8. Den varslede alvorlige hendelsen

Brukeren var eldre og bodde alene i eget hjem. Brukeren hadde vedtak om bistand fra hjemmetjenesten, blant annet med oppgaver knyttet til utlevering og utdeling av legemidler. Brukeren fikk de fleste legemidlene i multidose, levert fra hjemmetjenesten. På grunn av et tidligere XXXX sto brukeren på et blodfortynnende legemiddel for å forebygge nye XXXX, men dette legemiddelet kunne ikke pakkes i multidose. Det blodfortynnende legemiddelet skulle leveres fra hjemmetjenesten i originalforpakning, og brukeren skulle oppbevare dette legemiddelet hjemme. Hjemmetjenesten skulle både sikre at brukeren fikk legemiddelet og minne hen på å ta legemiddelet.

Brukeren ble overført til aktuelle enhet i hjemmetjenesten fra en annen enhet i kommunens hjemmetjenesten om lag tre uker før hendelsen.

Etter overføringen ble det utpekt ny primærsykepleier for brukeren ved den nye enheten. Denne sykepleieren fikk først kjennskap til at hen var brukerens primærsykepleier kort tid forut for det stedlige tilsynet.

Vi har fått opplyst at brukerens hjemmejournal ble tatt med til hjemmetjenestens lokaler etter at brukeren ble overflyttet dit fra annen enhet. Dette ble gjort for å oppdatere informasjonen og for å rydde i hjemmejournalen. Det har ikke vært mulig å finne igjen hjemmejournalen. Ansatte i hjemmetjenesten, som var hjemme hos brukeren i den aktuelle tiden, kan ikke huske å ha sett hjemmejournal hos brukeren.

I samtaler med personell i tjenesten fremkom det en rådende oppfatning om at legemidlet i originalforpakning som brukeren hadde hjemme, og som hen skulle ta selv, ikke var et fast legemiddel, men var «eventuelt-medisin» som hjemmetjenesten ikke hadde ansvar for. Det er samtidig informasjon i saken om at personell i hjemmetjenesten ved flere anledninger ble gjort kjent med at brukeren holdt på å gå tom for det blodfortynnende legemiddelet. Vi har både fått opplyst at personell i hjemmetjenesten selv hadde observert og rapportert at det snart var tomt for blodfortynnende legemiddel hjemme hos brukeren, og at dette ble påpekt fra brukeren ved besøk i hjemmet. Personell i hjemmetjenesten som hadde vært hjemme hos brukeren skal ved to anledninger ha notert informasjon om behov for å bestille legemiddelet i bestillingsbok for apotek. Vi har også fått opplyst at en ansatt fra hjemmetjenesten skal ha vært innom apoteket for å etterlyse legemiddelet, men da fikk opplyst at legemiddelet allerede var levert ut til hjemmetjenesten.

Legemiddelet var imidlertid ikke tatt med til brukeren. Etter at brukeren gikk tom for legemiddelet, ble også dette formidlet til hjemmetjenesten fra både brukeren selv, pårørende og fra personell i hjemmetjenesten. Personell i hjemmetjenesten har beskrevet at ledelsen ved enheten ble kontaktet, men at det ble gitt tilbakemelding om at det ikke var tid til å ta tak i at brukeren manglet legemiddelet på det aktuelle tidspunktet. Det er lite dokumentasjon om oppfølgingen av brukeren knyttet til legemiddelhåndtering i løpende journal fra ca. tre uker før hendelsen og frem til at brukeren ble innlagt i sykehus. Det er imidlertid ved to anledninger dokumentert i journalen at brukeren hadde behov for å få påfyll av legemiddelet.

Til tross for undersøkelser fra virksomheten selv og på oppfordring fra Helsetilsynet om mer dokumentasjon, har det ikke lykkes å få klarhet i når legemiddelet ble bestilt, når det ankom hjemmetjenesten fra apoteket, eller hva som skjedde med legemiddelet da det kom til hjemmetjenesten. Det er opplyst at brukeren ikke var registrert i det elektroniske bestillingssystemet til apoteket på det aktuelle tidspunktet, og at bestilling derfor ble sendt på telefaks til apoteket. I følge ordreseddelen fra apoteket ble legemiddelet pakket og levert ut til hjemmetjenesten. 

Etter at brukeren hadde vært tom for legemiddelet i noen dager, ble det oppdaget at forpakningen med legemiddelet sto i en hylle på medisinrommet, merket med brukerens navn. Legemiddelet ble etter dette lagt i dosett, og det ble signert i kvitteringsskjema for dobbeltkontroll.

Dosetten ble tatt med hjem til brukeren samme dag som hen fikk XXXX. Brukeren rakk å ta en tablett av det blodfortynnende legemiddelet før XXXX inntraff. Brukeren skal da ha manglet legemiddelet over en periode på flere dager. Det har med bakgrunn i foreliggende informasjon og dokumentasjon ikke vært mulig å fastslå konkret hvor mange dager brukeren var uten legemiddelet, men dette er ikke avgjørende for vår vurdering.

Pårørende varslet Helsetilsynet om at brukeren ikke hadde fått blodfortynnende legemiddel som forutsatt, at brukeren fikk et XXXX og ble innlagt i sykehus.