10. Opplysninger fra pårørende

I samtale med oss fortalte pårørende at hjelpebehovet til brukeren hadde variert over år, men at tilstanden til brukeren var god i forkant av den alvorlige hendelsen. Det ble vist til at brukeren gikk ute med rullator hver dag, og at pårørende opplevde at brukeren i stor grad hadde mestret å ta det blodfortynnende legemidlet selv. Pårørende hadde vært mest bekymret for og opptatt av at brukeren måtte minnes på å spise.

Pårørende opplyste at brukeren sa at hjemmetjenesten ikke hadde tid til brukeren. De fikk imidlertid opplyst fra hjemmetjenesten at brukeren sa hen ikke hadde behov for bistand. Pårørende mente brukeren i utgangspunktet skulle ha fire besøk om dagen, men at hjemmetjenesten hadde forsøkt få dette ned til to besøk om dagen på grunn av travelhet og mangelfull kapasitet. Personell fra hjemmetjenesten skal ha ringt brukeren flere ganger, i perioden da hen gikk tom for legemiddelet, og sagt at de ikke kunne komme, og spurt om brukeren selv kunne huske å spise og å ta legemidler. 

Da en pårørende var på besøk hos brukeren noen dager før hendelsen, hadde hen fått opplyst av brukeren at det var tomt for det blodfortynnende legemiddelet. Brukeren sa at hen hadde meldt ifra om dette til hjemmetjenesten, og at de hadde de sagt de skulle komme med legemidlet. Dagen etter besøket ringte pårørende til tidligere enhet og etterspurte utlevering av legemiddelet. Legemiddelet ble utlevert til brukeren påfølgende dag. Brukeren rakk å ta en tablett før sykehusinnleggelsen.

I etterkant av hendelsen har pårørende i begrenset grad opplevd å bli informert eller involvert av kommunen. I e-post til oss har pårørende informert om at de mottok henvendelse fra ledelsen i hjemmetjenesten, som blant annet ville unnskylde ovenfor brukeren ca. en uke før det stedlige tilsynet. I etterkant av det stedlige tilsynet, har pårørende fått oversendt kopi av kommunens interne gjennomgang av hendelsen.

Pårørende har fått oversendt den foreløpige rapporten fra oss, og har ikke hatt noen bemerkninger til fremstillingen annet enn at de opplevde rapporten som grundig.