1. Bakgrunn for tilsynet

Statens helsetilsyn mottok XXX 2023 et varsel om en alvorlig hendelse fra XXX HF. Hendelsen gjaldt en XXX som den XXX 2023 var gitt rett til nødvendig helsehjelp ved XXX DPS og satt opp til time for behandling. XXX tok livet sitt under soning i XXX fengsel XXX 2023. Hendelsen ble ikke varslet av XXX kommune, som har ansvaret for fengselshelsetjenesten. 

Helsetilsynet gjennomførte stedlig tilsyn ved XXX DPS og ved XXX kommune, fengselshelsetjenesten den XXX. 

Formålet med vårt stedlige tilsyn etter den alvorlige hendelsen var å få opplyst om XXX DPS ivaretar pasienters rett til nødvendig helsehjelp når en pasient er forhindret fra å møte til poliklinisk konsultasjon grunnet soning. Videre undersøkte vi om XXX kommune/fengselshelsetjenesten sørger for forsvarlige helsetjenester til innsatte i fengsel slik at de får trygge og gode tjenester, og hvordan tjenesten arbeider for å forebygge selvmord. 

Vi intervjuet involverte og innhentet relevant dokumentasjon. Vi undersøkte også hvilke tiltak virksomhetene har iverksatt for å både identifisere risiko knyttet til temaet for tilsynet og for å forebygge og begrense alvorlige hendelser av samme type som den hendelsen som er varslet. Tilsynsmetoden skal understøtte virksomhetens eget ansvar for å følge opp alvorlige hendelser.  

Hvorfor vi prioriterte dette tilsynet  

Innsatte i norske fengsler er en risikoutsatt gruppe med høyere forekomst av dårlig psykisk helse, rusmiddelrelaterte lidelser og kroniske sykdommer enn den øvrige befolkningen. Disse forholdene er forbundet med økt selvmordsfare. Ifølge en undersøkelse fra Sivilombudet om selvmord og selvmordsforsøk i fengsel (2023) ble det begått 25 selvmord i fengsler med høy sikkerhet i perioden 1. januar 2018 til 31. desember 2022^[1].  Riksrevisjonen har også påpekt mangler ved helsetilbudet til innsatte, og særlig for innsatte med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer i en rapport fra 2022^[2].

[1] Sivilombudet – Selvmord og selvmordsforsøk i fengsel 2023

[2] Riksrevisjonens undersøkelse av helse-, opplærings- og velferdstjenester til innsatte i fengsel 2022