9. Kommunens oppfølging av hendelsen

Det ble gjennomført en forenklet hendelsesanalyse som er oversendt oss.

I analysen ble det blant annet pekt på, og erkjent, to overordnede læringspunkter: at dokumentasjonssystemet de benytter i tjenesten er lite funksjonelt og at det mangler en felles forståelse av ansvar, roller og bruk av kommunikasjonssystemer. Videre ble det pekt på et behov for å øke vurderingskompetansen blant de ansatte.

Vi har også fått tilbakemelding om ytterligere oppfølging i kommunen i etterkant av den alvorlige hendelsen, redegjort for i dokumentet «oppfølgings- og tiltaksoversikt etter mottak av foreløpig rapport fra Helsetilsynet», mer om tiltak som det er redegjort for i tilbakemeldingen nedenfor i punkt 11.3.