8. Oversikt vedlegg

Vedlegg 1 – Saksbehandlingsprosessen

Nedenfor gjør vi kort rede for saksgangen, informasjonsinnhentingen og gjennomføringen av tilsynet.

• Helsetilsynet mottok XXXXXX 2021 et varsel fra Nes kommune v/Nes sykehjem om en uventet alvorlig hendelse. Forholdet gjaldt en uventet dårlig pasient som hadde blitt skrevet av Kongsvinger sykehus for videre oppfølging i kommunen.
• Helsetilsynet gjennomførte digitalt tilsyn ved Kongsvinger sykehus 26. og 27. mai 2021 og Nes kommune 1. og 2. juni 2021. Det ble avholdt etterfølgende felles oppsummeringsmøte den 3. juni 2021.
• Helsetilsynet hadde samtale med pårørende 2. juni 2021.
• Helsetilsynet har innhentet styrende dokumenter og pasientjournal. Vi har den 3. september 2021 også mottatt dokumentasjon fra Ahus om virksomhetens oppfølging i etterkant av hendelsen.
• På bakgrunn av informasjonen fra helseforetaket og det stedlige tilsynet utarbeidet Helsetilsynet en foreløpig rapport 17. januar 2022. Virksomhetene og pårørende ble gitt anledning til å uttale seg til den foreløpige rapporten. 
• Vi mottok tilbakemeldinger fra Nes kommune og Ahus hhv. 14. februar og 10. mars 2022.
• Kommentarer til den foreløpige rapporten fra virksomhetene er innarbeidet i endelig rapport av dags dato. Pårørende vil få kopi av rapporten.
• Virksomhetene er bedt om å ytterligere redegjøre for deres videre oppfølging av hendelsen.