11. Helsetilsynets vurderinger

Vi har kommet til at brukeren ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Kommunen hadde ikke sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt om legemiddelhåndteringen i hjemmetjenestene, der en bruker gikk tom for nødvendig legemiddel. Til tross for vedtak om bistand til legemiddelhåndtering, og til tross for kunnskap om at brukeren gikk tom for nødvendig blodfortynnende medisin, fikk ikke brukeren bragt legemiddelet hjem til seg som forutsatt. 

Tjenestene var ikke planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav i lov og forskrift. Samlet sett hadde ikke kommunen sikret forsvarlig tilrettelegging og styring av legemiddelhåndteringen i hjemmetjenestene, og således var det ikke lagt til rette for at brukere fikk forsvarlige, trygge og gode helsetjenester i hjemmet. Det er også avdekket svikt knyttet til dokumentasjon av helsehjelpen og systemene for dokumentasjon. Tjenestene var ved dette ikke tilrettelagt slik at personell i de hjemmebaserte tjenestene ble i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Nedenfor mer om våre konkrete vurderinger knyttet til:

• Kommunens sikring av forsvarlig tilrettelegging og styring av legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten
• Helsehjelpen til brukeren
• Dokumentasjonsplikt og journalføring av helsehjelpen
• Kommunens oppfølging i etterkant av den alvorlige hendelsen

Legemiddelhåndtering er et kjent risikoområde i helsetjenesten, og svikt her kan potensielt være livstruende for brukere. Det er derfor nødvendig at dette følges med på gjennom god internkontroll. Vi har kommet til at kommunen ikke har sikret forsvarlig tilrettelegging og styring av legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten.

Det foreligger etter dette brudd på HOL §4-1, jf. HOL § 3-1, pasient- og brukerettighetsloven §§ 2-1a andre ledd og § 2-1 e, helsepersonelloven §§ 4 og 16, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

For vår konklusjon har vi særlig vektlagt følgende forhold:

Slik svikten i legemiddelhåndteringen fremkommer i denne saken vurderer vi at det var en pågående risiko for at brukere ikke fikk forsvarlige, trygge og gode tjenester.

Selv om tilsynet er gjennomført på bakgrunn av en hendelse som bare gjelder en bruker, vektlegger vi at flere ansatte i hjemmetjenesten var involvert i å motta informasjonen om at brukeren holdt på å gå/gikk tom for legemiddelet. Svikten som er avdekket i enkeltsaken viser gjennomgående mangler ved gjennomføring av tjenestene og ved internkontrollen. Den avdekkede svikten gjelder en kjerneoppgave for hjemmetjenesten i kommunen, innen et område der svikt kan ha alvorlige, potensielt livstruende, konsekvenser for brukere. For en bruker med vedtak om bistand til legemiddelhåndtering, er det en forutsetning at brukeren faktisk får legemiddelet gjort tilgjengelig slik at det kan tas.

Organiseringen var ikke i samsvar med krav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, som blant annet peker på at det klart skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Det fremkom ikke klart hvem i tjenesten som hadde ansvar for å følge opp og sikre at brukeren fikk nødvendig legemiddel hjem til seg. Dette medførte at ingen i hjemmetjenesten tok et helhetlig ansvar for å påse at legemiddelet kom til brukeren. Dette kunne videre skje til tross for at det over tid var kjent for både personell og ledelsen at brukeren holdt på å gå tom for/manglet blodfortynnende legemiddel.

Systemene og strukturene bidro ikke til at nødvendig informasjon om legemiddelbehov ble forsvarlig fulgt opp i tjenesten. Det var heller ikke tilstrekkelig internkontroll for å følge med på hvordan kommunikasjonen og informasjonsflyten i avdelingen fungerte. Det har fremkommet at det forelå en rekke ulike formelle og uformelle strukturer både for mottak og bruk av informasjon om legemiddelhåndtering. Systemene for videreformidling av informasjon var uoversiktlige og dels med overlappende systemer. For eksempel var det flere ulike bøker for notering av beskjeder, og det var flere parallelle systemer for dokumentasjon, som både elektronisk journal og hjemmejournal. Samtidig var det viktig informasjon som ikke ble gjort tilgengelig for de ansatte, eksempelvis at legemiddelet var bestilt og mottatt. Dette medførte blant annet at en ansatt kjørte innom apoteket for å hente legemiddel til brukeren, for der å få beskjed om at legemiddelet allerede var levert til hjemmetjenesten. Det fantes imidlertid ikke noe system for å dokumentere at legemiddelet var mottatt, som den ansatte hadde kunnet kontrollere dette opp mot. 

Kommunens Opplæring av nyansatte var ikke systematisk. For ansatte som hadde praksis og opplæring fra sykehjem, ble det eksempelvis ikke gitt spesifikk opplæring i legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten. Dette til tross for at det å bistå hjemmeboende med legemiddelbehandling kan innebære andre elementer enn legemiddelhåndtering i institusjon, fordi det er flere ulike måter legemidlene kan bli oppbevart på og håndtert i brukernes hjem. Det var således ikke sikret at ansatte hadde tilstrekkelig og riktig kompetanse til å kunne yte forsvarlig helsehjelp.

Gjennomgangen av saken har også vist at gjeldende prosedyrer og rutiner for enheten ikke ble fulgt. Blant annet vektlegger vi følgende forhold:

• Til tross for at det var bestemt at alle brukere skulle ha hjemmejournal, blant annet med informasjon om legemiddelbruk, har vi fått informasjon om at det manglet hjemmejournal for flere brukere i forbindelse med omorganiseringen. Hjemmejournaler ble tatt med til enheten for oppdatering av informasjon, uten at de ble bragt tilbake til brukerne etterpå. Manglende hjemmejournaler medførte også at personell som ga helsehjelp i hjemmet ikke kunne kontrollere og signere for legemiddelutdeling i samsvar med gjeldende prosedyrer. Vi har også fått opplyst at det i flere tilfeller hadde skjedd at informasjon i hjemmejournal ikke var oppdatert i forhold til endringer i ordinasjonskort. Samlet forelå det en økt risiko for at brukere ikke fikk forsvarlige helsetjenester, fordi informasjon om legemiddelbruk kunne være mangelfull eller feil.
• I kommunenes prosedyrer fremkom det at det skulle tilstrebes at kun sykepleiere/vernepleiere skulle stå for legemiddelhåndteringen, og at assistenter og helsefagarbeidere kun hadde anledning til å dele ut ferdig doserte legemidler fra dosett eller multidose. Dette medførte at det kun var sykepleiere/vernepleiere som kunne bistå brukere med legemidler som ble oppbevart i originalforpakning, men det var som regel en pleieassistent eller helsefagarbeider som var hjemme hos brukere. Videre forelå det ikke en omforent praksis for hva det å «minne brukeren på» å ta legemiddel skulle innebære av ansvar eller arbeidsoppgaver. Manglende tydeliggjøring, blant annet knyttet til forventinger ved dokumentasjon, medførte at det var uklart for ulike ansatte hvordan informasjon om legemiddelhåndteringen skulle forståes, følges opp og kvitteres ut.
• Tilsynssaken har vist at prosedyre for bestilling, mottak og oppbevaring av legemidler ikke ble fulgt opp ved enheten. Levering av legemidler fra apotek skulle sjekkes opp mot ordreseddel, noe som, etter det vi har fått opplyst, ikke ble gjort ved mottak av varer fra apotek, da det ikke var praksis å gjennomgå eller kvittere for mottatte legemidler. For noen brukere ble det bestilt legemidler fra apotek elektronisk, mens for andre ble det benyttet en manuell bestillingsbok for apotek som bestillingsliste, og sidene der ble makulert når bestilling var utført. Bestillingslistene fra telefaks ble også makulert. Det var derfor vanskelig å ha oversikt over bestilte og mottatt legemidler.
• Vi fikk informasjon om at man helst ikke ville ha en ordning der brukeren delvis selv skulle ta enkelte legemidler. Likevel har saken vist at brukeren hadde en slik ordning. Det er heller ikke bekreftet at ordningen var avklart i samarbeid med brukerens lege, slik vi har fått opplyst at det normalt var praksis for enheten.
• Det var videre ikke sikret en tydelig og avklart praksis for hvordan legemidler som brukere håndterte selv skulle vurderes og følges opp. Dette medførte risiko for svikt i legemiddelhåndteringen

Når det gjelder de to siste kulepunktene her, har vi merket oss kommunens påpekninger i sin tilbakemelding til oss, om at det oppstår et dilemma for hjemmetjenesten når pasienter med samtykkekompetanse ønsker å administrere enkelte medisiner selv, samtidig som hjemmetjenesten har ansvar for resten av pasientens medisiner i multidose eller dosett. På den ene siden skal hjemmetjenesten ivareta pasientens selvstendighet, og brukermedvirkning er sentralt. På den andre siden har hjemmetjenesten ansvar for medikamenthåndtering når en pasient har fått vedtak om det, og står ansvarlig når feil oppstår. For vår vurdering i saken, er det vesentlige at kommunen ikke hadde gode nok systemer på plass til å ivareta den risiko dette dilemma innebar for sikkerheten i tjenesten, blant annet ved at det manglet en tydelig og avklart praksis for hvordan slike tilfeller skulle vurderes og følges opp.

Vi har også kommet til at kommunen samlet sett ikke hadde sikret at det var planlagt for hvordan et kan minimalisere risiko for svikt knyttet til legemiddelhåndteringen i virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav d og e. I tillegg til det som fremkommer ovenfor, om mangelfull oppgave- og ansvarsfordeling, mangler i opplæringen og svikt i etterlevelsen av egne rutiner, vektlegger vi at det også tidligere hadde vært flere avvik i enheten hvor brukere ikke hadde fått legemidler som forutsatt. Dette uten at det hadde blitt iverksatt relevante tiltak for å hindre tilsvarende svikt i tjenesteytingen og alvorlige hendelser.

Før gjennomføring av omorganiseringen var det videre ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse. Erfaringer fra tidligere omorganisering ble ikke benyttet. Ved omorganiseringen fikk enheten mange nye brukere samme dag, uten at det ble satt inn ekstra ressurser. Fravær av lederressurser ble heller ikke erstattet. I forbindelse med omorganiseringen, har vi fått opplyst at personell fra enheten ikke deltok i workshop for planlegging av overføring av brukere. Personell fra enheten fikk derfor ikke anledning til å få informasjon om brukere i forkant av omorganiseringen. Etter omorganiseringen hadde antallet brukere økt betydelig, uten at det tilkom nye ressurser, noe som resulterte i nedjustering av tjenestene til enkelte brukere.

Kommunen hadde med dette ikke i tilstrekkelig grad planlagt omorganiseringen, og vurdert eventuelle risikoer og satt inn tiltak for å minimere disse. Kommunen har derved ikke sikret nødvendig evaluering og korrigering av tjenestene.

Helsetilsynet har kommet til at kommunen ikke ga brukeren forsvarlig helsehjelp, jf. HOL § 4-1. Det var ikke sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt i forbindelse med at brukeren gikk tom for nødvendige legemidler. Ved dette ble heller ikke krav i verdighetsgarantien § 3 bokstav g og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 oppfylt.

For vår konklusjon har vi særlig vektlagt følgende forhold:

Det er på det rene at hjemmetjenesten ble gjort kjent med at brukeren holdt på å gå tom for blodfortynnende legemiddel. Dette ble påpekt av brukeren selv flere ganger. Videre ble det observert av personell som var innom brukeren, og de formidlet dette internt i hjemmetjenesten, blant annet vet at det ble notert i bestillingsbok for apotek. Til tross for denne informasjonen, ble legemiddelet ikke bragt ut til brukeren. Brukeren var ved dette uten nødvendig tilgang til legemiddel over flere dager.

Det er opplyst at brukeren selv hadde stor oppmerksomhet på legemiddelet, og at hen selv gjentatte ganger etterlyste legemiddelet. Brukeren var avhengig av hjelpen fra hjemmetjenesten, og en må derfor kunne legge til grunn at det må ha vært en stor belastning for brukeren å ikke bli hørt/få bragt nye legemidler til seg. Kravene angitt i lov og forskrift, om at brukere skal opplevde respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet, ble ikke oppfylt.

Helsetilsynet mener det var uforsvarlig at hjemmetjenesten ikke hadde systemer som sikret at brukeren fikk utlevert legemiddelet til tross for at det var mottatt fra apoteket. I samtaler med personell ved det stedlige tilsynet kom det frem at de ikke var kjent med at de hadde ansvar knyttet til det aktuelle legemiddelet, blant annet ved å skulle minne brukeren på å ta det. At det ikke var en omforent forståelse for hva man hadde ansvar for knyttet til å bistå brukeren med legemidler, økte faren for svikt, og kan ha bidratt til at det ikke i tilstrekkelig grad ble tatt tak i informasjonen om at legemiddelet manglet. Hjemmetjenesten har erkjent at legemiddelet første ble brakt ut til brukeren i overkant av en uke etter at de mottok legemiddelet fra apotek. De hadde ikke oversikt over legemiddelet før det ble oppdaget i en skuff merket med brukerens navn. Det har videre ikke vært mulig å gjenfinne relevant informasjon om hvordan informasjonen om at brukeren holdt på/var gått tom for det blodfortynnende legemiddelet, ble mottatt og håndtert. Det er pekt på at brukeren ikke var registrert i systemet for elektronisk bestilling av legemiddel, og at man derfor sendte bestilling per telefaks. Informasjon som kunne bekreftet bestillingen er, ifølge hjemmetjenesten, trolig makulert.

Hjemmejournal, med signeringsliste og ordinasjonskort, ble tatt ut fra brukerens hjem, og har ikke vært mulig å gjenfinne. I redegjørelse fra hjemmetjenesten er det opplyst at hjemmejournalen mest sannsynlig har blitt makulert. Vi vektlegger at manglende hjemmejournal økte risikoen for svikt i legemiddelhåndteringen, da opplysninger om legemiddelbehandling ikke var tilgjengelig for personellet som skulle bistå brukeren i hjemmet. Siden denne brukeren nylig var overført fra en annen enhet, og personeller derfor ikke kjente brukeren godt fra tidligere, innebar det en økt risiko for svikt når denne informasjonen manglet. Ved dette manglet også en del av det systemet i enheten som var tenkt sikre oversikt over og kontinuitet i tjenesten til brukeren.

I brukerens journal er det et notat etter et besøk hos brukeren ca. ni måneder før den aktuelle hendelsen, som var grunnlag for at brukeren tok legemiddelet selv. Det framkom der at brukeren var bestemt på at hen greide å ta det blodfortynnende legemiddelet selv. Brukeren ønsket ikke at hjemmetjenesten skulle legge det blodfortynnende legemiddelet i dosett. Originalforpakningen med blodfortynnende ble derfor stående hjemme hos bruker, til tross for at dette ikke var i tråd med gjeldende prosedyrer. Det er ikke fremlagt informasjon som dokumenterer at ordningen ble vurdert eller evaluert etter dette, og ingen informasjon som viser at den aktuelle enheten vurderte ordningen på selvstendig grunnlag ut fra egne systemer for legemiddelhåndtering.

Etter Helsetilsynets vurdering har kommunen ikke sikret at nødvendige opplysninger er dokumentert i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. HOL § 5-10, helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. pasientjournalforskriften §§ 1, 4 til 7, 13 og 14.

Det fremkom at det manglet tilgjengelig relevant dokumentasjon for personell som skulle gi helsehjelp, og at det manglet informasjon som kunne bidra til at helsehjelpen kunne kontrolleres i ettertid og det var etablert systemer som ikke i tilstrekkelig grad sikret at brukernes personvern ble ivaretatt. Ved dette har kommunen heller ikke sikret at personell i tjenesten blir i stand til å overholde dokumentasjonsplikten eller bestemmelsene i helsepersonelloven om taushetsplikt, jf. helsepersonelloven § 21 og §§ 4 og 16, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7. 

Vi vektlegger følgende forhold:

Det var flere ulike formelle og uformelle strukturer i bruk i enheten, knyttet til oppfølging og dokumentasjon av legemiddelbruk hos brukere med vedtak om helsehjelp i hjemmet. Det manglet løpende dokumentasjon av helsehjelpen. Det var videre ikke en omforent forståelse av hva som skulle dokumenteres i hjemmejournal og hva som skulle dokumenteres i elektronisk journal. Systemet for nedtegning og dokumentasjon av informasjon om legemiddelhåndteringen var fragmentert i en slik grad i denne saken, at vi vurderer dette gir risiko for at vesentlig informasjon ikke overføres til brukerjournalen fra andre systemer i bruk.

Det har kommet frem at sentral dokumentasjon trolig er makulert. For den aktuelle brukeren har det, uavhengig av årsaken til dette, ikke vært mulig å gjenfinne flere sentrale opplysninger, blant annet som følge av at hjemmejournal med ordinasjonskort og signeringsliste trolig er makulert. Dokumentasjonen som mangler hadde som formål å bidra til å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering og dokumentere helsehjelpen som var gitt for eventuell etterfølgende kontroll. Det mangler derfor informasjon som kunne bidratt ved vurderingen av helsehjelpen og innholdet av tjenestene. Hvorvidt hjemmejournal med tilhørende informasjon også er makulert for andre brukere, er ikke kjent, men ut fra informasjon mottatt ved det stedlige tilsynet, vurderer vi dette som sannsynlig. Det er også informasjon om at sider i bestillingsbok for apotek løpende makuleres, uten at det foreligger et system tilgjengelig for å sikre at vesentlig informasjon ved dette ikke går tapt. Vi viser til at det for brukere som ikke er registrert i det elektroniske bestillingssystemet, og der det er brukt telefaks ved bestilling, ikke vil kunne gjenfinnes dokumentasjon hos hjemmetjenesten på at legemiddel er bestilt og til hvilket tidspunkt. 

Ved det stedlige tilsynet gjennomgikk vi deler av beskjedboken som var i bruk. Det ble opplyst at den etter gjeldende praksis kun skulle inneholde informasjon av praktisk art, men ved gjennomsyn kom det frem at boken også inneholdt informasjon eksempelvis om helsetilstand og behov for helsehjelp. Beskjedbøkene var åpent tilgjengelig for alle med tilgang til hjemmetjenestens lokaler. 

Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. HOL § 4-2 og helsetilsynsloven § 5, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 (særlig bokstavene d, e og g), 7 (særlig bokstavene c og e), 8 og 9.  

Hendelsen og vår foreløpige rapport er gjennomgått både lokalt og sentralt i kommunen, og har involvert personell i tjenesten og ledelse på ulike nivå. Kommunen ser alvorlig på det som skjedde og på kommunens egen håndtering av hendelsen i etterkant. I tilbakemeldingen til oss opplyser kommunen å ha lært mye om egen organisasjon og tjenesteutføring gjennom dialogen med Helsetilsynet og pårørende, og at dette tas med i det videre forbedringsarbeidet. Kommunen erkjenner at håndteringen av hendelsen verken var tidsnok eller god nok. Det tok for lang tid fra hendelsen skjedde til kommuneledelsen var orientert og alvoret oppfattet. Kommunen erkjenner videre at de ikke tidsnok tok kontakt med pårørende etter hendelsen, og at kontakten ikke var god nok da den ble opprettet. Da hendelsens alvorlighetsgrad ble kjent for kommunens ledelse, ble det nedsatt en analysegruppe bestående av kvalitetsrådgiver, kommuneoverlege og helsejurist 31. januar 2023.

Pårørende var invitert til møte 20. mars 2023, der også fagsjef Koordinerende hjemmetjenester, enhetsleder, fagsykepleier ved enheten, kommuneoverlege, helsejurist og kvalitetsrådgiver var tilstede.

Helsetilsynet og pårørende fikk oversendt intern analyserapport 14. juni 2023, og det ble med bakgrunn av funn ved intern gjennomgang av saken iverksatt en rekke strakstiltak og planlagt for flere forbedringstiltak.

Etter mottak av den foreløpige rapporten ble det gjennomført en forenklet gap-analyse av Helsetilsynets funn opp mot kommunens plan for tiltak. Det er i tilbakemeldingen til oss redegjort for at kommunen vurderer at det særlig er pekt på mangler innen følgende områder:

• internkontroll
• informasjonsflyt
• opplæring og kompetanse
• oppfølging av prosedyrer
• risikovurdering
• dokumentasjon

Kommunen prioriterer å iverksette tiltak på systemet for legemiddelhåndtering, herunder roller og ansvar, informasjonsflyt, opplæring og internkontroll. Kommunen har gått gjennom rutiner og praksis for dokumentasjon og informasjonsflyt knyttet til legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten ved hjelp av en prosessanalyse («legemiddelreisen»). Prosessanalysen har bestått av to workshoper, befaring av medisinrom og etterarbeid ved kvalitetsrådgivere, enhetsledere og fagsykepleiere. Representanter fra tre enheter i hjemmetjenesten, tilsynsfarmasøyt og kommuneoverlege deltar i arbeidsgruppa.

Kommunen har besluttet å innføre et implementeringsteam som skal følge opp tiltakene i etterkant av den alvorlige hendelsen i kommunen. Kvalitetsrådgiver vil lede teamet, og teamet vil være sammensatt av enhetsledere, fagsykepleiere og fagkoordinatorer fra alle hjemmetjenestelokasjoner. Ved behov vil teamet styrkes med spesifikk kompetanse i kommunen for øvrig, eksempelvis kommuneoverlege, helsejurist, kvalitetsrådgivere, Tjenestekontoret, e-helsekompetanse, samt dra nytte av hjemmetjenesteressurser med spesifikk praksiskunnskap. Kommunen har vært i kontakt med XXXX kommune, som også har hatt stedlig tilsyn i hjemmetjenesten, og det planlegges et studiebesøk til XXXX i løpet av høsten for videre erfaringsutveksling. En prosjektbeskrivelse av utviklingsarbeidet i hjemmetjenesten skal legges fram for kommuneledelsen i august. Prosjektbeskrivelsen vil ta for seg implementeringsteamets mandat og struktur, samt utviklingsarbeid på kort og lang sikt. Kommunalsjef Helse og velferd er prosjekteier.

Det er i tilbakemeldingen til oss pekt på noen konkrete tiltak som kommunen vurderer som risikoreduserende for å unngå at lignende hendelser vil gjenta seg. Disse er:

• Omgjort variabel lønn til to faste helsefagarbeiderstillinger for å sikre bedre kontinuitet i tjenesten
• Ansatt to innleiekoordinatorer som skal avlaste alle enhetsledere i de åtte enhetene for å frigjøre mer tid til ledelse, herunder kvalitetsledelse
• Igangsatt planlegging av en omorganisering av hjemmetjenesten. Målet er mindre enheter og derfor færre pasienter å ha oversikt over og å følge opp, noe som vil gi mer stabilitet for pasientene
• Igangsatt en vurdering av organisering av sykepleieoppgaver for å sikre tilgang på nødvendige sykepleieressurser ut til pasientene

Læring av denne hendelsen og påfølgende utviklingsarbeid vil, slik kommunen ser det, få betydning også for andre fagområder i kommunalområdet Helse og velferd. Det vil derfor være på agendaen i kommunalsjefens ledergruppe, der fagsjefer for de andre helse- og omsorgstjenestene sitter, i tillegg til leder for kvalitetsseksjonen og Tjenestekontoret, samt kommuneoverlegene. Erfaringer med modellen for implementeringsteam, systemsettingen av tiltaksarbeidet og evaluering av dette gi læringsutbytte på tvers av fagområder.

Ved tilbakemeldingen til foreløpig rapport fulgte det også med en oppdatert tiltaksplan, der 17 identifiserte problem med tilhørende tiltak for forbedring og plan for fremdrift fremkommer, og vi viser til denne i sin helhet. Vi vurderer at de planlagte tiltakene er relevante opp mot den avdekkede svikten i tjenesten.

I vår vurdering av behovet for videre tilsynsmessig oppfølging vektlegger vi at flere beskrevne tiltak som vurderes relevante for å kunne bidra til å motvirke lignende alvorlige hendelser i hjemmetjenesten, enten ikke er iverksatt enda men planlegges iverksatt noe frem i tid, eller er iverksatt men ikke evaluert med tanke på positiv effekt for pasientsikkerheten og kvaliteten i tjenesten. Flere av tiltakene planlegges gjennomført høsten 2023, med en plan for evaluering frem til og med mars 2024.

Av denne grunn har vi kommet til at det er nødvendig med ytterligere oppfølging i saken, og vi vil derfor be om en ny tilbakemelding til saken fra kommunen med frist 30. april 2024.

I kommunens tilbakemelding ber vi særlig om at det redegjøres for hvordan kommunens ledelse har fulgt med på og fulgt opp de iverksatte tiltakene med tanke på evaluering av effekt av tiltakene, og eventuelt om det er avdekket behov for andre tiltak enn de som allerede er redegjort for til oss så langt.

Vi ber om at kopi av tilbakemeldingen også sendes statsforvalteren, og om at ledelsen i kommunen informerer pasientens pårørende om de tiltak som er iverksatt/vil bli iverksatt.