6. Har XXX DPS og XXX kommune/fengselshelsetjenesten iverksatt nødvendige og relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko for selvmord i fengsel?

Enhver som yter helsetjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Det kreves at virksomhetene umiddelbart gjennomgår alvorlige hendelser for å redusere fremtidig risiko for tilsvarende hendelser. Denne prosessen innebærer å avdekke og dokumentere områder med risiko, utvikle risikoreduserende tiltak, teste dem ut og iverksette og ta i bruk de tiltakene som viser seg å være effektive.

Vi vurderer at både XXX og XXX kommune har vist at den alvorlige hendelsen er benyttet til forbedring av helse- og omsorgstjenestene. Samtidig vurderer vi at ettersom alle tiltak XXX kommune har vist til ikke er ferdig utarbeidet og gjennomført i praksis, er det fremdeles risiko for at tilsvarende svikt kan skje igjen.  

XXX har kommet med tilbakemelding til foreløpig rapport 9. september 2024 hvor det redegjøres for flere forbedringstiltak. XXX skriver at de har brukt oppsummeringer og konklusjoner i rapporten aktivt i det løpende forbedringsarbeidet.

Vi vurderer at flere av tiltakene XXX har kommet med er relevante og i samsvar med den risiko som er påpekt i rapporten. Vi oppfatter videre at tiltakene er konkrete og målbare og at de samlet sett vil kunne bidra til å bedre pasientsikkerheten ved XXX DPS.

Relevante tiltak som XXX har iverksatt for å redusere risiko og endring av praksis: 

• Ny revidert rutine når pasienter er forhindret fra å møte grunnet soning i fengsel.
  • I ny rutine, EQS 43283 DPS, er det beskrevet at pasienter som ikke møter til første time skal ringes opp, og pasienter som gir beskjed om fravær tildeles ny time.
  • Ved utsettelse over en måned må behandler vurdere videre forløp sammen med leder. Rutinen foreligger i XXX sitt kvalitetssystem EQS, og er tilgjengelig i den enkeltes ansatte kompetanseplan. Kompetanseportalen er nå implementert i psykisk helsevern og rus divisjonen, og anses som et godt verktøy for ledere og ansatte i arbeidet med å implementere nye retningslinjer og rutiner i foretaket.
• Endret rutine og praksis for samhandling og formidling av informasjon til fengselshelsetjenesten og pasienten, når pasienter er forhindret fra å møte grunnet soning i fengsel.
  • Endret rutine og praksis når det gjelder overføring av informasjon fra merkantil/kontor til behandler. Når kontorfaglige tar imot beskjed om uteblivelse så opprettes det nå et notat i pasientjournalen og det settes inn DIPS frasekode og dokumentet sendes til behandler.
  • Behandler gjør en faglig vurdering og forsøker å nå pasienten per telefon, og utfra opplysninger som fremkommer, vurderes hvilke tiltak som er nødvendig for å ivareta forsvarlighet og gitte pasientrettigheter. Behandler dokumenterer vurderingen og tiltak i journal.
  • Internundervisning er holdt av foretaksjurist for ledere og ansatte på DPS, hvor informasjonsplikt, samtykke og taushetsplikt ble drøftet. Undervisningen tok utgangspunkt i hendelsen som utløste tilsynet. I undervisningen ble det fremhevet viktighet av å kontinuerlig vurdere hva som kan og skal deles med samarbeide personell for å kunne yte forsvarlig helsehjelp i hvert enkelt tilfelle. Undervisningen er et risikoreduserende tiltak for å øke kunnskap om informasjonsplikt, taushetsplikt og kjennskap til lovverk om deling av helseopplysninger.
  • Det er videre besluttet å ha regelmessig undervisning om informasjonsplikt vs. taushetsplikt på programmet for avdelingen.
  • Det er også satt inn tiltak for å informere pasienter om rettighetene ved uteblivelse fra konsultasjoner som skyldes innsettelse i fengsel, med undervisningsprogram for behandlere fra kontorfaglig og ledelse ved poliklinikken med tema ivaretakelse av pasientrettigheter og overføringer av pasienter til andre helseforetak. Undervisningen omhandler DIPS tekniske løsninger og informasjon til pasient.
  • Behandler skal informere direkte til pasient om videreføring av gitte pasientrettigheter når pasient for eksempel skal innsettes i fengsel, flytte pga. skolegang eller det planlegges langvarige somatiske innleggelser. Det skal gjøres individuelle vurderinger for hvordan videre oppfølging skal foregå, enten ved å overføre pasientrettigheter til annet helseforetak, vurdere om det er hensiktsmessig å avbryte behandling for å senere bli henvist tilbake, eller å tilby digital oppfølging.
  • XXX har vært i kontakt med pårørende og informert om hvilke tiltak som er iverksatt etter det stedlige tilsynet.

XXX kommune har kommet med tilbakemelding til foreløpig rapport 30. august 2024, og ettersendt ytterligere dokumentasjon om forbedringsarbeidet 3. september og 9. september 2024. 

Siden Helsetilsynet var på tilsyn har kommunen gjennomført ROS- analyse i samarbeid med de ansatte i fengselshelsetjenesten. Det er flere områder som ble analysert og brukt i forbedringsarbeidet videre; personellmangel, vold og trussel om vold, selvmord eller selvskading i fengselet, feil i legemiddelhåndtering, brudd på dokumentasjonsplikten, manglende informasjonsutvikling mellom ulike behandlingsinstanser, svikt i samarbeid med kriminalomsorgen. 

Ut ifra risiko- og sårbarhetsanalyse og arbeidsoppgaver i fengselshelsetjenesten er det utarbeidet prosedyrer for fengselshelsetjenesten i XXX fengsel. I arbeidet har det vært et mål å sikre likhet i rutiner som for tilsvarende fengselsavdelinger i Kriminalomsorgen XXX. 

Kommunen har beskrevet relevante tiltak i sin tiltaksplan. Noen er implementert, mens andre er fremdeles under arbeid. 

• Organisatorisk endringer og bedret systematisk styring av fengselshelsetjenesten.
  • Fra og med september 2024 er fengselshelsetjenesten flyttet organisatorisk inn under virksomhetsområde Psykisk helse og rus.
  • Samtidig foretas en styrking av fengselshelsetjenesten ved at ansatte i poliklinikk i psykisk helse og rus sikkerhetsklareres for konkret arbeid i fengselet. Videre er stillingsbeskrivelse av lege og sykepleier bedret.
  • Det har også blitt bedre tilgang på vikarer i fengselshelsetjenesten, bl. a er det ansatt en ny spesialsykepleier som vikar fra august 2024.
• Nye rutiner/reviderte rutiner og prosedyrer, herunder prosedyre for
  • innkomstsamtale, herunder nye mal og samtykke skjema selvmordsrisiko og selvskading
  • isolasjon
  • vold trusler og trakassering
  • innsyn i journal
  • medisiner fra tilsynslege/utdeling av LAR midler
  • utskrivning og overføring
  • pårørendeinvolvering
  • Avvikshåndtering, behandling og registrering av uønskede hendelser og avvik
  • Alle prosedyrene er samlet i kvalitetssystemet EQS, under egen fane «Fengselshelsetjenesten».
  • Alle ansatte har fått informasjon og blitt vist hvordan prosedyrene er registrert i kvalitetssystemet.
• Samarbeid mellom fengselshelsetjenesten og kriminalomsorgen.
  • Det er iverksatt arbeid for å bedre samarbeid, informasjonsflyt og god ansvarsfordeling mellom helsepersonell, ledelse og ansatte i kriminalomsorgen, men dette arbeidet er fremdeles under arbeid
  • Ny rutine for overlevering av kartleggingsskjema for suicidfare er utarbeidet. Kriminalomsorgens kartleggingsskjema skannes nå inn i EPJ. 
• Dersom det er kartlagt risikofaktorer for suicid skal det utarbeides tiltaksplan i samarbeid mellom Kriminalomsorgen og Fengselshelsetjenesten, noe som påpekes er begges ansvar. Det er planlagt å utarbeide en felles rutine for utarbeidelse av felles tiltaksplan, og en ressurs fra DPS skal også bistå i dette arbeidet.
• Det er avtalt faste møter to ganger i året med ledelsen i Kriminalomsorgen, ledelsen i fengselshelsetjenesten og ansatte i fengselshelsetjenesten for a sikre forsvarlig ivaretakelse av innsatte. Siden tilsynet har det vært 2 slike møter.
• Det er avtalt at Kriminalomsorgen har ansvaret for medisinutdeling fast på dager for dosering.
• Når det gjelder videreformidling av informasjon fra pårørende til vakta i Kriminalomsorgen, jobbes det med å lage en egen rutine for overføring av førstehåndsinformasjon, men denne er etter hva vi kan se ikke ferdig. På morgenrapport skal det være et eget punkt for overføring av førstehåndsinformasjon som angår helsehjelpen til den innsatte.
• Kompetanse og opplæring.
• • Lokalt kompetanseårshjul/kompetanse innen selvmordsrisiko, samarbeid virksomhetsområde psykisk helse og rus.
  • Kartlegging av kompetanse hos de ansatte i Fengselshelsetjenesten (kompetanseoversikt). Se også punktet under. 
• Samarbeid med spesialisthelsetjenesten.
  • Det er ansatt en psykologspesialist fra DPS i 30 prosent stilling i Fengselshelsetjenesten. Denne personen vil bidra med kompetanseheving til ansatte, veiledning til ansatte i Fengselshelsetjenesten og Kriminalomsorgen, støtte i pasientvurderinger, ta stilling til spørsmål om henvisninger til spesialisthelsetjenesten og ha behandlingssamtaler med innsatte. 
• Avvikshåndtering
• • Opplæring og gjennomgang av avvikshåndtering og varsling i henhold til ny revidert rutine, herunder hva som anses som en uønsket hendelse som skal varsles.
• Varslingsplikt       
  • Det er utarbeidet ny prosedyre for varsel av alvorlige hendelser.
• Pårørende
  • Rutine for oppfølgning av pårørende ved alvorlige hendelser gjøres kjent for alle ansatte. Videre vil kontaktinformasjon om fengselshelsetjenesten med telefonnummer og tilgjengelig ligge på kommunens nettside. Pårørende har fått informasjon om tiltak som er utarbeidet i etterkant av hendelsen.
• Digitale løsninger
  • Telefon og internett har kommet på plass i Helseavdelingen (fra desember 2023), og tilgang til norsk helsenett var på plass våren 2024.
• Dokumentasjonsplikten
  • Det skal sikres gode rutiner for dokumentasjonsplikten i CGM.
  • Det er sørget at alle ansatte ut ifra sitt ansvarsområde har riktige tilganger i EPJ.
  • Det er bestilt modul for å scanne inn dokumenter direkte i EPJ.
• Helsehjelp i fengselet.
  • Tydeliggjøre ansvar for å yte helsehjelp for de ulike rollene i fengselshelsetjenesten med bedre stillingsbeskrivelser for fengselslege og sykepleier. Forbedre rutiner for kartlegging av helsehjelp hos de innsatte ved ankomst. Prosedyren for innkomstsamtale som inneholder mal for samtalen er revidert, og malen legges inn i CGM og brukes ved fremtidige innkomstsamtaler.

Pårørende har gjennom sin advokat kommet med kommentarer datert 1. september 2024 til den foreløpige rapporten. Pårørende har kun noen få kommentarer til faktum som er innarbeidet i rapporten.

Tilbakemeldingene fra virksomhetene til foreløpig rapport er oversendt til pårørende for kommentar, men vi har ikke mottatt ytterligere kommentar til dem fra pårørende.

I tilbakemeldingen fra XXX fremgår det at pårørende har gitt uttrykk for at de har opplevd det som belastende at lokalavisen har sjekket offentlig postjournal og laget en sak i media. Helsetilsynet tok derfor kontakt med pårørende på telefon 28. oktober 2024. I samtalen forklarte vi at Helsetilsynet ikke har utgitt navn på pasient eller pårørende i offentlig postjournal, men at hovedregelen er at virksomheters navn fremgår. Pårørende var kjent med det.

I samme samtale har pårørende fremhevet at hun ikke har blitt særlig involvert i forbedringsarbeidet til virksomhetene, annet enn gjennom en telefonsamtale med XXX. Hun har ikke fått oversendt den skriftlige tilbakemeldingen som hun fikk tilsendt av Helsetilsynet for kommentar, selv om det i brevene står at virksomhetene har sendt dette til XXX.