5. Organisering av hjemmetjenesten i den aktuelle kommunen

Beskrivelsen i det følgende gjelder tidspunkt for den alvorlige hendelsen.

Kommunen hadde rundt 50 000 innbyggere, og hjemmetjenesten var organisert i flere enheter med enhetsledere, fagsykepleiere og fagkoordinatorer. Nattjenesten var organisert i egen felles enhet for hele kommunen. Hjemmetjenesten, som helhet ble ledet av en fagsjef, som rapporterte til kommunalsjefen. Omorganiseringen som foregikk i desember 2022 innebar ingen endringer i forhold til det som er beskrevet, men var kun en endring knyttet brukernes tilhørighet til de ulike enhetene.

Kommunen hadde en egen kvalitetsseksjon som lå i linje under kommunalsjefen. Denne seksjonen hadde blant annet ansvar for kvalitetssystemet for hele kommunalområdet Helse og velferd, koordinering av klager og tilsyn, lederstøtte til kommunalsjef og fagsjefer, samt opplæring i fagsystemer. Kvalitetsrådgivere bisto alle fagsjefer i kommunalområdet Helse og velferd, og ledet ofte analysearbeidet ved alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. Kommunen har i sin tilbakemelding til den foreløpige rapporten pekt på at Helse og velferd hadde en helsejurist, som bisto i arbeid med klager, rettigheter, vedtak, tilsyn og alvorlige hendelser. Videre at den ene av to kommuneoverleger bisto i håndtering og analyser av alvorlige hendelser i kommunalområdet Helse og velferd.

Tre uker før den alvorlige hendelsen var det en omorganisering av hjemmetjenestene i kommunen. Omorganiseringen innebar at i løpet av en og samme dag ble flere brukere overflyttet mellom enheter. Den aktuelle enheten fikk nå et endret geografisk område og flere brukere som var ukjente for de ansatte. Endringen medførte økning i arbeidsbelastning. Vi har fått opplyst at antall brukere i aktuelle enhet var 140 én måned før omorganiseringen, og at antallet økte til 203 en måned etter omorganiseringen. I samtaler ble det pekt på at antall oppdrag i enheten på dagvakt i forkant av omorganiseringen var 125, og at antall oppdrag hadde økt til 168 oppdrag på tidspunkt for det stedlige tilsynet. Alle brukere ved enheten skulle ha tilgjengelig hjemmejournal, med relevant informasjon knyttet til omfanget og innholdet i bistanden til legemiddelhåndteringen og relevant praktisk informasjon. I forbindelse med omorganiseringen ble flere av hjemmejournalene til nye brukere tatt med til basen for oppdatering av informasjonen, og det var etter det vi har fått opplyst i denne sammenheng tilfeller der hjemmejournal manglet hjemme hos brukere.

Det var ikke gjort spesifikke vurderinger av risiko for brukerne forbundet med å gjennomføre omorganiseringen. Det var heller ikke tilført ekstra lederstøtte eller personalressurser. Vi fikk informasjon fra ansatte i tjenesten om at de i liten grad var informert om, eller involvert i, forberedelsen av overflyttingen av brukere. Det var avholdt workshops i kommunen, men fagsykepleiere fra enheten kunne ikke delta på dette. Vi har fått opplyst at det hadde vært en lignende omorganisering i enheten noen år tidligere, men at det ikke var etterspurt erfaringer fra ledelsen i kommunen i forkant av ny omorganisering.

På tidspunktet for det stedlige tilsynet var det satt inn ekstra lederressurser. Enheten hadde i tillegg fått overført sykepleierressurser fra andre enheter. De ansatte opplyste om at de ikke hadde fått informasjon om de økte ressursene på forhånd. Vi fikk ikke informasjon om hvorvidt endringene var tenkt være permanente, eventuelt hvor lenge enheten skulle ha tilgang på økte ressurser.