5. Konklusjon

Helsetilsynet har kommet til at XXX DPS ikke sikret at de hadde et forsvarlig system når det gjelder samhandling og informasjonsoverføring til fengselshelsetjenesten i situasjoner hvor en time avbestilles på grunn av soning i fengsel. Det var heller ikke etablert et forsvarlig system for å sikre at pasient/pårørende fikk informasjon om pasienters rett til behandling når de var forhindret fra å møte grunnet soning. 

Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3-11, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9, jf. helsepersonelloven § 16, § 45, 25.

Helsetilsynet har kommet til at XXX kommune ikke sørget for forsvarlig organisering av fengselshelsetjenesten.

Det foreligger brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§6-9. Manglende styring av tjenesten medførte at de ansatte ikke ble satt stand til å utføre jobben sin faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven §16. Kommunen har videre brutt sin plikt til å ha et forsvarlig journalsystem i tjenesten.

Kommunen har også brutt meldeplikten til Helsetilsynet, og involverte ikke pårørende i tråd med regelverket jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a, jf. pasient og brukerettighetsloven § 3-2, 3-3.