Sammendrag

I denne rapporten oppsummeres funn og vurderinger etter stedlig tilsyn ved Akershus universitetssykehus HF (Ahus) og Nes kommune. Forholdet gjelder oppfølging av en XXXXXX dement pasient med delir. Pasienten ble først fulgt opp ved Kongsvinger sykehus, og deretter overført til Nes kommune for videre oppfølging på XXXXXXavdelingen på Nes sykehjem.   

Vi har undersøkt om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp og om virksomhetene har tilrettelagt sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å yte forsvarlige helsetjenester. Vår hovedproblemstilling har vært om virksomhetene har tilrettelagt for forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter med delir. 

Det eksisterer en samarbeidsavtale mellom Ahus og 21 kommuner, herunder Nes kommune, som skal sikre helhetlige og forsvarlige pasientforløp når pasienter skal overføres fra sykehus til kommunen for videre oppfølging. Gode utskrivingsrutiner og informasjonsoverføring står her sentralt. Ahus og kommunene har forpliktet seg til å gjøre avtalen kjent for egne ansatte og brukere. Ved tilsynet fremkom det at avtalen var lite kjent i virksomhetene og at den ikke ble fulgt i denne konkrete saken. Dette kan ha svekket oppfølgingen av en alvorlig syk og svært sårbar pasient.

Nedenfor følger en kort oppsummering av våre vurderinger knyttet til helsehjelpen som ble gitt ved Ahus Kongsvinger sykehus og Nes kommune.

Kongsvinger sykehus

Helsetilsynet har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig utredning, behandling og oppfølging under oppholdet på medisinsk sengepost ved Kongsvinger sykehus. Det foreligger manglende diagnostisering, svikt i legemiddelhåndteringen og i vurderingene ved bruk av tvang. Ordinasjon av legemiddelet Haldol var i strid med gjeldende retningslinjer, og det ble i tillegg gitt i ugunstig kombinasjon med Stesolid.  

Pasienten ble heller ikke sikret forsvarlig overføring til kommunen ved utskrivelsen til sykehjem, ved at eksisterende retningslinjer for god informasjonsflyt og kommunikasjon med kommunen ikke ble fulgt. 

Helsetilsynet har videre kommet til at Ahus Kongsvinger sykehus ikke har tilrettelagt for forsvarlig utredning og behandling av pasienter med delir. Virksomheten har ikke forsikret seg om at sentrale retningslinjer for utredning og oppfølging av pasienter med delir, blir fulgt og forstått. Virksomheten har heller ikke sikret at eksisterende samarbeidsavtale mellom Ahus og Nes kommune for overføring av pasienter til kommunen, var kjent, forstått og ble fulgt av helsepersonellet i virksomheten. 

Nes kommune

Helsetilsynet har kommet til at den samlede helsehjelpen pasienten fikk i Nes kommune ikke var forsvarlig.

I kommunikasjonen med sykehuset om overføring av pasienten til kommunen, ble det ut fra foreliggende informasjon ikke foretatt en nærmere vurdering av pasientens behov for utredning, behandling og oppfølging. Det ble heller ikke innhentet råd fra annet kvalifisert helsepersonell i kommunen for å vurdere de foreliggende opplysningene og Tildelingsenheten var ikke kjent med at sykehjemslegen i forkant av overføringen hadde frarådet overføring av pasienten. Kommunen fanget derfor ikke opp at sykehuset meldte pasienten utskrivningsklar uten at pasienten var tilstrekkelig utredet og avklart.

Sykehjemslegen ble ikke tilkalt av helsepersonellet etter at pasienten var overført til XXXXXXavdelingen på Nes sykehjem. Det ble heller ikke på annen måte forsøkt innhentet nærmere informasjon om pasienten og opplysninger om nødvendig videre oppfølging av XXXXXX Det ble heller ikke reagert på at den medikamentelle behandlingen igangsatt av sykehuset var i strid med gjeldende anbefalinger. 

Da pasienten ble tilsett av sykehjemslege etter ett døgn, var pasienten sterkt redusert, og det ble mistenkt overdosering av de gitte legemidlene. Under oppholdet på XXXXXXavdelingen ble ikke observasjoner knyttet til legemiddeleffekt/bivirkninger dokumentert og det forelå mangelfull dokumentasjon om pasientens vitalia, væskeinntak, ernæring og eliminasjon.  

Helsetilsynet har videre kommet til at Nes kommune ikke har tilrettelagt for forsvarlig oppfølging og behandling av pasienter med delir. Kommunen har ikke forsikret seg om at ansatt helsepersonell hadde den nødvendige kunnskap om utredning og behandling av delir, eller at eksisterende retningslinjer for oppfølging av inneliggende pasienter ble fulgt. Kommunen har heller ikke sikret at den eksisterende samarbeidsavtalen mellom Ahus og Nes kommune var kjent, forstått og ble fulgt av helsepersonell i virksomheten.