7. Gjeldende praksis i hjemmetjenesten

Informasjonen i det følgende beskriver praksis i enheten på tidspunktet for den alvorlige hendelsen. Opplysningene bygger på informasjon fra befaring og samtaler i forbindelse med det stedlige tilsynet.

Det varierte hvor mye opplæring som ble gitt nyansatte. Omfanget kunne variere fra en til tre opplæringsvakter. Nyansatte fulgte arbeidslistene til den som hadde ansvar for opplæringen på aktuell vakt, slik at oppgaver og brukere på listen var styrende for hva det ble gitt opplæring i. For nyansatte som hadde jobbet andre steder i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, ble det ikke alltid gitt særskilt opplæring i legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten.

Det forelå plan for internundervisning for sykepleierne.

Følgende formelle strukturer ble brukt i forbindelse med kommunikasjon om blant annet legemiddelhåndtering:

• Elektronisk journal: For oversikt over hvilke legemidler den enkelte bruker skulle ha, hadde de tilgang til elektronisk journal på bærbar pc på medisinrommet
• Hjemmejournal: I denne skulle det fremgå kontaktinformasjon til avdelingen, pårørende, hvem som var primærpleier, kopi av tiltaksplan og ordinasjonskort, signeringsliste for utførte tiltak og liste over relevante legemidler med bilde av disse.
• Perm med ordinasjonskort på medisinrom: Ved det stedlige tilsynet gikk vi gjennom deler av gjeldende perm, og det kom frem at endringer i legemidler til enkeltbrukere kunne bli ført inn på ordinasjonskort av sykepleiere, uten at det ble signert for. Det ble eksempelvis ikke dokumentert eller signert for at det var leges beslutning å seponere legemiddel.
• Arbeidslister: Elektroniske lister hvor det fremkom hvilke brukere som skulle ha tilsyn, varighet av oppdrag og kort beskrivelse hva de skulle ha hjelp til
• Beskjedbok: Her ble det notert ned diverse knyttet til praktisk informasjon om brukere for kommende dag, eksempelvis informasjon dersom brukeren ikke skulle ha tilsyn. Notater fra beskjedboken ble lest opp i muntlige rapportmøter, og delegerte oppgaver ble haket av. I samtaler kom det frem at det ikke var avklart og omforent praksis for hvilke type oppgaver som skulle noteres i beskjedboken. Erfaringsmessig kunne det også være oppgaver ut over de rent praktiske som sto i beskjedboken, som eksempelvis oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering. Det ble opplyst at de hadde en plan om å avslutte bruken av denne type bok, og at en så for seg at det i fremtiden ville bli mindre behov for en slik beskjedbok
• Rapportmøter mellom vaktlag: Det ble avholdt muntlig rapportmøter mellom de ulike vaktene. I forkant av muntlig rapportmøte ble det tatt ut skriftlige rapporter fra elektronisk brukerjournal, der den som hadde ansvar for å lede rapportmøtet markerte med gult de viktigste beskjedene som skulle formidles i rapportmøtet. Det ble også gitt beskjeder fra beskjedboken
• Rapportmøter midt på dagen: Det ble avhold muntlig rapportmøte midt på dagen. Her ble det også tatt opp informasjon om for eksempel nye rutiner. Slik informasjon var ikke tilgjengelig for personell som ikke var til stede den aktuelle dagen
• Bestillingsbok for apotek (apotekbok): Ved behov for bestilling av legemidler, for eksempel der personell observerte at bruker holdt på å gå tom for legemidler eller fikk informasjon om dette fra bruker eller pårørende, ble opplysningene ført inn i en apotekbok. Det var normalt sykepleier sitt ansvar å bestille legemidler, men i den aktuelle perioden for den alvorlige hendelsen bestilte fagsykepleier legemidler, dette som følge av ressursmangel på sykepleiere. Vi har fått opplyst at det i apotekboken ble haket av for bestillinger som var gjort, men ikke signert med navn, og at sidene i boken fortløpende ble fjernet/makulert etter at alle oppgaver på en side var utført
• Pasientnett: Ved elektronisk bestilling av legemidler logget fagsykepleier/sykepleier seg på systemet med BankID, slik at det ville fremgå hvem som hadde bestilt
• Telefaks: Telefaks ble brukt for bestilling av legemidler fra apotek for brukere som ikke var registrert inn i det elektroniske bestillingssystemet Pasientnett. Automatisk utskrift fra telefaksen på vellykket oversendelse/mottak av bestilling skulle stiftes sammen med bestillingen. Denne dokumentasjonen skulle legges på medisinrommet. Når legemiddel hadde kommet fra apoteket, ble disse dokumentene makulert. I slike tilfeller ville det ikke kunne gjenfinnes dokumentasjon hos hjemmetjenesten på at legemiddel var bestilt og til hvilket tidspunkt
• Ark med informasjon på vegg på medisinrom: Det var en liste tilgengelig på medisinrommet, med informasjon om multidoser og dosetter som skulle leveres ut dag og kveld, og hvilke klokkeslett det gjaldt. Sykepleier la multidoser og dosetter klart for neste dag etter denne lista. Lista inneholdt ikke generell informasjon om pasienters legemidler. I forbindelse med det stedlige tilsynet så vi at det i denne listen blant annet var markert med gul og rosa tusj, uten at ledelsen ved enheten kunne fortelle oss hva slik fargemarkering betydde for brukernes legemiddelutlevering
• Endringsbok: Informasjon om endringer i behov hos brukere ble ført inn i en egen endringsbok. Dette kunne være endringer i behov for både mer og mindre bistand i hjemmet. Ansvar for å føre beskjeder inn i boken lå hos personell som observerte behovet for endring. Fagsykepleier kunne bruke denne informasjonen til å endre tiltakene for brukere
• Sykepleiertelefon: Ansatte kunne få tak i sykepleier på vakt via en egen telefon, for eksempel hvis det var uklarheter knyttet til legemidler
• Personalmøter: Personalmøter ble normalt avholdt en gang per måned. Tema kunne være informasjon om endringer av rutiner osv. Det ble skrevet referat fra personalmøtene. Referatene var tilgjengelig også for personell som ikke var tilstede på møtet. Det ble forutsatt at ansatte leste referat, men det forelå ingen kontroll av dette
• Sykepleier-/pleiermøter: Det ble jevnlig avholdt sykepleiermøter. Pleiermøter ble ikke avholdt like ofte. Tema var for eksempel informasjon om endringer av rutiner

Videre ble i tillegg følgende uformelle strukturer brukt i forbindelse med kommunikasjon knyttet til blant annet legemiddelhåndtering:

• Det kom frem at det var noe overlapp mellom informasjon som ble ført inn i endringsbok, beskjedbok og apotekbok
• Personell gjennomgikk arbeidslistene i starten av vakter, og omfordelte deretter oppgaver/brukere seg mellom manuelt. Dette for å forhindre at det gikk unødig tid ved å følge arbeidslisten generert av logistikkprogrammet
• Dersom personellet kom i tidsnød med gjennomføring av arbeidsoppgavene vurderte de om det var mulig å unnlate å dra innom på hjemmebesøk. Det hendte da at de ringte til brukere og spurte om de selv kunne utføre arbeidsoppgavene i hjemmet den dagen, for eksempel ordne seg med mat selv og/eller ta legemidler selv. 
• Dersom det fremdeles var overskytende oppgaver etter at arbeidslistene var fulle, kunne fagsykepleier fordele disse oppgavene manuelt, selv om det ikke var tilgjengelig tid på arbeidslistene

Legemidler ble levert fra apotek til hjemmetjenesten to ganger per uke. Det fulgte med nytt ordinasjonskort for brukerne når det var endringer. Legemidlene kom samlet i en kasse, og den sykepleieren som var tilgjengelig i enhetens lokaler, var den som mottok legemidlene. Det var ikke en spesifikt delegert oppgave, og det ble ikke kvittert for at legemidler var mottatt på noe dokument i enheten. Det ble forutsatt at sykepleiere som var på vakt bisto med oppgaver på medisinrommet, som å legge i dosetter eller andre nødvendige arbeidsoppgaver, dersom de var ferdige med sine andre oppgaver. Legemidler som brukere skulle få utlevert i dosett ble lagt i skuff på medisinrommet, merket med navn til den enkelte bruker. Dosetter ble fylt for en uke av gangen. Det ble signert for opplegging og kontroll av dosett i skjema for dobbeltkontroll av dosett.

Multidoser, klargjorte dosetter og legemidler i originalforpakning som brukere skulle ta selv ble lagt i en eske på medisinrommet. I vaktskiftet ble esken tatt med til vaktrommet, og legemidlene ble deretter tatt med av personellet som skulle hjem til de aktuelle brukerne.

Det var ofte ufaglærte pleieassistenter eller helsefagarbeidere som var hjemme hos brukerne, og de delte ut ferdig istandgjorte legemidler fra multidose eller dosett. Ved usikkerhet om hvilke legemidler brukeren skulle ha, kontrollerte ansatte med opplysninger på multidoseposen/dosetten, eller sjekket ordinasjonskortet i hjemmejournalen. Ofte var brukere kjent i enheten og hos personellet fra før, slik at de hadde kjennskap til legemiddelbruken. Ordinasjonskort ble i slike tilfeller ikke alltid sjekket.

Det varierte noe i praksis om oppdaterte ordinasjonskort var tilgjengelig i hjemmejournal, og det kunne være flere og utdaterte ordinasjonskort i hjemmejournalen. Oppdaterte ordinasjonskort skulle sendes med ut til bruker sammen med legemidlene, men det skjedde at dette ble glemt. I forbindelse med omorganiseringen var det mange nye brukere, og hjemmejournaler ble tatt med inn til enhetens lokaler for oppdatering. På grunn av travelhet rakk ikke personell å ordne nye hjemmejournaler til alle brukere, slik at i denne perioden var det brukere som ikke hadde tilgjengelig hjemmejournal hjemme med tiltaksplan, ordinasjonskort og signeringsliste.

Spørsmål om brukere kunne ha ansvar for å ta legemidler selv, skulle avklares med brukerens fastlege. Tilbakemeldingen fra lege skulle dokumenteres i journalen. I de tilfeller der brukere skulle ta legemidler selv, hadde personellet normalt ikke oppgaver knyttet til å påse at legemidlene ble tatt. Enkelte pleide likevel å minne på og/eller å påse at legemidlene ble tatt. Det var sjeldent at det, som i den aktuelle hendelsen, var en kombinasjon av at hjemmetjenesten hadde ansvar for at kun enkelte legemidler ble tatt samtidig med at brukeren hadde ansvar for selv å ta resterende legemidler.

Brukere som hadde legemidler i originalforpakning som de tok selv, måtte gi beskjed om at det var behov for å bestille nye legemidler. Bestilling burde helst skje minst to dager før det var tomt for legemiddelet.

Flere i personalgruppen informerte om at de skrev samme informasjon inn flere ulike steder, eksempelvis i beskjedbok, bestillingsbok til apotek og i brukerjournal.

Vanligvis skulle personell dokumentere «medisin gitt» eller tilsvarende i hjemmejournal og i elektronisk brukerjournal, men det kom frem at det noen ganger var for hektisk til at det ble gjort. Ved travelhet prioriterte personellet arbeidsoppgaver knyttet direkte til brukere først, og dokumentasjon ble da nedprioritert. I slike tilfeller registrerte personellet informasjonen i ettertid, når de kom tilbake til enhetens lokaler. Noen benyttet egen privat notisbok som de fortløpende noterte informasjon de mente det var viktig å huske på. Informasjonen ble da ofte senere videreformidlet muntlig i rapportmøtet.

Vi har ikke fått informasjon om hvordan det skulle dokumenteres at man «minnet på» å ta legemiddel som brukere skulle ta selv.

Kommunens ledelse har i sin tilbakemelding til den foreløpige rapporten pekt på at praksis i de tilfellene der tilsyn ble utsatt eller avlyst, var at det ble gjort en helhetsvurderinger av sykepleiere om det kunne gjøres ringetilsyn ved ressursmangel. Kommunen har imidlertid erkjent at vurderinger omkring utsettelse og avlysning av oppdrag i den aktuelle perioden ikke var tilstrekkelig dokumentert.

Tidligere var erfaringen at avvik ble meldt i varierende grad. Etter omorganiseringen hadde flere i personalgruppen fått bistand til å installere en applikasjon (app) på sine private telefoner for å kunne melde avvik. Etter dette hadde det blitt meldt flere avvik. Det var nå eksempelvis meldt avvik om manglende tid til å utføre oppgaver og mangelfull bemanning. 

I forkant av det stedlige tilsynet fikk vi tilsendt alle meldte legemiddelavvik fra aktuell enhet i en periode på ett år. Det fremkom at det var tolv avvik der brukere ikke hadde fått legemidler, og at to av disse gjaldt manglende bestilling. Det var også i perioden registrert avvik på feildosering, ikke gitt legemiddel til riktig tid og ikke gitt til riktig bruker. Det var mangelfull eller ingen informasjon i avvikene om hvilke tiltak som ble igangsatt som følge av avvikene. Det var også registrert at det hadde tatt svært lang tid før avvikene ble lukket.

Ansatte ved enheten opplyste om at de i liten grad fikk tilbakemelding om hvordan avvik var håndtert eller informasjon om tiltak, før avvik ble lukket. Vi har mottatt en oversikt over avvik som støtter opp om dette inntrykket. Ledelsen viste på sin side til at avvik ofte ble diskutert i plenum i forbindelse med rapportmøte eller personallmøte, og at dette var årsak til at det ikke var skrevet inn noe i avvikssystemet vedrørende vurdering og tiltak. Ledelsen i kommunen erkjente at avvik ikke var håndtert i samsvar med gitte føringer i skriftlige prosedyrer.