3. Aktuelt lovgrunnlag

Helsetilsynet er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og skal i saker som gjelder varsel om alvorlige hendelser foreta stedlig tilsyn dersom dette anses nød­vendig for å få saken tilstrekkelig opplyst. Dette fremgår av helsetilsynsloven § 6 andre ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a.

Lovgrunnlag for de tilsynsmessige vurderingene i denne saken er bestemmelser i:

• lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (HOL)
• lov om helsepersonell (helsepersonelloven)
• lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
• forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring)
• forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene og lov om sosiale tjenester m.v. (forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene)

Et utdrag av relevante lovbestemmelser følger som vedlegg til rapporten.

Kommunale helsetjenester i hjemmet tildeles etter behov. Brukere har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pasient- og brukerettighetsloven §§ 2-1a andre ledd og 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter HOL § 3-1, og skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Helsetjenester gis for at brukeren skal oppnå bedre mestring og funksjon, mindre smerte og ubehag, flere leveår og/eller økt livskvalitet. Hva som er nødvendige helse- og omsorgstjenester må ses i sammenheng med kravet om forsvarlige tjenester som følger av HOL § 4-1.

Når tjenestetilbudet i en kommune planlegges og organiseres, må det tas hensyn til kompetanse og ressurser i kommunen. Både faglige og etiske vurderinger må ligge til grunn for hvordan tjenestene utføres og vedlikeholdes. Kommunen har plikt til å sørge for forsvarlige helsetjenester som imøtekommer dagens behov, samtidig som det må tas høyde for varierende behov og fremtidige behov. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at tjenestetilbudet til den enkelte blir helhetlig og koordinert. Det er ikke tilstrekkelig at de enkelte tjenestene er forsvarlige, også tjenestetilbudet som helhet skal være forsvarlig.

Det fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 at det skal fattes enkeltvedtak ved tildeling, endring eller avslag på tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8 som er ment å vare lengre enn to uker. Helse- og omsorgstjenester i hjemmet omfattes av dette.

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Forsvarlighetskravet tar utgangspunkt i hva som må kunne forventes av helsepersonell og virksomheter, og er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsmessige normer. Disse normene utgjør det som betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Imidlertid regnes ikke ethvert avvik som uforsvarlig, og det må være snakk om et avvik av en viss karakter for at uforsvarlighet konstateres.

Kravet om forsvarlighet gjelder både for virksomhetenes tilrettelegging av helsehjelpen og for det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse. I forsvarlighetskravet ligger blant annet en plikt for kommunen til å organisere virksomheten slik at helsepersonellet kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter, at den enkelte bruker gis et helhetlig, koordinert og verdig tjenestetilbud samt at tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene, jf. bokstavene a til d i HOL § 4-1 og helsepersonelloven § 16.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand der dette er nødvendig, jf. helsepersonelloven § 4. Dersom brukerens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

I tillegg til at helsehjelpen som gis skal være forsvarlig, gjelder det etter helsepersonelloven § 4 også en plikt til omsorgsfull hjelp. Denne plikten innebærer å gi helsehjelpen på en måte som yter brukeren omtanke og respekt, jf. Ot.prp. nr. 13 (1998-99) om lov om helsepersonell mv. Konkret gir dette seg blant annet uttrykk i måten helsepersonell opptrer overfor og kommuniserer med brukeren, så vel som med brukerens pårørende.

I tillegg er det om innholdet i eldreomsorgen spesifikt pekt på at tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt, jf. verdighetsgarantien § 3. Sentralt i forhold til oppfølgingen av den aktuelle brukeren er bestemmelsen bokstav g som peker på at det skal legges til rette for faglig forsvarlig oppfølging av relevant personell, som sikrer kontinuitet i behandlingen. Tilsvarende fremkommer i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, som pålegger kommunen å sikre at 

tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes. Videre at brukere skal oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet, jf. samme bestemmelses andre ledd. Forskriften kommer fortsatt til anvendelse, jf. HOL § 13-2 om eldre forskrifter.

Kommunen skal sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomhetene er forsvarlige, jf. HOL § 5-10. Brukeropplysninger skal være tilgjengelige for rett person til rett tid, og sensitive opplysninger skal ha nødvendig beskyttelse. Det skal være rutiner for dokumentasjon i brukernes journal, slik at opplysninger enkelt kan finnes, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstavene c og d. Det forutsettes at virksomheter som samarbeider med hverandre har dialog og samarbeid om utvikling av journal- og informasjonssystemer.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling for forsvarlig legemiddelhåndtering.

Journalen skal føres i tråd med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om brukeren og helsehjelpen, og skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell og gjøre helsehjelpen etterprøvbar. Plikten til å dokumentere opplysninger i brukerjournal fremgår av helsepersonelloven §§ 39 og 40 samt forskrift om pasientjournal. I journalen skal det dokumenteres blant annet opplysninger om vurderinger knyttet til behandlingsvalg og tiltak, råd og informasjon til bruker og pårørende samt samhandling med andre etater, jf. pasientjournalforskriften §§ 4-8.

For å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering, stilles det særlige krav til tilretteleggingen og styringen av tjenesten. En utdypning av innholdet i legemiddelhåndteringsforskriften er gitt i Helsedirektoratets rundskriv IS-7/2015.

Legemiddelhåndtering innebærer enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert, jf. forskrift om legemiddelhåndtering§ 3 bokstav e. Som «utdeling» regnes både utdeling av ferdig istandgjort legemiddel til bruker og administrering (å ta) av legemiddel som brukeren ikke kan ta selv.

Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte, jf. forskrift om legemiddelhåndtering § 7.

Virksomhetsleder skal sørge for at legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter, herunder at helsepersonell som håndterer legemidler har tilstrekkelig kompetanse, jf. forskriften § 4. Kompetanse må vurderes individuelt. Det skal etter samme bestemmelse sørges for internkontroll, som blant annet innebærer at det skal etableres og oppdateres skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering med risikovurdering, evaluering, kontroll og avvikshåndtering. Videre skal virksomheten sørge for nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhåndtering.

En oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal, i forståelse med brukeren, alltid følge brukeren ved skifte av omsorgsnivå, og det skal være internkontrollsystem og rutiner som sikrer informasjon om brukerens legemiddelbruk ved overføringer innen virksomheten, jf. forskriften §§ 4 og 5.

Bruker med helsehjelp i hjemmet har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Det skal legges stor vekt på hva brukeren mener ved tilpassingen av tjenestetilbudet. Informasjon skal gis pårørende der brukeren samtykker til det eller forholdene tilsier det, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Brukeren skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, og skal informeres om mulige risikoer og bivirkninger, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Etter samme bestemmelse fremgår videre at brukeren, dersom denne påføres skade eller alvorlige komplikasjoner, skal informeres om adgangen til å anmode tilsynsmyndighetene om en vurdering av helsehjelpen. Der skaden er svært alvorlig skal brukeren også gis tilbud om møte med helse- og omsorgstjenesten så snart som mulig, og senest innen ti dager. Brukeren skal videre gis informasjon om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelse ikke skal skje igjen.

Pårørende, som har vært involvert i en alvorlig hendelse, kan ha informasjon som er relevant for å belyse og forstå saken, og som derved kan være nyttig for virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid og tilsynsmyndighetenes vurderinger.

Etter HOL § 3-1 innebærer kommunens ansvar en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav i lov og forskrift. Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. HOL § 4-2. Kommunens plikt i denne sammenheng understøttes nærmere i helsetilsynsloven § 5 og i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. For å kunne organisere og planlegge helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen blant annet kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 bokstav f og 7 bokstav b. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Formålet med et forsvarlig styringssystem, er å bidra til forsvarlige helsetjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 1. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.

Internkontrollen skal bidra til at virksomheten overholder lovpålagte plikter, og er et virkemiddel for at ledelsen skal kunne sørge for at krav til forsvarlighet og kvalitet blir ivaretatt i hele virksomheten. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet. Dette krever at ledelsen fortløpende etterspør resultater når det gjelder kvalitet og pasient- og brukersikkerhet. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra brukere og pårørende, og ved å bruke resultat fra brukerundersøkelser og egne revisjoner. Ledelsen må videre gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere risiko i tjenestene. Erfaringer fra både brukere og pårørende må tas med i vurderingen.

Krav om forsvarlig styring og ledelse gjelder på alle ledelsesnivå i kommunen, og innebærer at planlegging og organisering av helsetjenester må innrettes slik at myndighetskravene etterleves. Lovens forsvarlighetskrav eller plikten til omsorgsfull hjelp kan være brutt uten at enkelthelsepersonell kan bebreides, for eksempel på grunn av manglende rutiner eller uforsvarlige rutiner.