3. Forhold ved virksomhetene, organisering, prosedyrer, rutiner og praksis

I dette kapitelet beskriver vi rammebetingelser og forhold ved virksomhetenes organisering og styring som anses relevante når det gjelder oppfølging av pasienter med delir.

Den somatiske virksomheten ved Ahus er i hovedsak lokalisert på Nordbyhagen og på Kongsvinger 

Medisinsk avdeling Kongsvinger, er en del av Medisinsk divisjon/klinikk, som ledes av divisjonsdirektør (lege). Medisinsk avdeling Kongsvinger ledes av avdelingsleder (sykepleier). Avdelingsleder rapporterer til divisjonsdirektør. Medisinsk avdeling Kongsvinger, består av 10 seksjoner herunder seksjon medisinske leger. Seksjonen ledes av lege som er spesialist i indremedisin og er avdelingsleders medisinskfaglige rådgiver når vedkommende ikke er lege. 

Avdelingen har to medisinske sengeposter med generell indremedisinske pasienter. De ledes av seksjonsleder, som er sykepleier. Sykepleietjenesten på sengepostene er organisert med primærsykepleie som vil si at det er en eller flere faste sykepleiere som har sykepleiefaglig ansvar for den enkelte pasient. Sengeposten har også fagutviklingssykepleier. Det fremgår av tilbakemeldinger til foreløpig rapport at sengeposten bruker kun kjent personell som fastvakter. Avdelingen har egen sjekkliste som skal sikre at fastvakter har gode nok opplysninger for å gjennomføre oppgaven. 

Helsetilsynet har mottatt prosedyren «Akershus Universitetssykehus: Tiltakspakke for tidlig identifisering og oppfølging av pasienter med delirium og kognitiv svikt» (EQS ID 38453, 2020). Formålet med tiltakspakken er å sikre at pasienter i delir tidlig får iverksatt forebyggende og behandlende tiltak. I tiltakspakken inngår opplæring av helsepersonell, tidlig identifisering av kognitiv svikt og delirium, iverksetting av forebyggende tiltak, behandling ved delir, videreføring av informasjon ved utreise og målinger for å følge opp at tiltakene gjennomføres.

Det fremgår at sykepleier eller annet helsepersonell skal innhente opplysninger fra pårørende eller andre som kjenner pasienten godt, og screene aktuelle pasienter med screeningsverktøyet 4AT. Virksomheten har opplyst i etterkant av hendelsen at ved oppstart av elektronisk kurve Metavision XXXXXX 2022 ved Kongsvinger sykehus, vil 4AT (instrumentet som er utformet for en rask førstegangsvurdering av delirium og kognitiv svikt), implementeres som en påkrevd del av screeninger som skal utføres.

Videre fremgår det av tiltakspakken hvordan helsepersonell skal bidra til å optimalisere pasientens orientering, sørge for ernæring og væskebalanse, og bidra til å løse eventuelle problemer knyttet eliminasjon, mobilisering og søvnhygiene. Sykepleier skal også utføre smertevurdering.

Lege har ansvar for utredning og diagnostisering. Det må avklares om det foreligger infeksjon, hjerteinfarkt, hjerneslag, hjertesvikt, hjerterytmeforstyrrelse, legemiddelbivirkning, lavt blodtrykk, lav puls, hypoxi og lavt blodsukker. Det angis at delirium kan være det første tegnet på akutt, alvorlig sykdom, og at det haster å identifisere og behandle den utløsende årsaken. Eventuelt kan geriater kontaktes, og pårørende skal involveres.

Kortvarig behandling med antipsykotiske legemidler kan overveies dersom pasienten er betydelig plaget av psykotiske symptomer eller er til fare for seg selv eller andre. For Haloperidol anbefales dosering 0,5 – 1 mg, max 2 mg/døgn, for skrøpelige pasienter eller pasienter med demens kan 0,25 – 0,5 mg pr dose være tilstrekkelig første døgn. Videre angis det at legemiddelbehandlingen skal være kortvarig og bør seponeres før utskrivelse. Det anbefales også at benzodiazepiner bør unngås.

Det beskrives at pasienter som har gjennomgått delir skal tilbys samtale med helsepersonell. Det skal tilstrebes at nærmeste pårørende involveres i denne. Lege skal være med i samtalen. Om aktuelt skal riktig informasjon videreformidles til kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Det fremgår av virksomheten sin tilbakemelding på den foreløpige rapporten at tiltakspakken som er beskrevet over, ikke er implementert i hele Ahus. I forhold til pasientmålgruppen ville det være naturlig å implementere denne i medisinsk avdeling på Kongsvinger. Dette er ennå ikke besluttet.

Helsetilsynet har mottatt prosedyren «Ahus – Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp», gyldig fra14. januar 2019 med revisjonsfrist 13. januar 2021. 

Det er angitt at fagdirektør er ansvarlig for at prosedyre/arbeidsbeskrivelse er faglig korrekt og oppdatert. Ledere på alle nivåer er ansvarlig for at prosedyren er kjent for ansatte, og for at ansatte har nødvendig kompetanse på temaet bruk av tvang. Alle ansatte er ansvarlig for å følge prosedyren og tilegne seg nødvendig kompetanse.

Det beskrives vilkår for å gjennomføre somatisk helsehjelp ved tvang og hvordan vedtak om slik helsehjelp skal dokumenteres. Videre beskrives hvilke tiltak som omfattes av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A, herunder bestemmelser knyttet til krav til innhold, tidsbegrensning, klagerett og at kopi av vedtak skal sendes Statsforvalteren (tidligere Fylkesmannen).

Det kreves at helsepersonell som gjennomfører tvungen somatisk helsehjelp må mestre den aktuelle tvangsbruken, ha kunnskap om virkningen og eventuelle uheldige konsekvenser av den. Prosedyren skal gjennomføres etter oppsatt «sjekkliste» med 11 punkter. Det er virksomhetens ansvar å sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter. Tiltakene som benyttes skal være alminnelig akseptert i fagmiljøet.

Helsetilsynet har mottatt prosedyren «Ahus – Utagerende pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp i somatikk», gyldig fra 19. februar 2021 med revisjonsfrist 19. februar 2023.

Her fremgår at ansatte skal kjenne til overordnede føringer, handle i samsvar med disse, og tilegne seg nødvendig kompetanse. Leder er ansvarlig for at prosedyren er kjent for ansatte, at det tilrettelegges for nødvendig kompetanse, og for kontinuerlig å vurdere tilgjengelig kompetanse av eget personell. Ledere er ansvarlig for konkretisering av oppgaver. Fagdirektør er ansvarlig for å godkjenne de overordnede føringene.

Helsetilsynet har mottatt flere prosedyrer for utskrivning av pasient med behov for kommunale tjenester. Der fremgår det blant annet at problemstillingen ved innleggelse skal være avklart ved utskrivelsen, det skal være tatt standpunkt til diagnose(r) og lege/psykolog skal ha vurdert at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Alt skal være dokumentert i pasientjournalen.

Her beskrives blant annet hvordan E-link/PLO meldinger skal sikre gode pasientforløp og ivareta pasientsikkerheten i overføringen mellom Ahus Kongsvinger sykehus og kommunene. Viktige delmål er å sikre gode overganger for pasienter, god informasjonsflyt i overgangen mellom sykehus og kommune, brukermedvirkning, dokumentasjon og nødvendig kommunikasjon knyttet til samarbeid om utskrivning.

Pasient- og/eller pårørende skal gi samtykke til meldingsutveksling med kommunen samt motta informasjon om rett til å motsette seg dette. Samtykke skal dokumenteres. I tilknytning til utskrivning, skal personell ved sengepost gi pasient og pårørende nødvendig veiledning og opplæring.

Høsten 2020 ble det ved medisinsk sengeområde, Ahus Kongsvinger sykehus, utarbeidet et forbedringsprosjekt «Trygg utskrivning» Prosjektet var ferdig januar 2021. Formålet er trygge pasienter og god samhandlingsflyt i forbindelse med utskrivning fra sykehuset.

Helsepersonell fyller ut helseopplysninger med legens dokumentasjon som grunnlag, eventuelt basert på tverrfaglig journalinformasjon og egne vurderinger pluss samtykke fra pasient/pårørende. Helseopplysninger skal beskrive pasientens funksjons- og oppfølgingsbehov og brukes som grunnlag for å vurdere tjenestebehov i kommunen. 

Det heter videre i prosedyren at PLO - utskrivningsrapport skal inneholde 

• Oppsummering av pasientens diagnose, utredning og behandling
• Sykepleiesammenfatning
• Praktiske opplysninger
• Anbefalte videre tiltak og behov for oppfølging

Egen utreisekonvolutt skal sikre at alle pasienter får med dokumenter og rekvisisjoner samt sikre at praktiske forhold og alle nødvendige tiltak er gjennomført og i orden ved utreise. Utreisekonvolutten fungerer som en sjekkliste.

Under det stedlige tilsynet ble det opplyst at rutinene ved innkomst av pasient på medisinsk sengepost er å gjennomføre en kartlegging av risiko for fall, ernærings og væskestatus.  I tillegg gjennomføres NEWS score (National Early Warning Score) som består av respirasjonsfrekvens, puls, temperatur, systolisk blodtrykk, O2 – metning i blod, og bevissthetsnivå, samt grad av hjelp til stell.

Det ble opplyst at dersom det vurderes at pasienten har behov for helse- og omsorgstjeneste i kommunen eller at pasientene allerede mottar dette, sendes det helseopplysninger til kommunen innen 24 timer. Kommunikasjon med kommunen går via E-meldinger. Det kontrolleres at utreisekonvolutt inneholder nødvendige dokumenter og rekvisisjoner, i tillegg til sikring av at nødvendige tiltak er gjennomført og i orden.

Ved samtale med involverte sykepleiere på det stedlige tilsynet, kom det fram at de ofte ringer sykepleieren for å gjøre avtaler ved utskrivning og eventuelt gi oppdatert rapport. Dersom Tildelingskontoret ber sykehuset kontakte aktuell mottagende instans per telefon, gjøres dette.

Nes kommune er en av 22 kommuner i opptaksområdet til Ahus. Nes sykehjem er organisert i virksomhet Helse og velferd, ledet av kommunalsjef, som rapporterer direkte til kommunedirektør. Stillingen som kommuneoverlege er lagt til kommunedirektørens stab. 

I virksomhet Helse og velferd er det organisert flere tjenester ledet av virksomhetsledere. Nes sykehjem er organisert i Institusjonstjenesten, hvor XXXXXXavdelingen) er en av fire sykehjemsavdelinger. 

Tildelingsenheten, som vurderer behov for- og tildeler tjenester, er organisert under Hjemmetjenesten, sammen med fire andre avdelinger. Hver avdeling er ledet av avdelingsleder. Tildelingsenheten er bemannet med to sykepleiere. I rutine for korttidsopphold i institusjon (19/5-15), fremgår det at tjenestekontoret varsler om ny pasient skriftlig i CosDok- internmelding eller per telefon.

Nes sykehjem har to 100% sykehjemslegestillinger. Deres arbeidstid er dagtid. Dersom det vurderes behov for lege på tidspunkt der sykehjemsleger ikke er til stede, skal legevakt som ligger i samme bygningsmasse som sykehjemmet kontaktes. Når det mangler lege på ukedager på dagtid kontaktes fastlege dersom det vurderes behov for lege.

Nes kommune oversendte følgende relevante gjeldende prosedyrer/rutiner: 

• «Rutine korttidsopphold institusjon», godkjent 19. mai 2015. Den var bestemt revurdert 15. november 2018. Her fremgår blant annet at Tildelingsenheten er ansvarlig for at oppdatert medikamentoversikt foreligger før pasient blir lagt inn til korttidsopphold.
• «Kvalitetskontroll for helhetlige pasientforløp og mottak av e-meldinger HPHO».
• «Prosedyre for medisinsk oppfølging av den enkelte pasient», godkjent av Institusjonstjenesten i Nes kommune og oppdatert 20. november 2019. Her står det blant annet at alle pasienter skal vurderes kontinuerlig av lege og ved behov.
• «Prosedyre for legemiddelhåndtering» godkjent av Institusjonstjenesten i Nes kommune og sist oppdatert 5. august 2020. Det opplyses at prosedyren er utarbeidet i henhold til helsepersonelloven, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell, og til Helsedirektoratets veileder IS-9/2008.
• «Prosedyre for opprettelse -og føring av pasientjournal», godkjent av sykehjemmene i Nes kommune og oppdatert 26. april 2019.
• Beskrivelse av «Utførelse» ved saksbehandling av søknader om helse- og omsorgstjenester med informasjon om bestillers ansvar og utførers ansvar i prosessen.

De interne prosedyrene og rutinene beskriver krav til kommunen ved mottak av pasienter til korttidsopphold. Det er Tildelingsenheten som er ansvarlig for å sikre nødvendige helseopplysninger, medikamentoversikt, informasjon om nærmeste pårørende og riktig diagnose. Sykepleier som tar imot pasienten på XXXXXX avdelingen, skal vurdere om det er behov for blant annet legetilsyn i tillegg til å kartlegge grunnleggende behov og iverksette tiltaksplan. Prosedyrene skal sikre at den enkelte pasient får medisinsk oppfølging etter behov, at ansvarsforholdene omkring legemidler er avklart og at pasientene er sikret riktig og god legemiddelbehandling.

«Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp» mellom Ahus og 21 navngitte kommuner (herunder Nes kommune), ble godkjent 11. juni 2020. Formålet med avtalen er å sikre forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom tjenesteområdene. Gode utskrivingsrutiner står sentralt. Avtalen gjelder for alle pasienter uavhengig av alder eller diagnose som kan ha behov for kommunale helse- og omsorgstjenester. Utgangspunktet skal være brukerinvolvering, samtykke og brukermedvirkning. Ahus og kommunene forplikter seg til å gjøre avtalen kjent for egne ansatte og brukere.

Av samarbeidsavtalen fremgår blant annet følgende:

• Partene skal gi hverandre relevant og oppdatert informasjon slik at den andre part blir best mulig i stand til å iverksette riktig tjeneste.
• En pasient er utskrivningsklar når lege vurderer at pasienten ikke har behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Legen skal ha vurdert og dokumentert i pasientens journal at problemstillingene ved innleggelse og øvrige problemstillinger er avklart. Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose, plan for oppfølging av pasienten. Pasientens samlede funksjonsnivå og forventet fremtidig utvikling skal være vurdert. Utskrivningsrapporten skal inneholde oppsummering av utredning, diagnose og behandling, sykepleiesammenfatning, praktiske opplysninger, og anbefalte videre tiltak for oppfølging.
• Kommunens ansvar består blant annet i at den skal innhente nødvendig og utfyllende informasjon om innlagt pasient og at det ved behov kan gjennomføres vurderingsbesøk. Kommunen skal vurdere om det er behov for veiledning og opplæring av eget personell, og ved behov utarbeide kriseplan i samarbeid med Ahus. Kommunen skal informere sykehuset om hvilket tjenestetilbud den kan gi pasienten. Kommunen skal ivareta pasientens behov for sykdomsforebyggende og helsefremmende tiltak, og kommunen skal medvirke til at pasienten får nødvendig tilsyn og oppfølging fra lege.

På det stedlige tilsynet fremkom det av samtalene at det var mangelfull kjennskap til den eksisterende avtalen hos helsepersonellet ved Ahus Kongsvinger sykehus og Nes kommune. Samtlige ledere og ansatte på Kongsvinger sykehus og i Nes kommune som ble intervjuet av Helsetilsynet, ble spurt om de kjente til samarbeidsavtalen. De aller fleste svarte at de var ikke kjent med at det fantes en slik avtale. Det fremkommer i tilbakemelding til foreløpig rapport fra medisinsk avdeling Kongsvinger, at dette ikke gjelder pleiepersonell, fagsykepleier og /eller leder ved medisinsk sengeområde som pasienten lå på. I tilbakemeldingen fremgår det at samarbeidsavtalen er godt implementert og i daglig bruk ved medisinsk sengepost.