Oversendelse av endelig rapport i tilsynssak – mangelfull kommunikasjon og informasjonsflyt ved bistand til legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) mottok 2. januar 2023 et varsel fra pårørende om en uventet alvorlig hendelse i de kommunale hjemmetjenestene, XXXX hjemmetjeneste XXXX, (enheten), der en bruker med vedtak om helsehjelp i hjemmet ikke hadde fått tilgang til blodfortynnende legemidler som forutsatt.

Helsetilsynet besluttet at saken skulle følges opp tilsynsmessig, og vi gjennomførte stedlig tilsyn i mars 2023. Vi hadde samtaler med involvert personell og ledelse på ulike nivå i kommunen. Tema for våre undersøkelser var om kommunen hadde sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt ved legemiddelhåndtering i de hjemmebaserte tjenestene. Vi oversendte 15. juni 2023 vår foreløpige rapport i saken til kommunen, og mottok kommunens tilbakemeldinger til denne ved brev av 15. august 2023.

Vi har gjennomgått saken på nytt, og vedlagt oversendes vår endelige rapport i tilsynssaken. Vi har kommet til at brukeren ikke fikk forsvarlige helsetjenester ved det aktuelle tilfellet, og at årsaken til at dette kunne skje skyltes mangler ved kommunens tilrettelegging og styring av de hjemmebaserte tjenestene. Gjennomgangen av den alvorlige hendelsen har avdekket mangler ved kommunikasjon og informasjonsflyt ved legemiddelhåndtering i de hjemmebaserte tjenestene, noe som også er erkjent i kommunens tilbakemelding til den foreløpige rapporten. Vi viser til den endelige rapporten vedlagt for utfyllende informasjon om saksforholdet, våre vurderinger og konklusjoner. 

Vi har merket oss at kommunen allerede har igangsatt et forbedringsarbeid for å bedre brukersikkerheten og kvaliteten i de hjemmebaserte tjenestene i XXXX kommune. Vi ser positivt på de aktiviteter som allerede er igangsatt i denne sammenheng. Flere av tiltakene er nylig iverksatt eller planlegges iverksatt, slik at

det gjenstår å se om tiltakene har den ønskede effekten i tjenesten. Vi har derfor kommet til at saken skal følges opp ytterligere tilsynsmessig, og viser til punkt 11.4 i rapporten.

Frist for tilbakemelding fra kommunen settes til 30. april 2024. Vi ber også om at ledelsen informerer brukerens pårørende om de tiltak som er iverksatt/vil bli iverksatt.

Med hilsen           

Heidi Merete Rudi
konst. direktør                                                      

XXXX
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Helsefaglige saksbehandlere: XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX

Vedlegg: Endelig rapport i sak 2023/106

Kopi:

Statsforvalteren i XXXX

pårørende