlig bokstavene d, e og g), 7 (særlig bokstavene c og e), 8 og 9.

Kommunen har i sin tilbakemelding på foreløpig rapport uttalt at kommunen fullt ut erkjenner svikt på de punkter i tjenesteytingen som det er pekt på. Punktene er gjentatt ovenfor i denne endelige rapporten. Det er som følge av gjennomgangen av saken, og som en oppfølging av tilsynssaken, allerede iverksatt og gjennomført flere tiltak i kommunen. Vi viser til tilbakemeldingen til den foreløpige rapporten fra kommunen i sin helhet.

Oppsummert er det blant annet iverksatt tiltak innen følgende områder:

• Gjennomgang og revidering av eksisterende rutiner, herunder utarbeidelse av nye rutiner der dette er vurdert som nødvendig. Arbeidet omfatter alle distriktene i kommunens hjemmetjeneste, for å sikre lik praksis og tydelige rutiner på tvers av tjenestesteder. Det er satt ned et implementeringsteam som skal følge opp arbeidet.
• Fagsykepleiere skal nå primært arbeide med utarbeidelse av arbeidslister og informasjons- og kommunikasjonsflyt. Dette for å sikre stabilitet, struktur og kontinuitet.
• De ulike kommunikasjonsplattformene som har vært i bruk er vurdert, og det er besluttet å videreføre bruken av følgende plattformer til følgende formål:
• Forbedringstavle med både bruker og leder/ansatte-perspektiv. Blant annet skal denne brukes til å føre midlertidig opphør av tjenestene.
• Profil: brukes til å utføre vedtaksfestede, planlagte tjenester.
• Beskjedbok: skal kun brukes til fortløpende beskjeder som ikke kan lagres som ekstraoppdrag i Profil, og ikke kan dokumenteres i pasientjournal. Det er etablert rutine for ny struktur i beskjedbok, for å sikre lik forståelse. Det arbeides videre med tiltak for å minimere bruk av beskjedbok.
• Hjemmebaserte tjenester er i gang med en prosess med å se på hvordan tjenestene er strukturert, og vurdere behovet for planverk, og har så langt i 2023 utarbeidet:
• Virksomhetsplan i Framsikt
• Møteplan
• Kompetanse- og rekrutteringsplan, og det er herunder definert fem kompetanseområder for 2023.
• Styrking av bemanning og kompetanse gjennom ansettelse av kvalitetsrådgiver, pasientforløpskoordinator, avansert klinisk sykepleier, avansert geriatrisk sykepleier, pårørendekoordinator og stillinger som lederstøtte.
• Gjennomføre analyser (som følge av hendelsesanalyse) innen fire definerte områder:
• Kjennskap til og etterlevelse av rutiner
• Bruk av Profil
• Bruk av kommunikasjons- og informasjonsplattformer
• Faktisk bruk av undervisning og veiledning i tjenestene

I den aktuelle enheten der den alvorlige hendelsen skjedde, er det siden januar 2023 i tillegg iverksatt følgende strakstiltak:

- Felles sykepleiermøte og helsefagarbeidermøte i distriktet

- Innført felles møte ukentlig på distriktet med ansvarsvakt og listeskriver

- Prosedyre for beskjedbok – Innhold/gjennomføring/signering er utarbeidet

- Prosedyre for «rapport/oppgavefordeling» er utarbeidet

- Fagutviklingssykepleier er tatt ut av turnus

- Internundervisning om bruk av Profil- huskelapp, PLO-meldinger m.m

- Internundervisning om avviksføring

- Informasjonsflyt-rutine er utarbeidet

- Internundervisning om ansvar og roller

- Alle medarbeiderne har gjenopptatt opplæring via kompetanseplaner

Vi vurderer at de tiltak det er redegjort for fra kommunenes side, er relevante opp mot den avdekkede svikten i tjenesten. Vi ser positivt på at forbedringsarbeidet involverer alle distriktene i kommunens hjemmebaserte tjenester, noe som vil kunne sikre læring på tvers og i større grad enn kun ved å implementere tiltak i den aktuelle enheten, og kan bidra til å forhindre lignende alvorlige hendelser i kommunen. Vi legger til grunn at det er iverksatt et grundig og målrettet forbedringsarbeid i kommunen. Imidlertid er ferdigstillelse og evaluering av flere av tiltakene enda ikke gjennomført. Dette mener vi er naturlig og fornuftig da flere av punktene forutsettes ta noe tid å få iverksatt i hele kommunen. Vi ser av kommunens redegjørelse at kommunen selv forutsetter at tiltak skal være gjennomført innen 31. desember 2023.

Vi har med denne bakgrunnen kommet til at saken skal følges opp ytterligere tilsynsmessig. Dette for å følge med på at tiltak som er iverksatt og planlagt blir gjennomført, og for å undersøke om tiltakene får den effekt i tjenesten som forutsettes fra kommunens side. Vi om en oppdatert tilbakemelding fra kommunen innen 31. januar 2024, der det redegjøres for hvordan gjennomføringen og implementeringen av de ulike tiltakene som allerede er beskrevet har gått, og på hvilken måte ledelsen i kommunen har fulgt med på at tiltakene har gitt ønsket effekt for pasient- og brukersikkerheten og kvaliteten i de hjemmebaserte tjenestene. Vi vil påpeke at det er vesentlig at kommunen i det løpende arbeidet med oppfølgingen av den alvorlige hendelsen og forbedringsarbeidet som er iverksatt, sikrer seg systemer for å kunne evaluere effekten av tiltakene. Det forutsettes at det gjøres løpende vurderinger av om de planlagte tiltakene er tilstrekkelige, eventuelt om innførte tiltak genererer behov for justeringer eller eventuelt andre tiltak, slik at den planlagte tiltaksplanen korrigeres.

Vi vil peke på viktigheten av å involvere brukere og deres pårørende i alle deler av tilretteleggingen av innholdet i og omfanget av tjenestene, der dette er gjennomførbart, både når det gjelder planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering.