2. Aktuelt lovgrunnlag og faglige normeringer

Helsetilsynet er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og skal i saker som gjelder varsel om alvorlige hendelser foreta stedlig tilsyn dersom dette anses nødvendig for å få saken tilstrekkelig opplyst. Dette fremgår av helsetilsynsloven § 6 tredje ledd.

De sentrale spørsmålene i denne tilsynssaken er om virksomheten styres slik at pasienter i tilsvarende situasjoner er sikret forsvarlig helsehjelp og om den aktuelle pasienten i dette tilfelle fikk forsvarlig helsehjelp. Til dette ligger et krav til at virksomheten styres og organiseres på en slik måte at helsepersonellet som yter helsehjelpen blir i stand til å overholde lovpålagte plikter.

I det følgende presenteres hovedlinjene i det aktuelle lovgrunnlaget.

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder både for virksomheter og for det enkelte helsepersonell, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 16 og helsepersonelloven § 4. 

Ved klargjøring av innholdet i forsvarlighetskravet må en ta utgangspunkt i hva som kan forventes av virksomheter og helsepersonell i det enkelte tilfellet, og hva som er god faglig praksis. 

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Dette gjelder organisering, planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av virksomhetens aktiviteter. Kravet gjelder på alle ledelsesnivå. 

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 pålegges enhver som yter helsetjenester å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten understøttes i helsetilsynsloven § 5 (om virksomhetenes plikt til å opprette internkontrollsystem) og i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 (internkontroll). Internkontrollen skal bidra til at krav til forsvarlighet og kvalitet blir ivaretatt i hele virksomheten. Dette krever at ledelsen fortløpende etterspør resultater når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet.

Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Dette innebærer å kontinuerlig kartlegge risiko- og forbedringsområder, identifisere årsaker og iverksette effektive tiltak. Tiltakene skal testes ut og ved behov justeres. Virksomheten skal sikre at styringssystemet og tiltakene er kjent, forstått og blir etterlevd i praksis

(implementering). Virksomhetens evaluering skal være slik at man lærer av gode og dårlige erfaringer. Ledelsen må gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere risiko for at tilsvarende skal skje igjen.

Forsvarlighetskravet tar utgangspunkt i hva som kan forventes av helsepersonellet i det enkelte tilfellet, og hva som er god praksis. Lovverket må utdypes ved gjeldende fagkunnskap og samfunnsmessige normer. 

Det sentrale er hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i en konkret situasjon, ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt i situasjonen. Utgangspunktet er helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og hvilke rammer og betingelser som er satt av ledelsen. Vurderingen av helsepersonellets handlinger må videre skje med bakgrunn i opplysninger om hvordan situasjonen fortonte seg der og da, og hvilke alternativer helsepersonellet hadde til handling. Fagutøvelsen må etter omstendighetene avvike klart fra god praksis før helsehjelpen anses for å være uforsvarlig. 

Helsepersonell skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Yrkesutøvelsen må

tilpasses etter faglige kvalifikasjoner, slik at man ikke påtar seg andre arbeidsoppgaver enn det kvalifikasjonene tilsier.

Kommunen og spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge tjenestene slik at tjenestetilbudet til den enkelte blir helhetlig og koordinert. Det er ikke tilstrekkelig at de enkelte tjenestene er forsvarlige, også tjenestetilbudet som helhet skal være forsvarlig.

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten skal etter spesialisthelsetjenesteloven  § 6-3 gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. Plikten er absolutt i den forstand at veiledning skal gis av eget tiltak der dette anses nødvendig eller etter anmodning fra helse- og omsorgstjenesten. Kommunen har tilsvarende plikt til å legge til rette for samarbeid (HOL § 3-4). Dette gjelder samarbeid mellom deltjenestene i kommunen, mellom kommune og andre tjenesteytere, og med fylkeskommune, helseforetak og stat.

Pasienter har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og har rett til informasjon om helsetjenesten. Dette gjelder også ved alvorlige hendelser. Det er virksomhetens ansvar å sikre mulighet til medvirkning, og at nødvendig og tilpasset informasjon gis. Dersom pasienten er påført alvorlig skade eller komplikasjon skal det gis tilbud om et møte med helsetjenesten senest ti dager etter den alvorlige hendelsen. Dersom pasienten eller brukeren samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens eller brukerens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens eller brukerens helsetilstand og den helsehjelp som ytes.

Aktuelle bestemmelser fremkommer i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

I det følgende beskriver vi forventninger til virksomhet og helsepersonell med utgangspunkt i anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer for oppfølgingen av pasienter med delir mv.

Det er under bestemte vilkår gitt adgang til å benytte tvang for å sikre pasienter nødvendig, somatisk helsehjelp. Kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven gjelder i de tilfeller der pasienter uten samtykkekompetanse motsetter seg nødvendig somatisk helsehjelp. Bestemmelsene gjelder uansett hvilken helsesvikt som har ført til manglende samtykkekompetanse.

Vedtaket om tvungen somatisk helsehjelp må omfatte alle tiltak som er nødvendig for å iverksette og gjennomføre den nødvendige helsehjelpen, som undersøkelse, utredning og behandling. Det gjelder også tiltak for å dekke pasientens grunnleggende/basale behov som er nødvendig for å gjennomføre helsehjelpen. Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitsskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette. Vedtaket skal fattes for avgrenset tidsrom, fastsatt ut fra faglig forsvarlighet. I de fleste tilfeller vil det være aktuelt å fatte vedtak om helsehjelp som er relativt kortvarig. 

Det skal være klart hvem som har ansvaret for å foreta vurderingene, hvordan et tvangsvedtak skal utformes, og hvem som skal godkjenne det. Vilkårene om bruk av tvang må være kjent hos både ansatte og ledelse i virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester. Manglende kunnskap om reglene for bruk av tvang kan utgjøre en risiko for at pasienter utsettes for ulovlig tvang, eller at bruken av tvang ikke dokumenteres i vedtak. 

Den overordnede faglige ansvarlige for helsehjelpen må få kunnskap om når det blir brukt tvang. Den ansvarlige må sende kopi av tvangsvedtak og sikre at eventuell bruk av tvang blir sett i sammenheng med det samlede tjenestetilbudet til personen det gjelder. For at tilsynsmyndighetene skal kunne føre tilsyn med bruken av tvang og ev. på eget initiativ overprøve vedtakene, skal det sendes kopi av vedtaket til statsforvalteren.

Delir karakteriseres av forstyrrelser i pasientens bevissthet og av endret kognisjon som hukommelsessvikt, desorientering, språkforstyrrelser eller utvikling av persepsjonsforstyrrelser. Årsakene til forvirringstilstanden kan være mange og varierer fra uskyldige forhold som søvnmangel eller miljøskifte til livstruende tilstander som hjerteinfarkt og sepsis. 

Kunnskap om delir er nødvendig for at helsepersonell skal kunne gjøre gode observasjoner, vurderinger og sykepleiefaglige tiltak. For å få identifisert underliggende årsak(er), må pasienten utredes i tråd med god praksis.

Opplysninger fra pårørende og helsepersonell er viktig i utredning av årsaken til det aktuelle delir. Det er avgjørende å identifisere og behandle underliggende årsak(er) raskt. Dette krever en bred diagnostisk tilnærming. I tillegg til medisinske undersøkelser initiert av lege, har sykepleierne en viktig rolle i å innhente observasjoner om pasienten, vurdere dem og iverksette relevante tiltak, både på selvstendig grunnlag og som et resultat av en medisinsk vurdering. Et viktig fokus er å forebygge at symptomer forverres.

Behandling av delirium består hovedsakelig av behandling av underliggende årsak(er) og tilrettelegging av miljøet rundt pasienten. Trygghet må tilstrebes i arbeidet med pasienter med delirium. Eksempelvis bør pasienten få enerom, pårørende bør involveres på en hensiktsmessig måte, og behov for fastvakt vurderes. Helsepersonell må sørge for nødvendig og fortløpende dokumentasjon av utviklingen i pasientens tilstand.

I noen tilfeller kan det være aktuelt å benytte farmakologisk behandling. Dette gjelder særlig pasienter som opplever hallusinasjoner, er utagerende og representerer en fare for seg selv og andre. Ifølge Felleskatalogen skal Haldol injeksjonsvæske kun settes intramuskulært, og kan være indisert ved blant annet delirium når ikkefarmakologisk behandling ikke fører til målet. Til XXXXXX er anbefalt startdose 0,5 mg.

Dosen skal justeres/opptitreres forsiktig og gradvis i henhold til pasientens respons, og maksimal døgndose er 5 mg. Felleskatalogen advarer mot alvorlige, potensielt dødelige bivirkninger hos XXXXXX med demens. Det anbefales EKG før behandlingsstart og kontinuerlig EKG-overvåking anbefales ved gjentatte intramuskulære injeksjoner. 

Det advares mot at Haldol i kombinasjon med sedativa kan forsterke sistnevnte legemiddels dempende effekt på nervesystemet. Stesolid er et slikt sedativt virkende legemiddel, som kan ha respirasjonshemming som bivirkning. Ved overdosering av Haldol vil pasienten bli økende sedert (sløvet/søvnig), i verste fall ende i koma med respirasjonsdepresjon.

Pasientoverføring mellom forskjellige virksomheter i helsetjenesten innebærer også utveksling av viktig medisinsk informasjon. Utskrivelse av pasient til kommunens helse- og omsorgstjeneste inkluderer skriftlig kommunikasjon. Dette kan være i form av e-meldinger/ pleie- og omsorgsmeldinger (heretter PLO –meldinger). 

Pasientens tilstand skal være avklart og ferdigbehandlet. Videre skal epikrise og annen dokumentasjon fra sykehuset gi føringer for videre nødvendig og forsvarlig behandling og oppfølging i kommunen.

Pasienter med delir kan ha rett til opphold i sykehjem eller lignende fordi pasienten kan ha behov for nærmere oppfølging for en periode, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 2-1 e. En forutsetning er at pasienten er vurdert til ikke å ha behov for videre utredning eller behandling i sykehus. I kommunens enkeltvedtak om sykehjemsplass skal det fremkomme informasjon om hvorfor pasienten oppfyller vilkårene for tjenester, hva kommunen har lagt til grunn for utmålingen og hvorfor kommunen vurderer at de tjenestene som tilbys vil dekke det aktuelle behovet på en forsvarlig måte. Der hvor kommuner har organisert seg i en bestiller/utførermodell, har bestillere også ansvar for å tildele tjenester som XXXXXX plass. Det stilles særskilte krav til saksbehandlingen når søknaden omhandler en pasient som er vurdert til ikke å ha samtykkekompetanse.

Kommunikasjonen mellom sykehusavdeling og kommunens tjenestetildelingskontor må sikre at pasienten mottar forsvarlig helsehjelp ved ankomst XXXXXXavdelingen. Det stilles krav om at tjenestestedet foretar nødvendige undersøkelser for å sikre at vedtak og tjenester bygger på korrekt og tilstrekkelig informasjon

Både for å avdekke symptomer på delir hos pasienter og videre kunne gjennomføre forsvarlig behandling og oppfølging, må helsepersonell i kommunens helse- og omsorgstjeneste ha nødvendig kunnskap og kompetanse om denne type pasienter. 

Kommunen og den enkelte virksomhet må ha retningslinjer, rutiner og prosedyrer om oppfølging og omsorg for pasienter med delir. Helsepersonell må gjøre seg kjent med dette og følge gjeldende praksis på dette området. Det er viktig at pasienten kartlegges og vurderes ved ankomst. Det må også vurderes om det er behov for tilsyn av lege. 

Hvordan oppfølgingen skal være i kommunen, vil i det vesentlige være styrt av hvilken tilstand som har forårsaket delir, og hvordan tilstanden eventuelt lar seg behandle. Derfor vil resultatet av spesialisthelsetjenestens utredning og behandling være viktig og et godt utgangspunkt for at pasienten får rett oppfølging i kommunen. God kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og kommunens helse- og omsorgstjeneste er derfor en nødvendig forutsetning for vellykket oppfølging av pasienten i kommunen. Faglige kompetanse og øvrige ressurser må være tilpasset slik at pasienter med delir får forsvarlig oppfølging.