7. Forventninger til virksomheten og frist for tilbakemelding

Vi ber om at rapporten blir gjort kjent for alle som var involvert i tilsynet. 

Vi ber om at virksomhetene redegjøre nærmere for hvor langt de er kommet i prosessen med oppfølging av denne hendelsen, sender kopi av relevante dokumenter som understøtter en slik oppfølging. Helsetilsynet ber derfor om at:  

• Rapporten blir gjort kjent for alle de involverte.
• De ansvarlige for virksomhetene viderefører sitt forbedringsarbeid for å redusere fremtidig risiko for svikt i oppfølgingen av pasienter med delir og redegjør for hvordan dere vil følge med på og sørge for at tiltakene bidrar til nødvendig og varig justering av praksis over tid.
• Ahus redegjør for hvordan tiltakspakken for tidlig identifisering og oppfølging av pasienter med delir, implementeres i medisinsk avdeling på Kongsvinger sykehus, eventuelt hvordan virksomheten på annen måte vil sikre seg forsvarlig oppfølging av pasienter med delir.
• Nes kommune redegjør for Tildelingsenhetens oppfølging av hendelsen og for planlagte- og iverksatte tiltak for god samhandling rundt pasienter som skal overføres fra sykehus til kommunen.
• Vi forutsetter at Kongsvinger sykehus og Nes kommune sammen ser på hvordan de skal sikre god oppfølging av pasienter som skal overføres fra sykehuset til kommunen, og at slikt initiativ til samarbeid dokumenteres i tilbakemeldingen til Helsetilsynet.

Virksomhetene skal sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Helsetilsynet minner derfor om virksomhetens ansvar for å følge opp ansatte som har vært involvert i oppfølgingen av den aktuelle pasienten og ved dette sikre støtte og god kompetanseheving i alle ledd. 

Helsetilsynet ber om en samlet tilbakemelding fra hver av virksomhetene innen fire 4- uker. Virksomhetene må informere pårørende om hvordan saken er fulgt opp og hvordan dere vil redusere fremtidig risiko, eventuelt ved tilbud om møte.  Vi ber også om at Statsforvalteren i Oslo og Viken og pårørende får kopi av redegjørelsene som sendes til Helsetilsynet.