1. Sammendrag

Helsetilsynet har ført tilsyn med om kommunen har sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene ved bistand til legemiddelhåndtering. Bakgrunn for saken er et varsel fra pårørende om manglende påfyll av nødvendig blodfortynnende legemiddel hos brukeren.

Vi har kommet til at brukeren ikke fikk forsvarlige helsetjenester fra kommunen. For en bruker med vedtak om bistand til legemiddelhåndtering, er det helt sentralt at kommunen sikrer at nødvendige legemidler gjøres tilgjengelig slik at de kan tas.

Vedtaket brukeren hadde om bistand til legemiddelhåndtering ble ikke fulgt opp, og brukeren var dermed uten nødvendig legemiddel. Dette til tross for at helsepersonell og ledelse i virksomheten ble gjort oppmerksom på at brukeren manglet legemiddelet, både av brukeren selv, pårørende og helsepersonell som var hjemme hos brukeren i det aktuelle tidsrommet. Legemiddelet ble bestilt til virksomheten, men ble ikke tatt med ut til brukeren før etter flere dager. Den dagen brukeren fikk legemiddelet levert, fikk brukeren XXXX og ble innlagt på sykehus.

Vår samlede vurdering er at hjemmetjenesten ble drevet med for stor risiko for svikt knyttet til legemiddelhåndtering. Vi mener at svikten i tjenesten kunne skje på grunn av manglende styring og tilrettelegging av kommunikasjon og informasjonsflyt i enheten. Det forelå ulike formelle og uformelle strukturer for å formidle og håndtere informasjon om legemiddelhåndteringen til brukere med hjemmebaserte tjenester. Systemene for internkontroll ved legemiddelhåndteringen var mangelfulle, både ved mottak av legemidler til enheten, utlevering til brukere og ved dokumentasjon av helsehjelpen.

Det at virksomheten ikke kunne identifisere om brukere hadde fått legemidler, underbygger at manglende organisering og styring utgjorde en risiko for svikt i legemiddelhåndteringen i tjenesten. Tidligere meldinger om lignende avvik i tjenesten, hvor brukere ikke hadde fått legemidler som avtalt, hadde ikke resultert i at det var iverksatt tiltak for å redusere risikoen for ny svikt. De fleste avvik som ble meldt, ble lukket uten at det fremkom informasjon om hvilke tiltak som var iverksatt.

I ukene før den aktuelle hendelsen hadde det vært en omorganisering av hjemmetjenestene i kommunen. Det var ikke satt inn ekstra ressurser eller tiltak som skulle redusere risiko for svikt i forbindelse med at enheten fikk mange nye brukere samtidig som de skulle overlevere brukere til andre enheter. Denne ekstra belastningen i enheten skapte en tilleggsrisiko som det ikke var tatt tilstrekkelig høyde for. Det var ikke foretatt noen risikovurdering av omorganiseringen på forhånd.