8. Informasjon om andre lignende hendelser – avvik

Vi har fått oversendt informasjon fra kommunen om at det forut for den alvorlige hendelsen over tid hadde vært meldt flere lignende avvik, der brukere ikke hadde fått tilsyn som følge av at de ikke var registrert på eller hadde falt ut av arbeidslister. Det var meldt fire avvik på at brukere ikke fikk tilsyn som følge av at de ikke sto på arbeidslistene i løpet av det siste halvåret. Det var ikke iverksatt relevante forbedringstiltak.

Ledelsen i avdelingen meldte ikke avvik videre oppover i lederlinja, de begrunnet det med at de hadde erfart at det ikke hjalp. Avvik ble ikke brukt når avdelingsledelsen skulle velge tema for internopplæring.