6. Konklusjoner

Helsetilsynet har kommet til at Ahus Kongsvinger sykehus ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven  § 2-2, jf. helsepersonelloven §§ 16, og 4. Det foreligger også brudd på bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Vi har også kommet til at Ahus Kongsvinger sykehus, ved sin styring og ledelse ikke har tilrettelagt for forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter med delir og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Helsetilsynet har kommet til at Nes kommune ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp, og at det foreligger brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven §§ 16 og 4. Vi har videre kommet til at Nes kommune ved sin styring og ledelse ikke har tilrettelagt for forsvarlig oppfølging og behandling av pasienter med delir og at det foreligger brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Virksomhetene har planlagt for- og iverksatt flere relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko for svikt i oppfølgingen av pasienter med delir. Dette er i tråd med spesialisthelsetjenesteloven. § 3-4 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Vi har allikevel bedt virksomhetene om å redegjøre for ytterligere tiltak som er iverksatt og hvordan de er implementert i virksomhetene.