5. Vurderinger

De sentrale vurderingstemaene er om Ahus og Nes kommune har gitt pasienten forsvarlig helsehjelp og om virksomhetene har tilrettelagt for forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter med delir. Vi har til slutt kommentarer knyttet til virksomhetenes plikt til å iverksette relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko.

Hovedproblemstillingen i denne saken er virksomhetenes plikt til å tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å yte forsvarlige helsetjenester. I tilknytning til dette stedlige tilsynet har vi etter en helhetsvurdering valgt å ikke opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell. Vår vurdering av helsepersonellets handlinger inngår imidlertid i den samlede vurderingen av den helsehjelpen/oppfølging pasienten fikk.

Helsetilsynet har kommet til at den samlede helsehjelpen som ble gitt pasienten ved Ahus Kongsvinger sykehus, ikke var forsvarlig.

Det foreligger brudd på følgende:

• spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• helsepersonelloven § 16, jf. samme lov § 4
• bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Nedenfor følger våre vurderinger.

Pasienten hadde kjent demens og ble innlagt fra legevakten fordi XXXXXX i noen dager hadde vært motorisk urolig, agitert, synshallusinert, uten at pårørende klarte å berolige XXXXXX hadde heller ikke XXXXXX. XXXXXX hadde vanligvis god matlyst. I sykehusets akuttmottak XXXXXX 2021 var pasienten ikke orientert for sted, tid, situasjon eller egen person. XXXXXX motsatte seg utredning og behandling, og var utagerende mot involvert helsepersonell. XXXXXX ble derfor ikke undersøkt av lege, og det ble ikke foretatt målinger eller tatt prøver utover dyp neseprøve til Covid-19 virusanalyse. Pasienten ble videre legemiddelbehandlet mot sin vilje med Haldol og Stesolid i injeksjon. XXXXXX ble holdt tilbake i institusjon mot sin vilje, uten at det ble fattet tvangsvedtak. Tvangsvedtak ble fattet først dagen etter med gyldighet for en måned, og signert av LIS-lege 2 og overlege. Vedtaket ble ikke oversendt

Statsforvalteren i Oslo og Viken. Vedtaket ble derfor ikke vurdert i forhold til om det skulle opprettholdes, endres eller oppheves og pasient/pårørende fikk heller ikke informasjon om vedtaket og klageadgang.    

Vedtak om tvungen somatisk helsehjelp må omfatte alle tiltak som er nødvendig for å iverksette og gjennomføre nødvendig helsehjelp, som undersøkelse, utredning og behandling. Dette gjelder også tilbakeholdelse i institusjon. Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitsskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette. Vedtaket skal fattes for avgrenset tidsrom, fastsatt ut fra faglig forsvarlighet. 

Etter Helsetilsynets vurdering, og i tråd med sykehusets egne retningslinjer på området, skulle det på et tidlig tidspunkt vært fattet tvangsvedtak, da pasienten hadde forvirringstilstand og motsattes seg undersøkelser/helsehjelp allerede i akuttmottaket. 

Da tvangsvedtaket ble fattet XXXXXX ble det oppgitt at tilbakeholdelse var nødvendig på grunn av XXXXXX forvirring/agitasjon hos pasienten. Det ble videre oppgitt behov for behandling med legemidlene Haldol og Stesolid grunnet uro og at pasienten ikke samarbeidet ved forsøk på undersøkelse av XXXXXX. Det var ingen nærmere angivelse av behov for tiltak som utredning, herunder blodprøvetaking. Slik utredning ble heller ikke foretatt, selv om sedering av pasienten skulle muliggjøre slike tiltak. Trass i at det var fattet tvangsvedtak, iverksatte Kongsvinger sykehus ingen tiltak for å identifisere og behandle underliggende årsak(er) til pasientens forvirringstilstand. Det står også i vedtaket at pasienten har behov for isolasjon og beroligende for å XXXXXX. Behov for nødvendig utredning og målrettet behandling av årsak til delir nevnes ikke. Det drøftes heller ikke om tillitsskapende tiltak har vært forsøkt.

Det fremgår videre av vedtaket at pasienten er vurdert av LIS-lege og overlege ved Kongsvinger sykehus, og begge har signert tvangsvedtaket. Det faktiske forhold er at ingen av disse to legene undersøkte pasienten. De to legene viser også til at det var konferert med psykiater og psykolog. Ingen behandler fra psykisk helsevern tilså pasienten. 

Formuleringene i vedtaket gir videre inntrykk av at opplysninger fra pårørende er innhentet som ledd i vurdering med tanke på tvangsvedtak. Det faktiske forhold er at pårørende ikke ble kontaktet i tilknytning til at tvangsvedtaket ble fattet.

Pasienten fikk ifølge kurven 2 ganger Haldol 1 mg intramuskulært på akuttmottaket XXXXXX. Det ble XXXXXX anbefalt Haldol 5 mg x 3 som intramuskulære injeksjoner av LIS 2. Pasienten ble på denne bakgrunn gitt Haldol 5 mg injeksjon intramuskulært XXXXXX kl. XXXXXX. I tillegg fikk pasienten samme dag 4 intramuskulære injeksjoner med Stesolid 5mg. I epikrisen datert XXXXXX er det angitt at pasienten skal behandles med Haldol 5mg x 3 som subkutane injeksjoner, og Stesolid 5 mg inntil x 8 ved uro/agitasjon. Epikrisen ble signert av LIS-2 lege og av overlege.

Bruk av Haldol, som er et potent legemiddel, kan gi alvorlige og potensielt dødelige bivirkninger. Dette gjelder særlig hos XXXXXX demente. Det må derfor utvises særlig oppmerksomhet ved anbefaling/ordinering og administrering av Haldol spesielt. I tillegg må det utvises særlig varsomhet dersom Haldol kombineres med sedativt virkende legemiddel, som kan ha respirasjonshemming som bivirkning. 

Anbefaling/ordinasjonen av Haldol var i dette tilfelle i strid med gjeldende retningslinjer, og det ble i tillegg gitt i ugunstig kombinasjon med Stesolid. Det ble ordinert og gitt for høy enkeltdose Haldol i utgangspunktet, og heller ikke tatt hensyn til eller erkjent at pasienten, som XXXXXX dement, skulle ha en mindre startdose på 0,5 mg med eventuell gradvis og forsiktig oppjustering. Hverken legen som forskrev doseringen eller sykepleierne som administrerte injeksjonene, reagerte på at doseringen var i strid med gjeldende anbefalinger, og at medikamentene ble gitt i ugunstig kombinasjon. Det ble heller ikke tatt eller vurdert EKG i forkant av- eller under behandlingen. Involvert helsepersonell synes heller ikke å ha spesiell oppmerksomhet eller bekymring rettet mot risikoen for alvorlige bivirkninger.

Helsetilsynet har merket seg at det i epikrisen av samme lege er angitt at pasienten skal behandles med Haldol 5mg x 3 som subkutane injeksjoner, og Stesolid 5 mg inntil x 8 ved uro/agitasjon. Dette understøtter mangelen på kunnskap og oppmerksomhet hos involvert helsepersonell knyttet til anbefaling/ordinasjon og administrasjon av denne typen legemidler. Vi viser også til at det her var ordinert subkutane injeksjoner, mens det korrekte er at legemidlene skal gis intramuskulært. 

Det er kritikkverdig at det i epikrisen er angitt for høy dosering av legemiddelet Haldol, gal administrasjonsmåte og i ugunstig kombinasjon med sedativt virkende legemiddel. Epikrisen vil av kommunens helsepersonell benyttes som retningsgivende for den videre behandling og oppfølgingen av pasienten. Feil av denne type vil kunne føre til videre uforsvarlig oppfølging og behandling av pasienten utenfor sykehus. 

Pasienten ble ikke undersøkt av lege, og det ble ikke foretatt målinger eller tatt prøve utover dyp neseprøve til Covid-19 virusanalyse. Sykehuset meldte pasienten som utskrivningsklar XXXXXX, på et tidspunkt XXXXXX ikke var undersøkt av lege og det var ikke tatt nødvendige utredningsskritt for å avklare årsaken til pasientens delir. 

Behandling av delirium inneholder hovedsakelig behandling av underliggende årsak(er) og tilrettelegging av miljøet rundt pasienten. Trygghet må tilstrebes i arbeidet med pasienter med delirium. Helsepersonell må sørge for nødvendig og fortløpende dokumentasjon av utviklingen i pasientens tilstand. Pasienten skal være avklart og ferdig utredet før overføring til kommunen kan finne sted. Videre skal epikrise og annen dokumentasjon fra sykehuset gi klare føringer for videre behandling og oppfølging, for å sikre at pasienten får nødvendig og forsvarlig helsehjelp. 

Pasienten ble beskrevet som utskrivningsklar etter mindre enn XXXXXX timers opphold på sykehuset, uten at XXXXXX var undersøkt klinisk, og uten at det var tatt nødvendige prøver eller utført tilleggsundersøkelser som for eksempel røntgen og EKG. LIS-2 lege, som var ansvarlig for beslutningen om å melde pasienten utskrivningsklar, og sykepleier registrerte på dette tidspunkt at pasienten var utskrivningsklar. Ved manglende utredning hadde sykehuset ikke tilstrekkelig avklart pasientens diagnose og dermed heller ikke sikret grunnlag for å gi pasienten rett behandling og oppfølging videre. Samtidig var det forordnet legemiddelbehandling med doser langt over gjeldende anbefalinger, i ugunstige kombinasjoner, og med risiko for alvorlige, potensielt dødelige bivirkninger. Det forventes at utredning og behandling av innlagt pasient med delir, utføres i tråd med det som er god praksis på en sykehusavdeling. 

I kommunikasjonen mellom sykehusets sykepleiere og kommunen, ble det fra sykehuset ikke kommunisert at pasienten på utskrivningstidspunktet ikke var utredet, og at klar diagnose dermed manglet. Det ble derimot anført at «det XXXXXX trenger er tett oppfølging og beroligende i trygge og rolige omgivelser». Det ble ikke opplyst at pasienten fikk legemidler som tilsa at pasienten burde overvåkes nøye med tanke på alvorlige legemiddelbivirkninger. Det ble heller ikke kommunisert at sykehusets vedtak om tvungen somatisk helsehjelp sto ved lag på utskrivningstidspunktet. Endelig ble det heller ikke informert om at sykehuset ikke hadde kommunisert og samhandlet med pårørende i samsvar med foreliggende skriftlige rutiner.

Helsetilsynet har kommet til at Ahus ikke har tilrettelagt for forsvarlig utredning og behandling av pasienter med delir. 

Det foreligger brudd på følgende bestemmelser/regelverk:

• spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a

Nedenfor følger våre vurderinger.

Et sentralt element i en forsvarlig virksomhetsstyring vil være å etablere nødvendige rutiner for utførelse av forskjellige arbeidsoppgaver, samarbeid, informasjonsflyt og dokumentasjon, samt sørge for at disse rutinene implementeres og følge med på at iverksatte tiltak fungerer over tid og er tilstrekkelige. Virksomheten må også sikre at helsepersonell har kompetanse og rette kvalifikasjoner til å håndtere de oppgaver de blir satt til. Virksomhetens ledelse er ansvarlig for dette. 

Summen av enkeltfeil eller forsømmelser hos helsepersonell kan for virksomheter utgjøre et brudd på forsvarlig virksomhetsstyring/organisering. Et sentralt tema her er om virksomhetene kunne ha forebygget hendelsen ved å legge til rette for at helsepersonellet ble i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, eller at ledelsen på andre måter kunne ha forhindret hendelsen. På områder der det er særlig risiko for at svikt kan oppstå eller der feil kan få store konsekvenser for pasienter, stilles det særlige krav til oppmerksomhet fra helsepersonell og virksomheten. Mangelfull tilrettelegging/internkontroll på slike områder kan få svært alvorlige konsekvenser for pasienter.   

Denne saken har vist at virksomheten ikke har sikret at ansatt helsepersonell hadde den nødvendige kunnskap om utredning og behandling av delir. Det forelå egen rutine «Tiltakspakke for tidlig identifisering og oppfølging av pasienter med delirium og kognitiv svikt», som ikke ble fulgt av involvert helsepersonell ved Kongsvinger sykehus. Involverte leger skulle ha utredet og behandlet pasientens delir i tråd eksisterende retningslinjer. Det forventes at et sykehus i spesialisthelsetjenesten som mottar pasienter med delir, gir pasienten forsvarlig utredning og behandling. Selv om involverte leger hadde et selvstendig ansvar for å følge opp pasienten i tråd med god praksis og eksisterende retningslinjer, skulle virksomheten ha sørget for god implementering av rutiner og retningslinjer for å sikre at pasienter med delir ble gitt forsvarlig utredning og behandling.

Eksisterende samarbeidsavtale som skal sikre gode pasientforløp og samhandling på tvers av spesialisthelsetjenesten og tjenestene i kommunen, var lite kjent og praktisert blant helsepersonellet på Kongsvinger sykehus. Dette medførte at sentrale prinsipper for god informasjonsflyt ved overføring av pasienter til kommunen, ikke ble fulgt. Det fikk også konsekvenser for oppfølgingen pasienten fikk i Nes kommune. 

Lovgivningen om tvang og interne retningslinjer for bruk av tvangsvedtak, var lite kjent blant involvert helsepersonell i avdelingen. Dette gjelder hos både sykepleiere og leger. Helsepersonell som fatter vedtakene forventes å ha kunnskap om regelverket ved bruk av tvang både for å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, og for å forebygge og redusere bruken av tvang. 

Helsetilsynet har kommet til at den samlede helsehjelpen pasienten fikk i Nes kommune ikke var forsvarlig. 

Det foreligger brudd på følgende bestemmelser:

• helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven §§ 16 og § 4
• helsepersonelloven § 39, jf. § 40

Nedenfor følger våre vurderinger.

Tildelingsenheten etterspurte ikke opplysninger om utredning eller årsaken til pasientens delir og det ble ikke etterspurt detaljer om legemiddelbehandlingen eller andre behandlingsrelaterte forhold, utover det å minne sykehuset på å sende med pasienten Haldol og Stesolid. Tildelingsenheten innhentet ikke råd fra annet kvalifisert helsepersonell i kommunen for å vurdere de foreliggende opplysningene. Grunnlaget for å vurdere pasientens behov for oppfølging og iverksette av riktige tjenester, ble derfor mangelfullt.

Da pasienten ble overført til XXXXXX avdelingen kunne XXXXXX ikke gjøre rede for seg og var svært forvirret og agitert. Det forelå ikke opplysninger om utredning og årsaken til pasientens delir. Helsepersonellet som fulgte opp pasienten på avdelingen, reagerte ikke på at doseringen var i strid med gjeldende anbefalinger, og at legemidlene ble gitt i ugunstig kombinasjon. I samtale med Helsetilsynet etter hendelsen opplyste involverte helsepersonell at de merket seg at dosen Haldol var svært mye høyere enn hva som var vanlig å gi, men ga allikevel legemidlene i de dosene som var forordnet i epikrisen. Helsepersonell som tok imot pasienten på avdelingen etterspurte ikke ytterligere informasjon eller tok initiativ til å tilkalle sykehjemslege/legevaktlege, slik virksomhetens retningslinje tilsier.

I de kommende døgnene ga sykehjemmets sykepleiere pasienten injeksjoner med Haldol og Stesolid, i tråd med sykehusets forordning. I dette tilfelle tilsa pasientens tilstand og pågående legemiddelbehandling at pasienten trengte særlig tett overvåking av kompetent personell. Det er ikke journalført opplysninger fra involverte helsepersonell om registrering av legemiddeleffekt eller bivirkninger. Det er heller ikke journalført vurderinger om pasienten trengte legetilsyn ved ankomst til avdelingen. Under oppholdet på avdelingen ble det ikke dokumentert om pasienten er fulgt opp med undersøkelse av vitalia som temperatur, puls, blodtrykk m.m. Det foreligger heller ingen kartlegging av pasientens grunnleggende behov, og det er ikke journalført opplysninger om væskeinntak, ernæring og eliminasjon.

Da sykehjemslegen ser til pasienten ca. ett døgn etter pasientens ankomst på sykehjemmet, finner hun at pasienten er sløv og det oppnås liten kontakt med XXXXXX. Sykehjemslegen reagerer på de høye dosene med Haldol og Stesolid som sykehuset har forordnet. Hun oppnådde etter flere forsøk på kontakt med involverte leger på Kongsvinger sykehus, kontakt med overlege ved DPS Kongsvinger, som bekreftet at pasienten har fått alt for høye doser Haldol og Stesolid. Selv om sykehjemslegen underveis reduserte dosering for Haldol og Stesolid, fikk pasienten i løpet av snaut to døgn på sykehjemmet injeksjoner med til sammen 20 mg Haldol og 35 mg Stesolid.

Helsetilsynet har kommet til at Nes kommune ikke har tilrettelagt for forsvarlig oppfølging og behandling av pasienter med delir. 

Det foreligger brudd på følgende bestemmelser:

• helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
• helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Nedenfor følger våre vurderinger.

Virksomheten er ansvarlig for at helsepersonell som skal vurdere/sikre overføring av pasienter til kommunens helse- og omsorgstjeneste og som skal observere og vurdere pasientene, har tilstrekkelig kompetanse og kvalifikasjoner. Virksomheten er i tillegg ansvarlig for å legge til rette for gode rammer og tilstrekkelige betingelser for det arbeidet som skal utføres. Virksomheten skal legge til rette for at helsepersonell som håndterer legemidler har kunnskap om legemidlene som skal gis, om bivirkninger, dosering og administrasjonsmåte.  For virksomheter som har ansvar for helsehjelp til eldre, må det ved tilretteleggingen av tjenestene utvises særlig oppmerksomhet knyttet til sårbarhet/risiko for denne gruppen ved sin utøvelse av helsehjelp. På områder der det er særlig risiko for at svikt kan oppstå eller der feil kan få store konsekvenser for pasienter, stilles det særlige krav til sikring av kompetanse og kapasitet fra virksomhetens side. Mangelfull tilrettelegging/internkontroll på slike områder er særlig alvorlig.   

Involvert helsepersonell ved Tildelingsenheten hadde mangelfull kunnskap om eksisterende samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp mellom sykehuset og kommunene, og hadde manglende rutiner for innhenting av nødvendig opplysninger om pasienten i forkant av overføring av pasient fra sykehus. Det fremkom på det stedlige tilsynet at Tildelingsenheten hadde høy terskel for å stille kritiske spørsmål om sykehusets vurderinger og anbefalinger. Det var heller ikke rutine for å innhente bistand fra kompetent helsepersonell i kommunen for vurdering av pasienter ved spørsmål om overføring til kommunen.

Eksempelvis var det ikke rutinemessig kommunikasjon mellom Tildelingsenheten og sykehjemslege ved spørsmål om overføring av pasienter. Dette medvirket til at Tildelingsenheten ikke var kjent med at sykehjemslegen i dette tilfelle var uenig i at pasienten var utskrivningsklar fra sykehuset fordi hun mente at pasienten var ufullstendig utredet, for syk til å kunne mottas på sykehjem og at hun hadde innvendinger mot legemiddelbehandlingen som var forskrevet på sykehuset. Etter

Helsetilsynets vurdering kunne bedre informasjonsinnhenting i forkant av overføringen til kommunen ha avdekket disse forholdene, blant annet ved å ha kommunisert med sykehjemslegen eller annet kvalifisert personell. 

Det var generelt liten kunnskap blant involvert helsepersonell om oppfølging og behandling av XXXXXX pasienter med delir og liten kunnskap om risiko ved bruk av de aktuelle legemidlene. Selv om involvert helsepersonell ved den aktuelle sykehjemsavdeling opplyste at de ved behov skaffet seg nødvending informasjon om legemidlene de administrerte, viser dette hendelsesforløpet at helsepersonellet ikke var bevisst sin manglende kunnskap om oppfølging av denne type pasienter og betydningen av å tilkalle rett kompetanse, slik deres egne retningslinjer tilsier. Kommunen har etter Helsetilsynets vurdering ikke sikret at det er tilstrekkelige rutiner som sikrer god kommunikasjon med annet kompetent helsepersonell, som for eksempel sykehjemslege, når det er hensiktsmessig. 

Helsetilsynet har merket seg at virksomhetene har gjennomgått hendelsen og planlagt for og iverksatt flere relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko for svikt i oppfølgingen av pasienter med delir. Dette er i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Det kreves at virksomheten umiddelbart gjennomgår alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for tilsvarende hendelser. Denne prosessen innebærer å avdekke og dokumentere områder med risiko, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette de tiltakene som viser seg å være effektive. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, type aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig. 

Helsetilsynet har merket seg at Ahus har startet gjennomgangen av hendelsen og planlagt for og iverksatt tiltak som skal bedre kunnskap og samhandling på området. Vi har også merket oss arbeidet med å implementere eksisterende retningslinjer og rutiner på dette området i virksomheten. 

Nes kommune v/Nes sykehjem opplyser at det har vært avholdt møte i korttidsavdelingen der tema var kommunikasjon med lege, sykepleieres ansvar for legemiddelhåndtering og samhandling/kommunikasjon mellom helsepersonell. Det er planlagt for fellesmøte innen 1. april 2022 for involverte i denne saken og for å planlegg flere tiltak for å redusere framtidig risiko på området, blant annet kompetansehevende tiltak, møte mellom sykehjemmet og Tildelingsenheten. 

Helsetilsynet har merket seg at virksomhetene fremdeles er i prosesser med hensyn til arbeidet med kvalitetsforbedringer og pasientsikkerhet på områder som denne saken gjelder. Flere tiltak er planlagt men ikke iverksatt. Vi ber derfor begge virksomhetene om å redegjøre for det videre forbedringsarbeidet knyttet til denne hendelsen og hvilke tiltak som er iverksatt og implementert i virksomhetene. Vi ber også om at virksomhetene redegjør for hvordan de nye tiltakene følges opp med tanke på hvorvidt de har den tilsiktede effekten. Vi viser for øvrig til våre forventninger beskrevet avslutningsvis i rapporten.