6. Informasjon om den alvorlige hendelsen og bakgrunnen for denne

Tjenestemottaker bodde alene hjemme på det tidspunkt den alvorlige hendelsen skjedde. Tjenestemottakeren var aktiv, XXXX. Fra pårørende har vi fått opplyst at tjenestemottakeren hadde kroniske sykdommer knyttet til XXXX og XXXX, og hadde vært plaget med XXXX over tid.

Hen mottok ingen andre kommunale tjenester enn trygghetsalarm.

Tjenestemottaker fikk vedtak om trygghetsalarm som helsehjelp den XXXX. I vedtaket står det at tjenestemottaker selv ønsket trygghetsalarm, og at alarmen ble overført fra XXXX. Det er ingen informasjon om vurdering av tjenestemottakerens situasjon, tilstand eller helseopplysninger som grunnlag for vedtaket.

I vedtaket informerer kommunen tjenestemottaker om at trygghetsalarmen kan brukes til å tilkalle hjelp når som helst på døgnet. XXXX (responssenteret) besvarer alarmen, avklarer årsaken og vurderer om det er nødvendig å varsle pårørende, hjemmetjenesten, ambulanse eller andre. I informasjonsskrivet til tjenestemottakere, som gjaldt på tidspunktet for hendelsen, sto det opplyst at trygghetsalarmen ikke erstatter nødtelefonen til ambulanse, politi eller brannvesen.

Vi fikk også vite at det ikke var noen hjemme hos tjenestemottaker under installasjonen av alarmen, og hen fikk derfor ingen opplæring i hvordan den brukes.

Loggen fra tjenestemottakers «smykkesender» viser at trygghetsalarmen ble utløst XXXX kl. 08:51:24. XXXX (responssenteret) ringte tjenestemottaker kl. 08:51:36, og årsaken til alarmen ble deretter satt til «Fall». XXXX (responssenteret) konkluderte med tiltaket «Varslet hjemmetjenesten via app» kl. 08:52:09. Etter samtalen med tjenestemottaker ble følgende kommentar videreformidlet til hjemmetjenesten: «Ligger på badegulvet. Føler seg XXXX». Hjemmetjenesten aksepterte oppdraget kl. 08:53:28.

I en rapport om hendelsen, datert XXXX, beskrives tjenestemottaker som en person som ikke klager eller ber om hjelp med mindre det er helt nødvendig, og derfor forsto personellet at situasjonen kunne være svært alvorlig da trygghetsalarmen var utløst.

Hjemmetjenesten bruker en app på mobilen ved utløst alarm. I de senere år hadde det ikke vært særskilt opplæring i bruk av app for mottak av melding om utløst alarm for personell i hjemmetjenesten. Dette kom frem i samtaler ved det stedlige tilsynet. Det kom også frem at informasjon om adresse for utløst alarm ikke var synlig på det initiale bildet på mobil, men at informasjon kunne finnes frem dersom personellet gikk på andre sider i den aktuelle appen.

Personellet visste at tjenestemottaker var på flyttefot. Det var de kjent med fordi personellet hadde snakket med tjenestemottaker utenfor den nye XXXX noen dager før hendelsen. Denne informasjonen førte til at personellet dro til den nye adressen for å lete etter tjenestemottaker.

Etter flere mislykkede forsøk på å kontakte tjenestemottaker eller noen som kunne hjelpe med å finne vedkommende, vurderte personellet at det tok for lang tid og ringte 112. Ambulanse og politi kom raskt til stedet, men fant ut at vedkommende ikke var der. Tjenestemottaker ble senere funnet død i sin tidligere bolig.

Hjemmetjenesten kontaktet de pårørende og informerte om dødsfallet.

Vi fikk høre at antallet utløste alarmer er høyt, og at det er gjentakende kapasitetsutfordringer for personellet i hjemmetjenesten, og at deres ansvar for å rykke ut på utløste alarmer kommer i tillegg til de arbeidsoppgaver de har på sine arbeidslister.

Som et forslag til forbedring skriver personellet i sin avviksmelding at adressen der alarmen utløses, bør vises umiddelbart på skjermen sammen med tjenestemottakers navn. Ved det stedlige tilsynet fikk vi opplyst at det allerede var gjort endringer, slik at adressen nå for fremtiden vil komme frem i det første meldingsbildet når hjemmetjenesten mottar melding om alarm.