4. Hendelsesforløpet og helsehjelpen

I dette kapittelet beskriver vi hendelsesforløpet, helsehjelpen som ble gitt og oppfølgingen av pasienten, slik vi har fått den opplyst gjennom dokumenter, samtaler og kommentarer til den foreløpige rapporten. Opplysningene danner grunnlag for vår vurdering av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

Pasienten var en XXXXXX på XXXXXX år med Alzheimers demens. XXXXXX var somatisk vesentlig frisk og bodde hjemme XXXXXX hadde bistand fra hjemmesykepleien for bl.a. oppfølging av hukommelseskoordinator og ergoterapeut. XXXXXX har beskrevet at XXXXXX vanligvis var lett å samarbeide med, bare man tok seg tid og forklarte XXXXXX hva som skulle skje. XXXXXX var til vanlig trygg og rolig når XXXXXX var i kjente omgivelser og hadde kjente personer rundt seg. Matlysten var til vanlig god. Siste to ukene før innleggelse hadde pasienten imidlertid endret adferd og hatt hallusinasjoner og vrangforestillinger.

Pasienten ble sendt med ambulanse til akuttmottaket på Kongsvinger sykehus XXXXXX XXXXXX 2021, da XXXXXX ble oppfattet som syk av XXXXXX. XXXXXX ankom akuttmottaket kl. XXXXXX. XXXXXX hadde nylig XXXXXX, og XXXXXX klarte ikke å ta vare på XXXXXX. I forkant av innleggelsen hadde pasienten hatt XXXXXX dager med økende agitasjon, motorisk uro og hallusinasjoner. XXXXXX hadde XXXXXX i samme periode. De siste XXXXXX dagene hadde XXXXXX 

Det er anført i håndskrevet kurve at pasienten kl. XXXXXX hadde frie luftveier, tidvis hoste, GCS anslagsvis 11-12, temperatur 38,5, tørr og varm i huden, O2- metning 98. Det er ikke dokumentert målinger av puls og blodtrykk. Det er dokumentert at respirasjonsfrekvensen var normal, men ikke hva frekvensen var.

I akuttmottaket fremsto pasienten i det videre som motorisk urolig. Pasienten hadde taleflom og ble oppfattet å hallusinere. Videre er det dokumentert at XXXXXX er oppegående og vandrer og at XXXXXX ikke virker smertepåvirket. XXXXXX lot seg ikke undersøke av lege eller berolige. Utover dyp neseprøve til virus-testing, ble det ikke tatt andre prøver av pasienten. Resultatet av dyp neseprøve var XXXXXX. Pasienten ble først tilsett av LIS-1 lege. LIS-1 lege konfererte med LIS-2 lege, som også tilså pasienten. Pasienten fikk 2 ganger Haldol 1 mg intramuskulært i akuttmottaket med liten effekt. Det ble bestemt å legge pasienten på enerom på medisinsk sengepost med fast vakt. XXXXXX. Tentativ diagnose er i innkomstjournal av XXXXXX angitt som XXXXXX, infeksjonsutløst hyperaktivt delir». 

I bestillingen fra lege i innkomstjournalen står det under punktet Tiltak/videre plan at det ikke har vært mulig å ta vitale målinger av pasienten i mottak, og det vil mest sannsynlig ikke være det på post heller. Det er videre dokumentert at det viktigste er at man har fastvakt inne hos pasienten og at NEWS bare skal tas hvis pasienten samarbeider og ikke fremstår klinisk påvirket.

Da pasienten kom til sengeposten var XXXXXX ikke orientert for tid, sted eller situasjonen forøvrig. XXXXXX hadde ikke XXXXXX, var motorisk urolig, og prøvde å komme seg ut av rommet. XXXXXX ble lagt på isolat med fastvakt. På sengepost er det dokumentert den XXXXXX 2021 at pasienten ikke var tung i pusten, at XXXXXX ikke hostet og at respirasjonsfrekvens var normal. Det er videre dokumentert i pleiejournal at pasienten sier XXXXXX har vondt i magen. Ellers er det beskrevet at XXXXXX var oppegående og sprek fysisk.

Pasienten nektet å ta tabletter på sengepost. LIS-2 lege sa da at Stesolid kunne gis som injeksjon. LIS-1 lege uttrykte overfor LIS-2 lege at det burde fattes tvangsvedtak, både fordi det her var snakk om legemiddelbehandling mot pasientens vilje og fordi pasienten ble holdt igjen i avdelingen mot sin vilje. Sykepleierne på post vurderte også at det var riktig å fatte vedtak om tvungen helsehjelp. 

LIS- 2 lege konfererte med tertiærvakt og med psykiater, og det ble vurdert at det ikke skulle fattes tvangsvedtak. Samtidig var det enighet om at pasienten fortsatt skulle holdes igjen på avdelingen. 

Påfølgende morgen XXXXXX, var pasienten økende agitert, motorisk urolig og hadde hallusinasjoner. Det ble påpekt at det forelå avvik ved at pasienten hadde blitt medisinert med tvang uten at det var fattet tvangsvedtak. Dette avviket ble ikke formulert skriftlig og sendt internt i virksomheten. I samråd med overlege fattet LIS2 lege vedtak om tvungen somatisk helsehjelp. Skjema for tvangsvedtak ble signert XXXXXX 2021. Det er i skjemaets punkt 7 angitt at LIS-2 lege vurderte pasienten i samråd med overlege. Det oppgis i skjemaets punkt 8 at tvangsvedtak var nødvendig fordi det forelå fare for at pasienten kunne XXXXXX. LIS-2 legen skriver videre at pasienten var urolig, ikke orientert, hadde synshallusinasjoner, manglet sykdomsinnsikt, og var til fare for egen helse og andres helse. Legen skriver videre at det var behov for isolasjon i institusjon og beroligende. Tvangsvedtaket var gjeldene for en måned.

Etter innkomst XXXXXX fikk pasienten Haldol 2 mg og Stesolid 10 mg uten effekt. LIS-2 lege besluttet derfor å øke Stesolid til 5 mg x 8 ved agitasjon og uro, uten at det er angitt administrasjonsform for Stesolid. LIS-2 påpekte at pasienten måtte observeres med hensyn til surstoffmetning og den økende doseringen av sederende medikamenter. Ved lav O2-metning skulle vakthavende LIS 2 kontaktes, og det skulle eventuelt startes med Flumazenil som motgift om nødvendig. LIS-2 hadde innkomstdagen vært på sengepost og lagt en plan for behandling gjennom natten. 

I innkomstnotat og journalnotat fra XXXXXX fremgår det at pasienten fikk Haldol, administrasjonsform er ikke oppgitt noen av stedene. På sykehusets «Legemiddelliste A» står det anført at Haldol og Stesolid skal gis intramuskulært.

I journalnotat XXXXXX 2021 anbefaler LIS-2 lege Haldol 5 mg intramuskulært.

I epikrisen skrevet XXXXXX av LIS-2 lege står det at pasienten under sykehusoppholdet ble medisinert med Haldol og Stesolid subkutant. I epikrisens oversikt over «Medikamenter ved utreise» er det angitt Haldol 5 mg subkutant x 3 daglig. Under denne oversikten er også angitt «Stesolid 5mg inntil x 8 ved uro/agitasjon» uten angivelse av administrasjonsform.

Innkomstdagen bestemte lege at NEWS skulle måles bare hvis pasienten samarbeidet og ikke fremsto klinisk påvirket. Dagen etter innkomst beskrev LIS-2 lege at klinisk var pasienten stabil, ikke behandlingskrevende, og hadde behov for opphold på sykehjem. Dette ble meldt kommunen i e-melding.

Under oppholdet på medisinsk sengepost ble pasienten aldri undersøkt av lege, og det ble ikke tatt blodprøver eller utført annen utredning av pasienten.

Ifølge samtaler med involvert helsepersonell skal det ikke ha vært mulig å følge med på livsviktige tegn som pustefunksjon, puls, bevissthet, blodtrykk og kroppstemperatur grunnet uro, forvirring og agitasjon. Pasienten ble vurdert som ikke dehydrert og ikke underernært. XXXXXX ble ikke observert med hoste eller tung pust.

Helsepersonell har opplyst at pasienten spiste og drakk, beveget seg godt og ikke hadde utfordringer med eliminasjon av urin og avføring. De oppfattet at XXXXXX uro og forvirring skyldtes belastningen ved å bli innlagt i sykehus og at XXXXXX derfor trengte å komme til sykehjem for tett oppfølging og beroligende medikasjon i trygge og rolige omgivelser.

LIS-2 lege har journalført at pasienten sov ved legetilsyn XXXXXX og at pasienten fikk sove videre. Legen journalfører videre at «klinisk er pasienten stabil og ikke behandlingskrevende foruten uro/agitasjon. Pasienten kan ikke ivaretas hjemme og behov for opphold på sykehjem. Det meldes til kommunen».  I samtale med Helsetilsynet har legen forklart at legetilsynet XXXXXX besto i at de involverte legene sto på avstand og observerte at pasienten lå i seng sovende under dynen. Ingen av legene berørte pasienten fysisk eller utførte andre registreringer.   

Skjema «Melding om utskrivningsklar pasient» ble sendt til Nes kommune XXXXXX kl.XXXXXX. I samme melding er anført at pasienten ble innlagt på sykehuset XXXXXX kl. XXXXXX. LIS-2 lege var ansvarlig for beslutningen om å melde pasienten utskrivningsklar, og sykepleier registrerte at pasienten var utskrivningsklar.

Kommunikasjonen mellom sykehus og kommunens helse- og omsorgstjeneste startet XXXXXX klokken XXXXXX og foregikk elektronisk mellom sykepleier ved Tildelingsenheten i kommunen og sykepleiere på medisinsk sengepost. 

Kommunens helsepersonell etterspurte plan for pasientens behov for oppfølging og behandling. Sykepleier på Kongsvinger sykehus svarer den XXXXXX at pasienten ikke får annen behandling enn beroligende medikamenter og at helsepersonellet ikke har observert andre symptomer enn agitasjon og forvirring/uro. Videre er det dokumentert i svaret til kommunen at pasienten ikke er i stand til XXXXXX, og at «det XXXXXX trenger er tett oppfølging og beroligende i trygge rolige omgivelser». Det samme er skrevet av fagsykepleier på sengeposten til kommunen den XXXXXX, samme dagen som XXXXXX ble utskrevet til kommunen. I epikrisen som fulgte pasienten, skrev legene blant annet «Det bør tilstrebes behandling på sykehjem så langt som mulig». Det angis følgende diagnoser: F05.1 Delirium i forbindelse med demens og XXXXXX.

I PLO-meldingene fremgår det ikke at pasienten ikke er utredet eller undersøkt av lege. PLO- meldingene opplyser heller ikke om det er fattet vedtak om tvungen somatisk helsehjelp som er gjeldende ved utskrivelsestidspunktet. PLO- meldingene inneholder ikke informasjon om hvorvidt pårørende er informert om og involvert i utskrivelsen til sykehjemmet. I over to døgn sendte forskjellige sykehussykepleiere PLO-meldinger til kommunen. 

Samtlige PLO- meldinger manglet opplysningene som nevnt over samt opplysninger om medikamentene Haldol og Stesolid herunder dose, administrasjonsmåte og hvordan det skulle følges opp.  Kommunens tildelingsenhet etterspurte heller ikke informasjon om vitale målinger, utredning eller diagnose. Det ble kommunisert om smittevern, om at pasienten ikke hadde samtykkekompetanse og at hun motsatte seg helsehjelp. Sykehuset meddelte kommunen at opplysninger om dette ville følge pasienten. 

Tildelingsenheten fatter den XXXXXX 2021 vedtak om at pasienten får innvilget korttidsopphold på Nes sykehjem. Informasjonen som følger i vedtaket er kopiert fra informasjon i sykehusets journal. Vedtaket inneholder informasjon om at pasienten har økt forvirring og agitasjon, at XXXXXX ikke kan gjøre rede for seg, at XXXXXX har god fysisk helse, trenger tilrettelegging XXXXXX.

Det opplyses at pasienten får Haldol og Stesolid intramuskulært for å roes ned. Dosering angis ikke.

Det påpekes at det er pasientens kognitive funksjon som gjør at pasienten tilbys korttidsopphold. 

Pasienten ankom Nes sykehjem, XXXXXXavdelingen XXXXXXavdelingen), den XXXXXX 2021 kl. XXXXXX. Begrunnelsen for innleggelsen var «økt behov for omsorg og fastvakt», at XXXXXX ble oppfattet å være hallusinert og at det var ønskelig XXXXXX.

Pasienten ankom sykehjemmet XXXXXX, og ble tatt imot av sykepleier(e) ved avdelingen. Det skrives en innkomststatus hvor det fremkommer at det er uklart om pasienten har behov for tiltak i forhold til å dekke primære behov, som væskeinntak, mat, eliminasjon mm. Av dokumentasjonen fremgår det at det er forsøkt å ta vitalia, uten å lyktes. Videre observasjoner og vurdering av tiltak finnes først den XXXXXX, i forbindelse med legevisitten som da fant sted. 

I epikrisen fra sykehuset fremgår det blant annet at sykehuset «finner intet som tyder på alvorlig medisinsk tilstand». Videre er anført under «Medikamenter ved utreise» Haldol 5 mg s.c x 3 daglig og Stesolid 5 mg inntil x 8 ved uro/agitasjon. Det opplyses at tvangsvedtak er fattet for perioden XXXXXX 2021 – XXXXXX 2021. Avslutningsvis fremgår det at man «bør tilstrebe behandling på sykehjem så langt som mulig». Epikrisen er signert av både LIS-2 lege og overlege på medisinsk avdeling. 

Sykehjemslegen har opplyst at hun i forkant av overflyttingen fra sykehus til Nes sykehjem, ble kontaktet av XXXXXXavdelingen på sykehjemmet, med spørsmål om denne pasienten burde ankomme til sykehjemmet. Sykehjemslegen meldte tilbake at hun ut fra foreliggende opplysninger ikke anså det for forsvarlig å motta denne pasienten som hun vurderte som for dårlig og uavklart. Sykehjemslegen begrunnet denne vurderingen med at det var fattet tvangsvedtak, at det var uklart hva som var årsaken til pasientens delir og at legemiddel behandlingen var «veldig uvanlig».  Sykehjemslegen anbefalte å ta kontakt med XXXXXX psykiatrisk spesialisthelsetjeneste for å avklare videre behandling i sykehjem og planlegge for overføring på dagtid, når dialog kunne skje mellom lege på sykehjemmet og sykehuset. 

Pårørende fikk vite om overflyttingen da de selv, den XXXXXX, tok telefonisk kontakt med Ahus Kongsvinger sykehus for å få informasjon om utviklingen i pasientens helsetilstand. Pårørende tok straks kontakt med sykehjemmet, og fikk da vite at pasienten ble gitt beroligende legemidler, og at XXXXXX hadde fått diagnosen delir. 

XXXXXX 2021

I sykepleiers innkomstnotat kl.XXXXXX, fremkommer blant annet at det har vært umulig å utrede pasienten på sykehuset, at pasienten er hallusinert, mangler sykdomsinnsikt, XXXXXX, nekter medisiner og at det på sykehuset er fattet tvangsvedtak. Videre er det journalført at pasienten nekter å ta medisiner per os, og er medisinert med Haldol og Stesolid s.c.

Det står videre at pasienten har behov for fastvakt. Sykepleier gir injeksjon 5 mg Stesolid s.c. kl. XXXXXX og injeksjon 5 mg Haldol s.c. kl. XXXXXX. Det foreligger ingen dokumentasjon/opplysninger om undersøkelser av vitalia som temperatur, puls, blodtrykk, væskeinntak, ernæringsstatus m.m. 

XXXXXX 2021

Det er opplyst i tilbakemelding fra kommunen at det var fem sykepleiere i tillegg til avdelingssykepleier på vakt denne dagen. På ettermiddagen var sykehjemslegen innom sykehjemmet og ble tilfeldigvis oppmerksom på at pasienten var overført til sykehjemmet dagen før. Legen fikk da informasjon om at pasienten fikk subkutane injeksjoner med Haldol 5mg x 3 og Stesolid 5mg inntil x 8, slik sykehuset hadde forordnet. Sykehjemslegen hadde til da ikke mottatt noen beskjed fra helsepersonell på XXXXXX avdelingen om at pasienten trengte legetilsyn. 

Ved undersøkelse av pasienten på XXXXXX er det beskrevet av sykehjemslegen at pasienten var i full delir, at XXXXXX kun svarte på tiltale og at XXXXXX ellers ikke ga kontakt. Pasienten lå med lukkede øyne, var stiv i kroppen, famlet ut i luften og ble oppfattet som hallusinert. Legen fikk opplyst at pasienten ikke hadde spist eller drukket siden XXXXXX ankom sykehjemmet. Da det manglet pasientopplysninger om XXXXXX etter ankomst til sykehjemmet, ble pasienten XXXXXX. XXXXXX.

Sykehjemslegen reagerte på at sykehuset hadde forordnet svært høy dose Haldol og forsøkte å ta kontakt med sykehuslege for å drøfte doseringen og hva som var oppfølgingsplanen videre. Sykehjemslegen oppnådde i første omgang ikke kontakt med behandlende sykehuslege eller de som hadde underskrevet epikrisen. Hun fikk til slutt konferert med XXXXXX ved Ahus, som anbefalte vedvarende bruk av antipsykotika og beroligende ved eventuell delir. Sykehjemslegen forordnet selv reduksjon av Haldol-dosen til maks 2,5 mg x 3, med utgangspunkt i doseringen sykehjemslegen fant opplyst i Felleskatalogen. 

XXXXXX 2021

Sykehjemslegen vurderte at pasientens kliniske tilstand denne dagen innebar en klar forverring fra XXXXXX dagen før, og at pasienten nå var intoksikert av Haldol og Stesolid. Legemidlene var blitt gitt på sykehjemmet slik det var ordinert i epikrisen. Videre observasjoner og vurdering av tiltak finnes først den XXXXXX, i forbindelse med legevisitten. 

Da sykehjemslegen oppnådde kontakt med sykehuslegen som hadde signert epikrisen, fikk sykehjemslegen lite opplysninger om pasientens tilstand, videre plan eller vurdering. Sykehjemslegen fikk etter hvert kontakt med en overlege ved Psykiatrisk avdeling, DPS, som anbefalte at pasienten burde sendes tilbake til sykehuset grunnet intoksikasjon. 

Sykehjemslegen fant etter hvert at pasienten ikke var kontaktbar. Hun regnet              den XXXXXX ut at siden ankomsten på sykehjemmet den XXXXXX 2021, så hadde pasienten fått 20 mg Haldol og 35 mg Stesolid. Sykehjemslegen la derfor inn pasienten på Kongsvinger sykehus akutt, for behandling av legemiddelintoksikasjon.

Ved ankomst i mottaket XXXXXX hadde pasienten stabile vitalia og nedsatt bevissthet. Det ble vurdert at det forelå iatrogen overdosering av Haldol og Stesolid, og legemidlene ble seponert. Etter først å ha vært innlagt på intensivavdeling, ble pasienten overflyttet til sengepost XXXXXX 2021.

Påfølgende dager ble pasienten økende tungpustet og vedvarende hallusinert, med betydelig nedsatt bevissthet. Det ble vurdert at pasienten hadde lungestuvning som ledd i forverring av XXXXXX, og det ble den XXXXXX ordinert palliativt behandlingsregime.

Pårørende ble informert om pasientens tilstand og prognose. Pasienten døde XXXXXX 2021.

Det foreligger få opplysninger om sykehusets involvering/ivaretakelse av pårørende i tilknytning til pasientens opphold på Kongsvinger sykehus XXXXXX 2021.

XXXXXX har sykepleier hatt samtale med pasientens XXXXXX, knyttet til utskrivelse av pasienten fra sykehuset. Helsefagarbeider har samme dag journalført at i telefonsamtale har XXXXXX uttalt at XXXXXX ikke har fått informasjon om at pasienten skal på sykehjem. XXXXXX uttrykker at XXXXXX ønsker å bli ringt til.

Det foreligger lite dokumentert om kommunens involvering/ivaretakelse av pårørende i tilknytning til pasientens opphold på Nes sykehjem XXXXXX.

Helsetilsynet mottok en intern rapport/hendelsesgjennomgang datert 16. juni 2021 fra Ahus. Det er opplyst at involvert helsepersonell ved Kongsvinger sykehus var tilstede i hendelsesgjennomgangen. 

Det var vedlagt flere prosedyrer for oppfølging av tidlig identifisering og oppfølging av pasienter med delir, herunder «Tiltakspakke for tidlig identifisering og oppfølging av pasienter med delirium og kognitiv svikt», utarbeidet ved Ahus, «Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp» og «Utagerende pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp i somatikk» og forbedringsprosjektet «Trygg utskrivning». Det ble opplyst at disse dokumentene ville inngå i det videre forbedringsarbeidet.

Helsetilsynet har mottatt tilbakemelding på den foreløpige rapporten datert 10. mars

2022. Det er redegjort for flere planlagte og gjennomførte tiltak etter hendelsen:

• Geriater har holdt internundervisning om delir for legene, inkludert legemiddelbehandling, ved to anledninger. Internundervisningen planlegges innført som en årlig undervisning.
• Alle leger er påmeldt e-læringskurs om delir og kognitivt svikt. Dette kurset planlegges innført som en del av opplæringspakken for nye leger i avdelingen.
• Prosedyrer for helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp og prosedyre for håndtering av utagerende pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp i somatikken, er blitt en del av sjekklisten for nyansatte LIS-2 leger, og planlegges også innført for andre legegrupper.

Videre planlegges det for flere ulike tiltak, blant annet:  

• Systematisk gruppeveiledning for LIS-1 og LIS-2 fra senest høsten 2022, der blant annet samhandling og lovverk er tema for felles kompetansemål i spesialistutdanningen. Ny gruppeveileder for LIS-1 og LIS-2 vil være på plass senest september 2022.
• Kartlegging av muligheten for å få til et mer helhetlig geriatrisk forløp på sengepost for den aktuelle pasientgruppen, med en mer standardisert forløp og tverrfaglig utredning av flere yrkesgrupper (sykepleier, lege, ergoterapeut, fysioterapeut). Dette vil også kunne sikre en bedre kartlegging av pasientens videre behov før utskrivelse til kommunen.
• Invitere rådgiver for samhandling til legenes morgenmøte med informasjon og gjennomgang av samhandlingsavtalen med kommunene.

Planlagte tiltak for pleiepersonell ved medisinsk sengepost Ahus er følgende:

• Undervisning om vedtak om tvungen helsehjelp
• Hvordan registrere og dokumentere vitalia der ordinære målinger ikke lar seg gjennomføre herunder ABCDE vurderinger.
• Internundervisning om medikamentell behandling til pasienter med delir.

Det vises ellers til eksisterende samarbeidsmøter hvor representanter fra medisinsk divisjon på Ahus, ansvarlig rådgiver for Ahus Kongsvinger og kommunenes tildelingsenheter deltar. God oppfølging av pasienter som skal overføres fra sykehus til kommunen, er ofte et tema her. 

Med henvisning til prosjektet «Trygg Utskrivelse» opplyses det om virksomhetens behandling av samhandlingsavvik, og om hvordan pårørende vil bli informert og involvert ved slike avvik. 

Ahus Kongsvinger har fram til nylig benyttet kun Tverrfaglig notat (edi) ved utskrivelse. Samhandlingsavdelingen ved Ahus har nå besluttet at Ahus Kongsvinger skal bruke PLO-utskrivningsrapport, som resten av Ahus. Denne rapporten vil gi en bedre status over pasienten ved utreise. Dette er iverksatt.

Det fremgår av virksomhetens tilbakemelding på den foreløpige rapporten at tiltakspakken for tidlig identifisering og oppfølging av pasienter med delir, ikke er implementert i hele Ahus. I forhold til pasientmålgruppen ville det være naturlig å implementere denne i medisinsk avdeling på Kongsvinger. Dette er ennå ikke besluttet. 

Helsetilsynet har 14. februar 2022 mottatt tilbakemelding på den foreløpige rapporten fra Nes kommune. De har opplyst at tilbakemeldingene leveres delt fra Tildelingsenheten og Nes sykehjem. 

Fra sykehjemmet er det opplyst at det har vært avholdt møte i XXXXXX avdelingen der tema var kommunikasjon med lege, sykepleieres ansvar for legemiddelhåndtering og kommunikasjon. De samme temaene er tatt med i ukesbrevet til alle ansatte i avdelingene, som en påminning.

Det er opplyst at sjekkliste for korttidsforløp er under revidering, med tanke på å sikre at sykehjemslege blir varslet ved internmelding innkomstdagen. Når det gjelder observasjoner og målinger av vitalia, blir dette også presisert ytterligere i korttidsforløpet. 

Det er planlagt for og iverksatt ytterligere tiltak for å redusere framtidig risiko på området: 

• Kompetansehevende tiltak er nå tatt inn i kompetanseplan 2022.
• Fellesmøte for involverte i denne saken. Møtet planlegges gjennomført innen april 2022.
• Nes sykehjem vil ha møte med tildelingsenheten / saksbehandlere innen 1. april 2022. Her skal det diskuteres hvordan korttidsforløpet for pasienter sikres bedre, bl.a. ved at pasienter er ferdigdiagnostisert og avklart med hensyn til behandling før overføring.
• Virksomhetsleder for Nes sykehjem har innkalt kommuneoverlegen og samhandlingskoordinator mellom kommune og spesialisthelsetjenesten for møte 9. februar 2022.

Helsetilsynet har hatt samtale med pårørende under den innledende undersøkelsen av saken og i eget møte i forbindelse med det stedlige tilsynet. 

Pårørende har opplyst at de under det første oppholdet på sykehuset fikk beskjed om at pasienten ikke ville bli utskrevet til hjemmet, men til sykehjem. Sykehuset begrunnet overføring til sykehjem med at sykehuset med dette ville skjerme XXXXXX. Ansvarlig sykepleier snakket med XXXXXX utreisedagen XXXXXX 2021. Pårørende opplyser til Helsetilsynet at de ble ikke involvert da sykehuset fattet tvangsvedtak om somatisk helsehjelp.  

Da sykehjemmet XXXXXX informerte pårørende om at pasienten igjen var innlagt på Kongsvinger sykehus, kontaktet pårørende sykehuset. Pårørende opplevde at sykehuset ikke ga tilstrekkelig informasjon, og at informasjonen som ble gitt til tider var forvirrende. Gjentatte ganger lovte sykehusansatte å ringe tilbake til pårørende, uten at det ble ringt tilbake som lovet. Det ble opplyst fra sykehuset XXXXXX at det ble mistenkt at pasienten hadde fått for mye legemidler.