8. Statens helsetilsyns vurderinger

Trygghetsalarm ble tildelt tjenestemottaker fra kommunen som tjeneste i hjemmet, og vi legger til grunn at responstjenesten og trygghetsalarm for vedkommende sin del er å anse som helsehjelp. I vedtaket om tildeling av trygghetsalarm som tilbud om tjeneste fra kommunen, er det blant annet fremhevet som formål at tjenestemottaker skal kunne fortsette å bo hjemme[15]. Kravene i helse- og omsorgstjenesteloven, jf. helsepersonelloven, til forsvarlige helsetjenester, kommer derfor til anvendelse.

Helsetilsynet vurderer at kommunen ikke har tilrettelagt for forsvarlig helsehjelp til hjemmeboende tjenestemottakere med trygghetsalarm som tiltak for helsehjelp i hjemmet. Gjennomgangen har vist at et stort antall trygghetsalarmer har vært delt ut i kommunen, over år, uten at det er sikret forsvarlig organisering eller styring der tjenesten gis som helsehjelp. Gjennomgangen har vist svikt på alle involverte nivå i tjenesteytingen, som involverer fire selvstendige tjenestesteder med egen ledelse og mange ansatte involvert samlet sett. Det har vært manglende innhenting og videreformidling av vesentlig informasjon om tjenesteytere, manglende oppmerksomhet om risikoområder i tjenesteytingen og manglende samhandling. Kommunen har ikke sikret et helhetlig og koordinert tjenestetilbud for hjemmeboende med trygghetsalarm, og tjenesten er ikke organisert slik at personell kan overholde sine lovpålagte plikter. Risikoen for svikt har vært særlig stor for hjemmeboende tjenestemottakere med trygghetsalarm som eneste tiltak i hjemmet.

Tilsynet har vist at det er et forbedringsbehov i tjenesten, noe kommunen i kontakten med oss også har erkjent og det er igangsatt forbedringsarbeid.

[15] Se note 5 og veilederen punkt 2.2

Vår vurdering er at håndteringen etter at alarmen ble utløst var i tråd med god praksis. Vi vurderer imidlertid at kommunens tilrettelegging forut for hendelsen, fra trygghetsalarmen ble tildelt tjenestemottakeren og frem til hjemmetjenesten mottok melding om oppdraget, ikke var forsvarlig. Kommunen hadde ikke sørget for at helsetjenestene som ytes til tjenestemottakeren, knyttet til trygghetsalarmen, var forsvarlig. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi vektlegger følgende forhold:

Selv om hjemmetjenesten først dro til feil adresse, har gjennomgangen vist at det likevel ble reagert så raskt i det videre forløpet, at nødetatene ankom tjenestemottaker innen rammene for normal utrykningstid for hjemmetjenesten, ca. 30 minutter.

Vi mener imidlertid at rammene for helsehjelpen innebar for stor risiko for svikt. Tjenestemottaker hadde trygghetsalarm som eneste tilbud om helsehjelp fra kommunen og hadde ikke regelmessig kontakt med hjemmetjenesten. Kunnskap om bruken av den aktuelle appen var ikke god nok blant kommunens ansatte. Eksempelvis var ikke tjenestemottakers adresse synlig for helsepersonellet. For en tjenestemottaker som ikke er godt kjent i hjemmetjenesten, kan det være kritisk. Vi ser positivt på at kommunen så raskt har tatt i tak denne mangelen, og rettet opp slik at adresseopplysninger nå er lett tilgjengelig.

Det er viktig at kommunen forbedrer tilretteleggingen og oppfølgingen for denne gruppen av tjenestemottakere. Tjenestemottaker må også få nødvendig kunnskap om bruk og begrensninger av trygghetsalarmen. Å innhente helseinformasjon kan dessuten være viktig for oppfølging og forsvarlig helsehjelp hvis alarmen utløses.

Kommunen hadde ikke sikret at tjenestemottakeren fikk nødvendig informasjon og opplæring i bruk av trygghetsalarmen. Ingen fra kommunen var i kontakt med vedkommende da hen ble tildelt alarmen. Kommunen antok at tjenestemottakeren forsto bruken fordi hen overtok alarmen etter XXXX. Tjenestekontoret har et skjema for å samle inn informasjon fra personer som søker om trygghetsalarm, men dette ble ikke brukt da alarmen ble tildelt. Trygghetsalarmen ble tildelt etter en telefonhenvendelse fra tjenestemottaker.

Videre har det vist seg at informasjonen fra kommunen knyttet til bruken av trygghetsalarm har vært utydelig, noe som blant annet ble påpekt fra kommunen selv i forbindelse med det stedlige tilsynet. Kommunen har i skriftlig tilbakemelding til Helsetilsynet opplyst om at de nå har forbedret informasjonsskrivene til tjenestemottakere.

Det kom frem i samtaler ved det stedlige tilsynet, at det ikke er avklart hvem som skal registrere informasjonen om brukere av trygghetsalarmer inn i kommunens systemer. Det kom også frem at det på samme måte var uklart for de involverte hvordan det er tilrettelagt for å ta i bruk informasjonen ved håndteringen av utløste alarmer. Ved spørsmål under det stedlige tilsynet kom det også frem at det var tilsvarende uklart i tjenesten hvem som hadde ansvar for å motta, registrere og oppdatere informasjon om ny adresse, eller andre endringer i informasjonen om tjenestemottaker.

Det kan stilles spørsmål ved om alarmen burde vært fulgt opp med kontakt til AMK i stedet for å varsle hjemmetjenesten. Vår vurdering baserer seg på lydloggen, der tjenestemottaker virker preget og ber om hjelp. Personell hos XXXX (responssenteret) fulgte imidlertid prosedyrer for alarm utløst etter fall, og praksis var å varsle hjemmetjenesten. Personell ved responssenteret har i hovedsak stilt alle de spørsmål som er oppgitt som anbefalt i kommunens retningslinje[16]. I avviket fra hendelsen, registrert fra XXXX (responssenteret) den XXXX, er det som forslag til hvordan hendelsen kunne vært unngått oppgitt: «Evaluere og utbedre intervjuguide rundt årsak fall».

[16] Sml. fotnote 12

Vi har kommet til at kommunen ikke har sørget for forsvarlig helsehjelp til hjemmeboende tjenestemottakere med trygghetsalarm. Tilsynet har vist at det manglet grunnleggende tilrettelegging innen flere vesentlige områder for tildeling og håndtering av trygghetsalarm som helsehjelp. Det er mangler ved den overordnede tilretteleggingen og styringen av tjenesten innen alle de fire tjenestestedene som sammen skal bidra til forsvarlig tjenesteyting. Blant annet kan det trekkes frem mangler i kommunikasjon og informasjonsflyt, mangler i systemer for samhandling om tjenestemottakerne, mangler i opplæringen hos personell involvert i tjenesteytingen og mangler ved støtteverktøy for beslutninger. Det foreligger brudd på HOL § 4-1, helsepersonelloven § 4, 16, 39 og 40 samt pasientjournalforskriften § 4.

Vurderingen gjelder personer som har trygghetsalarm som eneste tilbud om helsehjelp i hjemmet. For øvrig mener vi at funn og vurderinger for en stor del kan ha overføringsverdi for alle tjenestemottakere i kommunen med vedtak om trygghetsalarm, også der dette er et supplement, eksempelvis i tillegg til øvrige tjenester fra hjemmesykepleien.

Tilsynet har vist mangler i tilretteleggingen og styringen på flere områder i kommunen, fra vurdering av tildeling skjer og til utførende tjeneste skal reagere på utløst alarm.

Den manglende styringen og tilretteleggingen kan medføre risiko for at innbyggerne i kommunen, med behov for akutthjelp, ikke får dette i tide. Tjenesten er ikke tilrettelagt slik at personell i kommunen som gir helsehjelp, kan utføre sitt arbeid i samsvar med plikten til forsvarlig helsehjelp, øyeblikkelig hjelp og dokumentasjonsplikten.

Det er viktig at kommunen har en klar strategi og forståelse for hvordan trygghetsalarmer skal integreres og brukes som en del av kommunens tjenester. Det er vesentlig for å sikre at tjenestene som tilbys og gis er forsvarlige, at det er avklart hva som er formål med tjenesten. Ressurser kan bli brukt ineffektivt hvis tjenestens formål ikke er klart definert.

Tilsynet har vist at kommunen ikke har avklart internt hvilke forventninger som gjelder trygghetsalarm som gis som tilbud om helsehjelp i hjemmet, til forskjell fra når trygghetsalarm tilbys som ren servicetjeneste. Kommunen er i gang med å utrede hvorvidt de også for fremtiden skal gi trygghetsalarmer til alle innbyggere i kommunen som ønsker det, og hvordan kommunen skal sikre at responssenter og trygghetsalarm er forsvarlig, der dette gis etter vedtak om helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet viste at gjeldende avvikssystem har begrensninger ved registrering av avvik knyttet til bruk av velferdsteknologi. Det er ikke mulig å emnekode avvik, noe som gjør det vanskelig å skaffe oversikt over avvik med tilsvarende tema. Det er ikke rutine for å arbeide for å avdekke eventuelle årsaksforhold. Det gjeldende systemet gjør det vanskelig å lære av uønskede hendelser eller forhindre at avvik skjer igjen.  

Vi fikk også høre om manglende kapasitet til å rykke ut på utløste alarmer. Det er ikke beregnet ekstra ressurser til utrykning, noe som vil kunne gå ut over hjemmetjenestens kapasitet til å yte gode tjenester til øvrige tjenestemottakere på listen.

Gjennomgangen av saken viste risiko for at nødvendig informasjon om tjenestemottaker kan gå tapt mellom de involverte aktørene, fra alarmen tildeles til den utløses.

Retten til nødvendig helsehjelp skal gis på bakgrunn av en individuell vurdering av den enkelte brukers behov. Tilsynet har vist at det mangler individuelle vurderinger ved tildeling av trygghetsalarmer. Tidligere ble behovet for trygghetsalarm vurdert individuelt, blant annet gjennom hjemmebesøk. Nå kan alle som ønsker det få en alarm, uavhengig av hvem som melder inn ønsket. På denne måten når man ut til flere personer, som vil få et tilbud som kan være godt egnet for deres behov, men det kan også føre til at viktige helseopplysninger ikke blir vurdert eller dokumentert.

Tilsynet har videre vist at det ikke er avklart hvem i tjenesten som har ansvar for å sikre informasjon som er vesentlig for håndtering av utløst alarm. Ansvaret for å samle inn og vurdere informasjon om tjenestemottakerens behov er ikke klart definert. Dette fører til at viktig informasjon kan gå tapt, spesielt når det gjelder endringer etter at alarmen er tildelt. Kommunen avdekker i liten grad om tjenestemottakere har spesifikke behov som må tas hensyn til før alarmen kan tas i bruk. Selv om det finnes et skjema for dette, blir det ikke brukt systematisk, og nødvendige tiltak blir ikke gjennomført.

Det er risiko for manglende kommunikasjon mellom Tjenestekontoret, responssenteret og hjemmetjenesten. Dette kan føre til forsinkelser eller feil i responsen, og det er uklart hvem som har ansvar for å oppdatere tjenestemottakeres adresse og kontaktopplysninger. I tilsynet fikk vi informasjon om at det på tidspunktet for hendelsen ikke var arenaer for samhandling på tvers. Responstjenesten håndteres av personell med ulik erfaring og bakgrunn, som er ansatt i ulike deler av kommunen og som har ledere med ulike ansvarslinjer. En slik organisering krever et strukturert samarbeid og kommunikasjon på tvers av de ulike enhetene, for at ikke viktig informasjon skal gå tapt.

For at velferdsteknologi skal være forsvarlig i helse- og omsorgstjenesten, må alle involverte, inkludert tjenestemottakere og pårørende, forstå funksjonen. Utilstrekkelig opplæring i bruk av trygghetsalarmer, gir risiko for feilbruk eller misforståelser om hva alarmen kan brukes til og hva som skjer når den utløses.

Tilsynet har vist at kommunen på flere områder har behov for bedre opplæring, klare opplæringsplaner og konsistent informasjon for å sikre at trygghetsalarmer fungerer effektivt og trygt. Ved det stedlige tilsynet fikk vi høre at ansatte i hjemmetjenesten ikke har fått tilstrekkelig opplæring i de tekniske løsningene de siste årene.

Ledelsen i kommunen har informert oss om at det i liten grad finnes individuelle opplæringsplaner for de ansatte. Dette kan påvirke kvaliteten på tjenestene som tilbys.

XXXX har opplyst at serviceteknikere ofte monterer og tester utstyr for trygghetsalarm uten at tjenestemottakere er til stede. Dette skjer spesielt når alarmen er en forutsetning for at tjenestemottaker kan reise hjem fra sykehus eller sykehjem. Det er inkonsistente opplysninger på kommunens hjemmesider og i skriftlig materiale som gis til tjenestemottakerne om innholdet og rammene for tjenesten. Dette kan skape forvirring og usikkerhet blant tjenestemottakerne.

Det er også mangler i kommunikasjon og opplæring til brukere av trygghetsalarm om hva tjenesten er. Når responssenteret har en praksis med å be hjemmetjenesten om å rykke ut, er det en risiko for at responsen forsinkes, dersom det er behov for ambulanse eller andre nødetater. Hverken bruker eller pårørende mottar informasjon om denne praksisen, hva som ligger til grunn for vurderinger responssenteret gjør, og at det sannsynligvis vil være en betydelig forskjell i responstiden dersom bruker kontakter 113 direkte selv.

Uten klare retningslinjer kan personell feilvurdere alvorlighetsgraden av et fall, noe som kan føre til forsinket eller feilaktig respons. Manglende veiledning kan føre til at ulike operatører gir ulik respons på lignende situasjoner, noe som kan påvirke kvaliteten på tjenesten. Det er viktig at kommunen sikrer at tjenesten har gode beslutningsstøtteverktøy og klare retningslinjer for å sikre en effektiv og sikker håndtering av fall og andre potensielt kritiske situasjoner.

Tilsynet har vist et behov for å gjennomgå gjeldende støtteverktøy i kommunen for å sikre forsvarlig håndtering ved utløst trygghetsalarm.

Kommunens veiledning for håndtering av fall inkluderer spørsmål for å avdekke skader og behov for hjelp, men gir ikke klare retningslinjer for når responssenteret skal kontakte legevakt eller AMK. Dette kan føre til personavhengige vurderinger og forsinkelser i kritiske situasjoner.

Bruk av trygghetsalarm kan dermed være forsinkende sammenlignet med å ringe 113 direkte. Responsen avhenger også av operatørens evne til å vurdere alvorlighetsgraden av henvendelsen, noe som ikke alltid er garantert.

Tjenestebeskrivelsen nevner at responssenteret skal videreformidle alarmer til hjemmetjenesten ved behov, men beskriver ikke hvordan akutte hendelser som krever øyeblikkelig hjelp skal håndteres. Dette kan påvirke kvaliteten på responsen.

Kommunens veileder for besvarelse av trygghetsalarm inneholder veiledning og råd, men gir ikke klare forventinger og retningslinjer for innhenting av nødvendig informasjon, spesielt når det gjelder å identifisere og følge opp potensielt alvorlige symptomer/hendelser.

Operatørene håndterer mange varsler som ikke er helserelaterte, noe som kan påvirke hvordan de vurderer og håndterer utløste alarmer.

For tjenestemottakere med kjente tilstander som kan kreve øyeblikkelig hjelp, bør kommunen vurdere om dagens organisering av trygghetsalarmtjeneste er hensiktsmessig. Dagens system legger et stort ansvar på tjenestemottakere for å vurdere hvilket nivå av helsehjelp de trenger.

Kommunen skal umiddelbart gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for at lignende situasjoner kan oppstå. Det betyr å avdekke og dokumentere risikoutsatte områder, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette de tiltakene som viser seg å være effektive.

Kommunen har vist at den alvorlige hendelsen er benyttet til forbedring av helsetjenestene når trygghetsalarm utløses av hjemmeboende tjenestemottakere     med trygghetsalarm som helsehjelp. Det ble satt inn relevante strakstiltak umiddelbart etter hendelsen. Blant annet er det nå slik at tjenestemottakers adresse kommer frem på første side i meldingen til hjemmetjenesten etter utløst alarm. Videre er det opprettet samarbeid og samhandling mellom de ulike delene i kommunen involvert i kjeden fra søknad om trygghetsalarm kommer inn og til alarm utløses. Hjelpemiddelsentralen har forbedret informasjonsskrivet til brukere og økt antall hjelpemiddelteknikere. Kommunen har hatt møte med pårørende som en del av oppfølgingen etter en alvorlig hendelse.

I en tilbakemelding til oss mottatt XXXX redegjør kommunen for status i sitt forbedringsarbeid etter den alvorlige hendelsen.

Kommunens funn ved gjennomgang av den alvorlige hendelsen samstemmer i stor grad med våre funn i tilsynet. Vi ser at det er behov for at kommunen starter et større forbedringsarbeid som involverer alle aktører fra tildeling til utløsning av trygghetsalarm. Kommunen har bekreftet dette i sine tilbakemeldinger til oss, og har allerede startet flere relevante prosesser. Som tiltak til forbedring har kommunen blant annet påbegynt et overordnet arbeid for å beslutte hva en trygghetsalarm skal være; servicetjeneste, helsetjeneste eller en kombinasjon av disse.

Kommunen har også identifisert andre relevante forbedringspunkter, som det er redegjort for i tilbakemeldingen til oss. Blant annet:

• Det er knyttet usikkerhet til om intervjuguiden som brukes til å besvare trygghetsalarmer til XXXX (responssenteret) var kvalitetssikret av personell med tilstrekkelig akuttmedisinsk kompetanse.
• Intervjuguiden var mangelfull med hensyn til å avdekke alvorlig skade/sykdom hos tjenestemottaker
• Det var ikke angitt i intervjuguiden at operatør skulle sette over samtaler som krever annen medisinsk kompetanse enn hjemmetjenesten til AMK
• Samtaler mellom tjenestemottaker og XXXX (responssenteret) ble avsluttet rutinemessig før sentralen forsikret seg om at tjenestemottaker fikk forsvarlig oppfølging
• Kommunen ser at de må gjøre en revisjon av prosedyren for besvaring av alarmer, inkludert innføring av støtteverktøy
• Kommunen vil vurdere akuttmedisinsk kompetanse hos helsepersonell som bevarer utløste alarmer
• Kommunen har startet opplæringen av ansatte i hjemmetjenesten i bruk av XXXX App
• Hjemmetjenesten er ikke dimensjonert for å ta oppdrag etter utløst alarm
• Kommunen ser at informasjonen ut til brukere/pårørende bør forbedres
• Kommunen har ikke vurdert tjenestemottakerens sine behov før tildeling av trygghetsalarm
• Det må etableres rutiner for oppdatering av opplysninger vedrørende tjenestemottakeren sin adresse/kontaktinformasjon

Kommunen har deltatt i XXXX. Dette kan gi nyttige løsninger som også kan være til nytte for andre kommuner. I sin siste tilbakemelding til oss informerer kommunen om at deltakelsen i arbeidet er satt på vent fra kommunens side som følge av at arbeidet med forbedring i tjenesten etter den alvorlige hendelsen er ressurskrevende.

Vi vurderer at det er iverksatt relevante tiltak for forbedring av tjenesten som vil kunne bidra til å redusere risikoen påpekt i vår vurdering av tjenesten ovenfor. Vi har lagt merke til at kommunen har vært åpen og ærlig om utfordringene som har kommet frem, og behovet for endringer i tjenesten. Dette er et godt utgangspunkt for forbedring. Det er også positivt at kommunen samarbeider med andre kommuner for å finne gode løsninger for responstjenester, og også er positiv til å samhandle med offentlige myndigheter for bedre løsninger i tjenesten.

Samtidig vurderer vi at kommunen ikke i tilstrekkelig grad har vist at tjenesten er korrigert, og at det fortsatt er for stor risiko for at tilsvarende alvorlig hendelse kan skje igjen, jf. HOL § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 9. Blant annet gjenstår det overordnet avklaring med tanke på omfang og innhold av tjenesten, samt at flere av de tiltakene som det er redegjort for i den siste tilbakemeldingen til oss, ikke er avklart, tatt i bruk eller evaluert med tanke på vurdering av effekt i tjenesten. Vi har derfor kommet til at saken fortsatt skal følges opp tilsynsmessig. Det gjenstår fortsatt arbeid med å identifisere og teste relevante tiltak før vi kan avslutte tilsynet.

Vi ber om at kommunen i en ny tilbakemelding til oss redegjør ytterligere for forbedringsarbeidet, herunder de avklaringer og mulige tiltak som det er pekt på i den siste statusmeldingen til oss. Vi ber om at dere forklarer hvordan dere vil sikre at tiltakene som settes i verk fører til nødvendige og varige endringer for å redusere risikoen i fremtiden. Oppfølgingen skal også inkludere en evaluering av tiltakene og resultatene av disse.

Vi ber også om at dere vurderer hvordan pårørende kan involveres i forbedringsarbeidet, og at tjenestemottakerens pårørende får informasjon om tiltakene som iverksettes etter den alvorlige hendelsen.

Vi ønsker et oppfølgingsmøte med kommunen i løpet av XXXX der dere presenterer status i forbedringsarbeidet. Vi vil komme tilbake til om det blir et digitalt eller fysisk møte.

Til møtet ønsker vi at dere utarbeider:

• en ny skriftlig plan for tiltakene og
• hvordan de er/skal følges opp for å vurdere om de har ønsket effekt