6. Organisering av de hjemmebaserte tjenestene i den aktuelle kommunen

Kommunen, hvor vi gjennomførte stedlig tilsyn, har rundt 100.000 innbyggere. Hjemmetjenestene på dag- og kveldstid var organisert i flere distrikt med underavdelinger. Det var ledere og fagsykepleiere på både distrikts – og avdelingsnivå. Hjemmetjenestene på natt var organisert som en felles tjeneste i kommunen, på tvers av diskriktene.

Gjennom samtaler kom det frem at det i liten grad har vært på plass interne skriftlige prosedyrer knyttet til kommunikasjon og informasjonsflyt i avdelingen. Kommunen, på overordnet nivå, hadde ikke vært involvert i å utarbeide rutiner i de enkelte distriktene. Det var nå iverksatt arbeid i kommunen, med å få på plass kvalitetsrådgivere, som skulle jobbe sammen i nettverk og som skulle benyttes i utviklingsarbeidet.

I samtaler ved det stedlige tilsynet kom det frem utsagn som «her arbeider alle forskjellig». Dette ga et inntrykk av at på tidspunktet for den alvorlige hendelsen, var praksis i tjenesten «personavhengig».

Ansatte opplyste at de tidligere har hatt stillingsbeskrivelser, der ansvar og oppgaver har vært beskrevet, men at det ikke er signert nye i etterkant av at det har skjedd omorganiseringer i avdelingen. Tidligere var det dedikerte ansatte som sto for utarbeidelse av arbeidslister, og som ikke samtidig var ute i tjeneste. Nå var arbeid med utarbeidelse av arbeidslister tillagt tre sykepleiere og tre helsefagarbeidere i avdelingen. Vi har fått overlevert kopi av generelle prosedyrer som gjelder i kommunen med tanke på stillingsbeskrivelser og ansvar-/oppgavefordeling. Det er opplyst at disse ikke var tatt i bruk i avdelingen.

På tidspunktet for den alvorlige hendelsen forelå ikke skriftlig prosedyre for ansvarsvakt og/eller bakvakt. Vi har fått overlevert ny prosedyre for ansvarsvakt datert etter at den alvorlige hendelsen fant sted.

Det kom frem at ansatte i varierende grad var kjent med og hadde kompetanse i bruk av avvikssystemet i avdelingen.