4. Statens helsetilsyns vurderinger

I dette kapittelet vurderer vi både styringssystemet ved XXX DPS (punkt 5.1) og XXX kommune /fengselshelsetjenesten (punkt 5.2).  

Helsetilsynet vurderer at det sentrale i denne saken er virksomhetenes ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp.

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at den helsehjelpen som ytes er forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder både for virksomheter og for det enkelte helsepersonell. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet, internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientens sikkerhet. 

Virksomheten har samtidig en plikt til å tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Dette fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 16. 

I tilsynet har vi undersøkt hvordan XXX DPS som har informasjon om pasientens behandlingsbehov og tilhørende rettighet, ivaretar pasientens rett til nødvendig helsehjelp når pasienten er forhindret fra å møte til poliklinisk konsultasjon grunnet soning i fengsel. 

Helsetilsynet har undersøkt organisering og styringssystemet i virksomheten som gjelder: 

• Rutiner/praksis for helsepersonellets ansvar og oppgaver ved «ikke møtt» når pasienter er forhindret fra å møte grunnet soning i fengsel
• Rutiner/praksis for formidling av nødvendig informasjon til fengselshelsetjenesten om rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten når pasienter er forhindret fra å møte grunnet soning i fengsel
• Rutiner/praksis for å informere pasienten om sine rettigheter når pasienter er forhindret fra å møte grunnet soning i fengsel

I forsvarlighetskravet ligger at virksomheten bør ha rutiner som sørger for at pasienter får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten når vedkommende er forhindret fra å møte til konsultasjoner grunnet soning i fengsel.

Når pasienten tilbys oppstart av helsehjelp, men velger å vente lenger for å få behandling ved et bestemt behandlingssted, forstås det som en pasientbestemt (pasientønsket) utsettelse. Utsettelsen skal registreres i det pasientadministrative systemet, og telles da ikke som et fristbrudd i NPR (Norsk pasientregister).

Opplysninger om rutiner og praksis: 

• Det er vanligvis merkantilt personell som tar imot avbestilling av time.
• På hendelsestidspunktet var praksis at merkantilt personell sendte en «gul lapp» i DIPS til behandler. Etter 30 dager slettes «gul lapp» automatisk fra DIPS.
• Når en time avlyses av pasienten, registreres det som «pasientønsket utsettelse», uansett årsak til avlysningen. Det vektlegges ikke om pasienten avbestiller pga. soning, som ikke er frivillig, eller om pasienten avbestiller av eget valg.
• Det skilles normalt ikke på om avbestillingen er fra pasienten selv eller fra pårørende.
• Leder forventer at behandler etter mottatt «gul lapp» gjør en vurdering av behov for tiltak jfr. rutinen «ikke møtt- poliklinisk konsultasjon» og dokumenterer denne vurderingen i journal.
• Det ble opplyst at selvmordsfare og symptomtrykk er vesentlig når vurderingen gjøres av behandler. Derfor er rutinen at spesialist skal konsulteres når slike pasienter uteblir uten beskjed.
• Ledelsen oppfattet at gjeldende rutine for «ikke- møtt» er dekkende for problemstillingen i saken.
• Helsepersonell ga utrykk for at rutinen ikke er tydelig nok og at de fremdeles var usikre på hva de skal gjøre hvis de får en lignende sak med avbestilling av time på grunn av soning i fengsel

I denne konkrete saken fikk vi opplyst:

• Behandleren (en vikar) som mottok «gul lapp» i DIPS om at pasienten ikke kom til konsultasjon på grunn av soning, skal ifølge ledelsen ha kjent til rutinene godt, men da det ikke er notert noe i journal, er det uklart om behandler foretok en vurdering av om mottatt informasjon tilsa behov for tiltak.
• Ledelsen har argumentert for - både muntlig og skriftlig - at det ikke var dokumentert selvmordsfare i henvisningen eller i vurderingene til inntaksteamet. Derfor forelå, etter ledelsens mening, ikke behov for nærmere undersøkelser om pasientens tilstand. Det ble også vist til at behandlingen var frivillig og at dette underbygget at pasienten selv kunne bestemme seg for å avlyse.
• Flere ansatte og ledere sa at de antok at innsatte får ivaretatt sine behov for helsehjelp i fengselet og at det derfor ikke er nødvendig for sykehuset å ta kontakt
• De var ikke kjent med i hvilket fengsel pasienten skulle sone eller hvor lenge.

Sykehuset skriver i sin redegjørelse at «statistisk sett kan selvmordsfaren øke ved varetekt og soning, ved rusavhengighet og abstinenser, og ved psykisk sykdom. Andre ukjente faktorer i livet til pasient kan også påvirke bakenforliggende årsaker. Vi ser ut fra historikken at det har vært enkelte episoder med suicidal adferd og tanker i ruset tilstand. Fra aktuelle henvisning beskriver fastlege at pasienten ønsker hjelp og har ikke aktuelle selvmordsplaner eller tanker».

I denne saken hadde verken fastlegen eller spesialisthelsetjenesten vært i kontakt med pasienten på seks uker. Det var kjent at pasienten var henvist til utredning for depresjon, en tilstand som kan være forbundet med økt selvmordsfare, samt at pasienten hadde en akutt innleggelse ved XXX i 2022 på bakgrunn av selvmordsadferd.

Vår erfaring er at henvisninger fra fastleger kan være mangelfulle og lite beskrivende når det kommer til pasientens aktuelle symptomer og risikofaktorer for selvmord, og kan ikke vektlegges alene i vurderinger som denne. Fastlegens erfaring og kompetanse kan på spesialiserte fagfelt være begrenset sammenliknet med spesialisthelsetjenestens kompetanse innen samme fagfeltet. Helsetilsynet mener god praksis er at spesialisthelsetjenesten i sin vurdering av fastlegens henvisning tar hensyn til den usikkerhet som alltid knytter seg til fastlegens symptombeskrivelser og tentative diagnose, samt det forhold at selvmordsfare er å anse som «ferskvare». Basert på opplysningene i saken vurderer vi at behandler ikke hadde tilstrekkelig informasjon til å vurdere verken aktuelt symptomtrykk eller selvmordsfare.

Vi vurderer at årsaken til utsettelse av behandlingen ikke var «frivillig», slik virksomheten har vist til, ettersom pasienten ble forhindret fra å møte grunnet innsettelse i fengsel. Det kan ikke likestilles med en frivillig avbestilling av time. Etter Helsetilsynets oppfatning utgjør det en risiko for pasienters rettigheter at rutiner og praksis i virksomheten ikke skiller mellom «ikke møtt» grunnet forhold som pasienter ikke har kontroll over, som ved innsettelse i fengsel, og i situasjoner der pasienten selv har valgt å ikke møte.

I XXX DPS sin redegjørelse til Helsetilsynet påpeker ikke virksomheten forbedringspunkter, med unntak av brudd på dokumentasjonsplikten. Ved det stedlige tilsynet mente ledelsen at rutinen var dekkende for det aktuelle problemområdet, mens i uttalelser fra ansatte fremkom at det fortsatt var uklart for dem hva de skal gjøre neste gang de får en avbestilling grunnet soning i fengsel. 

Ansatte opplyste at de regnet med at pasienten ble ivaretatt av fengselshelsetjenesten. 

Oppsummert: 

• Helsetilsynet vurderer at beskjeden om at pasienten ikke kunne møte skulle vært fulgt opp med nærmere undersøkelser og vurderinger med formål å ivareta pasientens rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.
• Helsetilsynet vurderer at mangelfull undersøkelse og vurdering kunne skje fordi gjeldende rutiner og praksis for «ikke møtt» er uklar/mangelfull når det gjelder pasienter som forhindres fra å møte til poliklinisk time grunnet innsettelse i fengsel.
• Vi vurderer at ledelsens egenevaluering og utrykte forventninger til hvordan denne type beskjeder skal følges opp ikke vil bidra tilstrekkelig til å redusere risiko for at tilsvarende svikt skjer igjen.
• Vi vurderer at det foreligger behov for at sykehuset iverksetter målrettede risikoreduserende tiltak.

Helsepersonell har plikt til å gi helseopplysninger om en pasient til et annet helsepersonell som skal yte helsehjelp til pasienten, jf. helsepersonelloven § 45. Plikten gjelder både innenfor egen virksomhet, men også på tvers av virksomheter. Formålet med § 45 er å tilrettelegge for effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell og sikre pasienten god og forsvarlig helsehjelp, samtidig som pasientens integritet og personvern ivaretas.

Med mindre pasienten motsetter seg det, skal relevante helseopplysninger – i den grad dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp til pasienten på forsvarlig måte – formidles den som kontinuerer et behandlingsforløp.

Det er i utgangspunktet ikke nødvendig med et eksplisitt samtykke fra pasienten med mindre man har grunn til å tro at pasienten vil motsette seg slik deling. Samtykke bør innhentes fra pasienten dersom det er tvil om pasienten vil aksepterer at opplysninger gis videre til samarbeidende personell som skal kontinuere helsehjelpen, for eksempel i kommunen. Det skal fremgå av journalen at annet helsepersonell er gitt helseopplysninger. Vi viser også til helsepersonells adgang til å utlevere helseopplysninger etter helsepersonelloven § 25.

I den skriftlige redegjørelsen vi mottok fra XXX DPS etter hendelsen fremgår det at: 

• Behandler ikke tok kontakt med XXX fengsel fordi det manglet samtykke fra pasienten.
• Pasientrettighetene var knyttet til frivillig behandling, og at pasienten må samtykke til informasjonsdeling mellom institusjoner.

I våre intervjuer med ledere og helsepersonellet ble det gjentatt at det ikke er anledning til å dele informasjon om pasientens rett til behandling i spesialisthelsetjenesten med fengselshelsetjenesten dersom det mangler samtykke fra pasienten.

Det ble videre opplyst fra ledere og ansatte at de antar at innsatte (pasienter) vil få dekket sitt helsebehov av fengselshelsetjenesten og at det derfor ikke er behov for å ta kontakt i situasjoner som denne. Det kom også frem forventninger om at det er fengselshelsetjenesten som bør ta kontakt med DPS, ikke omvendt.   

Helsetilsynet viser til at forsvarlighetskravet ikke bare gjelder rene behandlingsaktiviteter, men også tilgrensende aktiviteter som sikrer at helsehjelp kan gjennomføres forsvarlig, for eksempel overføring av nødvendig informasjon mellom tjenester som skal yte helsehjelp.

Opplysninger om rett til behandling i psykisk helsevern må ansees som relevant og nødvendig informasjon for fengselshelsetjenesten, som er ansvarlig for å yte forsvarlig helsetjenester for innsatte i fengsel. Helsetilsynet vurderer at XXX DPS i denne saken burde innhentet informasjon om soningssted, kontaktet fengselshelsetjenesten og informert om retten til helsehjelp den innsatte var gitt. Fastlege og mor var allerede informert og involvert i behandlingen, og var også personer som burde vært kontaktet for å få formidlet informasjon om pasientens mulighet til å benytte timen som var oppsatt, med mulighet for fremmøte i spesialisthelsetjenesten/alternativt motta behandlingen i fengselet.  Helsetilsynet vurderer videre at ved god kommunikasjon mellom XXX DPS og fengselshelsetjenesten kunne XXX DPS ha bidratt til at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp under soning.

Ledelsen ved XXX DPS har oversendt en overordnet samarbeidsavtale mellom XXX universitetssykehus, XXX kommune og Kriminalomsorgen XXX. Avtalen beskriver det konkrete samarbeidet om den enkelte pasient, i den hensikt å sikre forsvarlig helsehjelp, herunder hvordan samarbeidet med fengselslegen skal foregå når pasienten er gitt rett til nødvendig helsehjelp ved XXX DPS. En tilsvarende avtale foreligger ikke for samarbeidet mellom XXX DPS og XXX kommune/fengselshelsetjenesten. 

Helsetilsynet bemerker at virksomhetens plikt til samhandling og å gi forsvarlig helse- og omsorgstjenester gjelder uavhengig av hvilken kommune, og hvilket fengsel i kommunen den innsatte skal sone. Prinsippene for samarbeid i samarbeidsavtalen med XXX fengsel/kommunen og Kriminalomsorgen kan også følges når pasienter innsettes i andre fengsler. Helsetilsynet har understreket at XXX DPS må legge til rette for samarbeid og informasjonsutveksling med kommunale helse- og omsorgstjenester slik at helsehjelpen blir forsvarlig, individuelt tilpasset og koordinert.

Oppsummert: 

• Helsetilsynet vurderer at kommunikasjonssvikten i denne saken kunne skje fordi rutinene/praksis for «ikke møtt» var mangelfulle og ikke var egnet til sikre overføring av nødvendig informasjon til helsepersonell ved fengselshelsetjenesten. Risikoen for denne kommunikasjonssvikten ble forsterket ved at virksomheten hadde innarbeidet en praksis av taushetsplikten og vurdering av samtykke som medførte at nødvendig informasjon om helsehjelpen ikke ble delt.
• Vi vurderer at gjeldende praksis vil kunne utgjøre en pågående risiko for pasientsikkerheten, og kunne stå i veien for en vesentlig faktor i det selvmordsforebyggende arbeidet, det å sikre nødvendig helsehjelp i form av god utredning og behandling på rett nivå, til rett tid.
• Vi vurderer at det er behov for forbedringer av gjeldende styringssystem med informasjonsutveksling fra XXX DPS og samarbeid med kommuner om pasienter som innsettes i fengsel for å hindre lignende kommunikasjonssvikt.
• Vi vurderer at det er behov for rutiner som sørger for at behandler ved behov foretar en konkret vurdering av nødvendighet av å dele opplysninger for å sikre forsvarlig helsehjelp.

Helselovgivningen inneholder flere bestemmelser som beskriver helse- og omsorgstjenestens plikt til å gi pasienter informasjon og pasientens rett til å få informasjon.

Pasienten har rett til å medvirke og ta informerte valg om forhold som omhandler egen behandling.  Eksempelvis skal pasienten ha den konkrete informasjonen vedkommende trenger for å kunne ta et valg om han kunne ønske å motta helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten under soning, eller vente til senere. For å kunne ta et slikt valg og medvirke til egen behandling, så forutsetter det at informasjon gis. Det ble ikke gjort i denne saken. Helseforetakets informasjonsplikt fremkommer av spesialisthelsetjenesteloven § 3-11, og det følger også av forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Pasientens krav på informasjon og medvirkning følger av pasient og brukerettighetsloven kap.3.

Vi har kommet til at det ikke var innarbeidet tydelige rutiner/praksis ved XXX DPS når det gjelder å informere pasienter om rettighetene ved uteblivelse fra konsultasjoner som skyldes innsettelse i fengsel.

I denne saken var det ingen i virksomheten som gjorde nærmere undersøkelser om soningen eller forsøkte å kontakte pasienten etter at innsettelsen ble kjent. XXX ble gitt beskjed om at pasienten måtte ta kontakt for ny time når XXX var ferdig sonet.

Ut over det var sykehusets informasjon til pasienten begrenset til en link til helsenorge.no/rettigheter i brevet med innkalling til første time. 

Under våre intervjuer ble det fra lederhold erkjent at det i dette tilfellet skulle vært tatt kontakt med pasienten for å gi informasjon og kartlegge pasientens behov og ønsker. Helsetilsynet er enig med virksomheten i at de ikke oppfylte sin informasjonsplikt overfor pasienten. Det kunne skje fordi virksomheten ikke hadde gode nok rutiner/praksis for å ivareta og sørge for at denne plikten blir oppfylt når pasienter blir innsatt i fengsel. Dette er forhold vi påpekte at virksomheten måtte ta med i den videre evalueringen og forbedringsarbeidet etter hendelsen.

Helsetilsynet ser positivt på at XXX DPS har involvert og fulgt opp pårørende, på tross av at pasienten ikke hadde startet behandlingen. Det ble gjennomført to telefonsamtaler, henholdsvis XXX 2023 med XXX, og avtalt et senere møte med XXX og XXX. Møtet ble gjennomført XXX 2023. I pårørendesamtale fremkom det at XXX ønsket at det opprettes tilsynssak i forbindelse med at XXX tok sitt eget liv i XXX fengsel.

XXX kommune har det administrative og faglige ansvaret for at helsetjenesten i XXX fengsel ytes innenfor de rammer som følger av lover og forskrifter. Helse- og omsorgstjenesten til innsatte i fengsel skal være likeverdig med helse- og omsorgstjenesten for den øvrige befolkningen. Innsatte skal gis et tjenestetilbud tilpasset den enkeltes behov etter en individuell vurdering.

Kommunedirektøren er øverste administrative leder i kommunen. Kommuneområdet helse- og omsorg er delegert til en av kommunens fire kommunalsjefer, som øverste leder for helse- og omsorg. Fengselshelsetjenesten er organisert i virksomhet Tjenester til hjemmeboende. I Kommunedelplan om helse- og omsorg 2018 -2023 omtaler blant annet kommunens mål og strategier. Mål og strategier for fengselshelsetjenesten er ikke beskrevet her. Informasjon om fengselshelsetjenesten finnes heller ikke på kommunens hjemmeside.

XXX fengsel har kapasitet på XXX soningsplasser, og ifølge egne nettsider gjennomføres det soning av bøter og dommer inntil XXX år. 

XXX kommune/fengselshelsetjenesten består av en sykepleier i 100 % stilling med erfaring fra arbeid med psykisk helse- og rus, og en sykepleier i 40% stilling med videreutdanning innen psykisk helse- og rus. I tillegg er det ansatt en vikar med erfaring fra psykisk helse- og rusarbeid som arbeider ved ferieavvikling og sykdom. Det er ansatt en lege i 20 % stilling som har arbeidstid torsdager. Det settes inn vikar for fengselslegen ved fravær, men legekonsultasjonene gjennomføres da ikke alltid i fengselet, men for eksempel per telefon. Det er ingen etablert rutine eller arena for kommunikasjon eller samarbeid mellom fengselslegen og fengselslegens vikarer. Ved behov for lege utenom ordinær arbeidstid, kontaktes legevakt eller AMK, Sykehuset XXX HF v/Ambulant Akutt-team. 

Helsetilsynet har gjennomført samtaler med både kommunalsjef og virksomhetsleder, i tillegg til ansatte i fengselshelsetjenesten. Ved tilsynet hadde ikke kommunedirektøren anledning til å møte Helsetilsynet og vi har derfor ikke fått informasjon fra ham.

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelp som ytes er forsvarlig, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. helsepersonelloven § 16, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Den som har det overordnede ansvar i kommunen skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Dette gjelder organisering, planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av XXX kommunes aktiviteter. Kravet gjelder på alle ledelsesnivåene.

Fengselshelsetjenesten i XXX kommune er en liten tjeneste som ikke har tilstedeværende ledelse og som tilbyr helsehjelp til ca. XXX innsatte. En slik fengselshelsetjeneste er avhengig av et godt fungerende styringssystem, for å sikre at ledere i kommunen har tilstrekkelig oversikt og kunnskap om fengselstjenesten for å kunne påse at den driftes forsvarlig.

Helsetilsynet fant flere mangler ved kommunens styringssystem.

Vi vil nedenfor oppsummere på hvilke områder tilsynet avdekket mangler, og løfte frem særlige områder vi anser som viktige i kommunens arbeid med et godt styringssystem. 

Kommunen har informert om at de har startet arbeidet med noen av områdene hvor vi har funnet mangler og forbedringspunkter.

Det er kjent at innsatte i fengsler ofte kan være sykere enn befolkningen forøvrig, og sykdomsbildet er gjerne mer komplekst. I tillegg vil innsatte i langt større grad enn utenfor fengsel, være avhengig av andre for å ivareta egen helse. 5 Det er derfor viktig at kommunen vurderer tjenestetilbudet grundig og fortløpende, med sikte på å gjøre en systematisk kvalitetssikring av områder der risikoen for svikt er stor, og der svikt kan gi alvorlige konsekvenser for innsatte.

Ved tilsynet fant vi at kommunen ikke hadde oversikt over hvilke områder av tjenesten som hadde størst risiko for feil (ROS-analyse).

Ledelsen i kommunen opplyste at de hadde lite kunnskap om eventuelle utfordringer i fengselshelsetjenesten. Det fantes ikke noen faste møtearenaer relatert til fengselshelsetjenesten, og fengselshelsetjenesten var heller ikke tema på ledermøter. Kommunens ledelse forventet at de fikk beskjed fra virksomhetsleder/nærmeste leder for fengselshelsetjenesten om det var noe spesielt ledelsen skulle merke seg.

Helsetilsynet vurderer at det foreligger en vesentlig mangel i styringssystemet ved at øverste leder ikke hadde tilstrekkelig oversikt. Fengselshelsetjenesten blir ikke etterspurt av ledelsen, og den er heller ikke tema på ledermøter eller andre arenaer med kommunens ledelse. Øverste leder har det overordnede ansvar for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av fengselshelsetjenesten Leder kan delegere oppgaver innen ulike fagfelt, men ikke ansvaret.

Det er kommunens ansvar å ha system og implementere prosedyrer som sørger for at de ansatte blir i stand til å utføre jobben sin faglig forsvarlig.

Etter Helsetilsynets vurdering er fengselshelsetjenesten i liten grad styrt av etablerte rutiner og prosedyrer, noe som medfører at utøvelsen av helsetjenesten overlates til det enkelte helsepersonells faglige skjønn og initiativ. Under tilsynet ble det også opplyst at mye «taus kunnskap og praksis» som var etablert tidligere, forsvant da en erfaren sykepleier som hadde jobbet i helsetjenesten i 12 år sluttet. Noe var blitt nedskrevet og samlet i en mappe men ingen av disse dokumentene ble lagt inn i kommunens elektroniske kvalitetssystem (EQS).

Ansatte vi snakket med under tilsynet opplyste at de ofte lagde sine egne systemer og rutiner for tjenesteutførelsen. Det vurderer vi som et tegn på manglende styring fra kommunens ledelse. Mangel på skriftlige rutiner skaper sårbarhet ved utskiftninger i personalgruppa og risiko for ulik oppfølging av pasienter og ulike løsninger på felles utfordringer

Med tanke på den opphopningen av helsemessige risikofaktorer innsatte som gruppe har må det forventes at helsepersonellet blir satt i stand til å identifisere helseproblemer og fange opp forhøyet selvmordsfare, også når denne ikke blir avdekket i innkomstsamtalen. I tilretteleggingen av det selvmordsforebyggende arbeidet må det tas høyde for at innsatte med behov for helsehjelp ikke alltid selv ytrer selvmordstanker eller behov for psykisk helsehjelp. Eventuelle opplysninger og bekymringsmeldinger fra pårørende vil således utgjøre en viktig del av informasjonsgrunnlaget i en helhetlig kartlegging og vurdering.

Helsetilsynet har fått tilsendt et udatert og usignert dokument fra kommunen hvor det er beskrevet at innkomstsamtaler tas «så fort som mulig» etter at den innsatte kommer til fengselet. Tema i samtalen skal være fysisk helse, psykisk helse, medisiner, fastlege, og eventuelt om det har vært kontakt med DPS eller NAV.  Dokumentet inneholder videre «Tiltaksrekke ved suicidvurdering» hvor det i 9 punkter beskrives hvordan pasienten skal håndteres/informeres når kriminalomsorgen får «utslag» på selvmordsrisiko på kartleggingsskjemaet som Kriminalomsorgen bruker ved innsettelser. Videre fremgår hvilke tiltak Kriminalomsorgen eventuelt kan iverksette, og hvilke tiltak fengselshelsetjenesten eventuelt kan iverksette. Ved intervju av de ansatte, hadde ingen at dem kjennskap til dette dokumentet og de aktuelle punktene.

Helsetilsynet bemerker viktigheten av at rutiner/prosedyrer implementeres og gjøres kjent for de ansatte. Vi vurderer at det på tidspunktet for tilsynet forelå betydelig mangler ved at fengselshelsetjenesten var lite styrt av rutiner/prosedyrer, og de som forelå var lite kjent for de ansatte.  

Helsetjenestene gis innenfor rammer som også bestemmes av Kriminalomsorgen. Utøvelsen av forsvarlige og koordinerte helsetjenester er avhengig av godt samarbeid, god informasjonsflyt og god ansvarsfordeling mellom helsepersonell, ledelse og ansatte i Kriminalomsorgen.

Sentralt i organiseringen av det selvmordsforebyggende arbeidet er kartleggingen som skjer både av Kriminalomsorgen og av fengselshelsetjenesten rett etter innsettelsen, som nevnt under kapittel 4.2.2.3.

Ved innsettelsen fyller ansatt i Kriminalomsorgen ut skjema for kartlegging av risikofaktorer for selvmord. Vi fikk opplyst at dette utfylte kartleggingsskjemaet også skal inngå som en del av fengselshelsetjenestens innkomstsamtale i de tilfeller der risikofaktorer blir avdekket. Det finnes imidlertid ingen tydelig rutine som skal sikre at dette kartleggingsskjema som blir utfylt faktisk blir lest og vurdert av ansatt i fengselshelsetjenesten.

Dersom Kriminalomsorgen identifiserer risikofaktorer skal det utarbeides et tiltaksskjema for selvmordsforebygging. Vi finner imidlertid ingen beskrivelse eller etablert rutine for hvordan helsetjenesten skal involveres i utarbeidelsen av kriminalomsorgens tiltaksskjema for selvmordsforebygging, og hvordan disse tiltakene samordnes med helse og integreres i helsehjelpen. De ansatte vi snakket med var heller ikke kjent med om det forelå noen rutine for samarbeid om innkomstsamtalen mellom kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten.

Helsetilsynet fikk opplyst at det var usikkert om alle skjemaer med slik registering faktisk ble gitt til fengselshelsetjenesten etter intensjonen, det var uklart hvordan Kriminalomsorgen videreformidlet det enkelte skjema til fengselshelsetjenesten, og hvordan/hvor helsetjenesten oppbevarte dokumentet for ettertiden. Skjemaet kan ikke legges i pasientens elektroniske journal da journalsystemet ikke tar imot papir som skannet dokument. Dette begrenser muligheten for at annet helsepersonell i fengselshelsetjenesten, som for eksempel lege, får tilgang til denne informasjonen underveis i soningen.

Det forelå ikke tydelig rutiner for hvordan samarbeidet mellom fengselshelsetjenesten og Kriminalomsorgen i det selvmordsforebyggende arbeidet skal gjennomføres. Dette medfører etter vår vurdering en klar risiko for at det selvmordsforebyggende arbeidet blir fragmentert, usystematisk og lite målrettet.

Helsetilsynet har også identifisert en klar risiko forbundet med at det er «vakta» til Kriminalomsorgen som er mottaker av innkommende telefoner, for eksempel telefoner fra pårørende og telefoner med helserelatert innhold. Vi har fått informasjon fra pårørende om at Kriminalomsorgen fikk informasjon om at pasienten hadde time på XXX DPS, men at denne informasjonen ikke ble videreformidlet til fengselshelsetjenesten. Slik det er innrettet nå vil det være ansatte i Kriminalomsorgen uten helsefaglig kompetanse som blir mottaker av førstehånds informasjon om den innsattes behov for helsehjelp og vurder om og hvordan mottatt helserelatert informasjon skal videreformidles. På tidspunktet for tilsynsbesøket forelå det ingen beskrivelse av rutiner eller tiltak for å sikre at denne type informasjon alltid kommer frem til fengselshelsetjenesten.

Når det gjelder forhold som har betydning for om fengselshelsetjenesten er forsvarlig, og som involverer både Kriminalomsorgen og kommunen, vil det være behov for risikoreduserende tiltak som forankres i ledelsen i begge virksomheter og som gjøres kjent for både ansatte i fengselshelsetjenesten og i Kriminalomsorgen.  I tilbakemeldingen fra kommunen på Helsetilsynets foreløpige rapport er det opplyst at dette er et området det nå jobbes med å forbedre.

Kommunen er ansvarlig for at medarbeidere i virksomheten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. I kravet ligger det en forutsetning om at kommunen kartlegger kompetansebehovet, at det rekrutteres personell med nødvendig kompetanse og at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning.

Det forventes at fengselshelsetjenesten besitter nødvendig kunnskap om forhøyet selvmordsrisiko og høyere sykelighet blant innsatte. Vi viser til Helsedirektoratets anbefalinger om at kartlegging og håndtering av selvmordsrisiko bør inngå i tjenestens kompetanseplaner slik at det sikres tilstrekkelig kunnskap om disse områdene.

Helsetilsynet oppfattet at sykepleierne i fengselshelsetjenesten hadde relevant erfaring og kompetanse fra psykisk helsearbeid. Det fremkom at de ansatte ikke hadde fått tilbud om kompetansehevende tiltak om å kartlegge og håndtere selvmordsrisiko i sitt arbeid i kommunen.

Helsetilsynet vurderer at kommunen ikke hadde nødvendig oversikt over kompetansen til helsepersonellet i fengselshelsetjenesten. De hadde heller ikke system for å vurdere om det forelå behov for kompetanseheving, eller planer for hvordan kompetanseheving ved behov skulle gjennomføres. Denne manglende oversikt gjaldt både legen og sykepleierne.

Det fremgår av dokumentasjonen vi har fått tilsendt at fengselslegen er faglig ansvarlig for legetjenesten i fengselet og har individrettet kurativ allmennlegetjeneste som sin primære oppgave. Fengselslegen skal med andre ord fungere som de innsattes «fastlege under soningen.»

Vi oppfatter at XXX kommune har lite oppmerksomhet rettet mot den sårbarheten som ligger i at det i hovedsak er den tilstedeværende sykepleieren som utgjør hele fengselshelsetjenesten. Etter vår oppfatning var XXX kommune lite bevisst på sitt ansvar for at sykepleierne har den kompetansen som kreves for en slik rolle. 

Kommunen har en plikt til å samarbeide med spesialisthelsetjenesten om helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester.

Vi har fått opplyst at det ikke forelå noen faste avtaler eller møtearenaer for samarbeid mellom XXX fengsel og spesialisthelsetjenesten. Videre fikk vi opplyst at praksis er at fengselshelsetjenesten tar kontakt med aktuell spesialisthelsetjeneste ved akutte behov, for eksempel ambulant akutteam ved DPS for bistand ved kartlegging av selvmordsfare hos en innsatt.

Vi har fått opplyst at pasienter med rett til behandling i spesialisthelsetjenesten fanges opp ved kartleggingen som gjøres av helsetjenesten ved innsettelsen, der evt. kontakt med DPS er et av punktene på sjekklisten. Dette er også et punkt på Kriminalomsorgens sjekkliste.

Informasjonen om at den innsatte hadde fått time ved XXX DPS i perioden XXX sonet en fengselsstraff, ble likevel ikke fanget opp av helsepersonell i forkant av det uventede dødsfallet. Dette indikerer et behov for systemer som sikrer at denne informasjonen fanges opp.

Helsetilsynet bemerker at et avvikssystem for håndtering av feil og uønskede hendelser, er sentralt i et internkontrollsystem.

Det er øverste leder som har ansvaret for at virksomheten jevnlig gjennomgår avvik. Kommunens ledelse forklarte at de brukte avvikssystemet aktivt i sitt kvalitetsarbeid for flere områder i kommunen, men ikke for fengselshelsetjenesten. Noen forklaring på denne forskjellen i praksis ble ikke gitt. Under våre intervjuer fremkom det at ingen av de ansatte i fengselshelsetjenesten hadde fått opplæring i avvikshåndtering, og det hadde ikke vært meldt om avvik.

Helsetilsynet forstår det slik at ledelsen i kommunen manglet en plan for å skape en god meldekultur i fengselshelsetjenesten. Helsetilsynet vurderer at det er en mangel i kommunens internkontrollsystem at kommunen ikke bruker kunnskap fra denne hendelsen og andre alvorlige/uønskede hendelser i sitt forbedringsarbeid på dette område. Erfaringer fra pårørende er også relevant for både å belyse hendelsesforløpet og for å kunne vurdere hvordan virksomheten har håndtert hendelsen.

Selv om kommunen angir å ha et tilfredsstillende avvikssystem for mange områder innen kommunen, fungerer ikke dette overfor fengselshelsetjenesten. Helsetilsynets oppfatning er at denne tjenesten opererte litt «på siden» av kommunens øvrige tjenester, og da uten tilstrekkelig styring av kvalitet og innhold.

En virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko. Varslingsplikten for kommunen fremkommer av helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a, jf. helsetilsynsloven § 6.

I foreliggende sak ble hendelsen varslet av XXX i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, og ikke av XXX kommune der hendelsen skjedde. XXX kommune har ikke oppfylt varslingsplikten da kommunen ikke selv varslet om den alvorlige hendelsen.

Kommunen har i etterkant opplyst at de manglet tilstrekkelig kunnskap om varslingsplikten og hvordan den skulle etterleves og mener at det var feil at saken ikke ble varslet. Det kom også frem i samtaler med ledere at det var uklarhet med hensyn til hvem som hadde ansvar for å melde saken. Varslingsplikt til Helsetilsynet var heller ikke en del av virksomhetens eksisterende prosedyre etter en alvorlig hendelse, noe som ble påpekt under tilsynet som et forbedringspunkt.

Etter pasient- og brukerettighetsloven §§ 3-2 og 3-3 skal nærmeste pårørende gis et tilbud om møte i kommunen så snart som mulig etter den alvorlige hendelsen, og senest innen ti dager.

Det ble ikke gjort i denne saken. Vi fikk opplyst at det var pårørende som tok kontakt med Kriminalomsorgen etter den alvorlige hendelsen.

Til Helsetilsynet har pårørende opplyst at de opplevde det som vanskelig å komme i kontakt med fengselshelsetjenesten for å få svar på spørsmål de hadde.

Formålet med kommunens plikt til å ha et møte med pårørende etter en alvorlige hendelse, er å gi rom for at pårørende kan stille spørsmål og om mulig få svar, både om hendelsesforløpet, årsaksforholdet og svar på hvordan kommunen vil følge opp saken videre. Pårørende har også rett til informasjon og involvering om de tiltak kommunen vil iverksette for at lignende alvorlig hendelse ikke skal skje igjen.

Helsetilsynet har kommet til at fengselshelsetjenesten på tidspunktet for tilsynet manglet rutiner som kunne sikret at kommunens plikt til informasjon og involvering av pårørende ble etterlevd. Ledelsen manglet også oversikt og kunnskap om helselovgivningens krav på dette området. Etter vårt syn har dette bidratt til at pårørende ikke fikk den oppfølgningen fra kommunen som de har krav på.

Kommunen skal sørge for at journal- og informasjonssystemene som brukes i fengselshelsetjenesten er forsvarlige. Det er også kommunens ansvar å opprette pasientjournalsystemer som gjør det mulig for de ansatte å overholde journalføringsplikten.

Alle ansatte som yter helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, og pasientjournalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, jf. helsepersonelloven § 39 og § 40. Hvilke opplysninger som skal journalføres er konkretisert i forskrift om pasientjournal.

Fengselshelsetjenesten bruker det elektroniske journalsystemet CGM, mens den øvrige delen av kommunens helse- og omsorgstjeneste bruker Gerica. Helsetilsynet har fått tilsendt pasientens journal fra XXX 2023. I likhet med både ledere og ansatte i fengselshelsetjenesten mener Helsetilsynet at journaldokumentasjonen var mangelfull, både når det gjaldt denne pasienten og generelt. Mange dokumenter i fengselshelsetjenesten eksisterte også kun i papirform.

Pasientjournalen til denne pasienten var utformet og ført slik at det ikke tydelig fremgikk om det var lege eller sykepleier som hadde ført journalnotatene.

At fengselshelsetjenesten ikke kan skanne inn papirdokumenter i journalsystemet, men må oppbevare dokumentene i papirform, utgjør en risiko for pasientsikkerheten.

Eksempelvis ser ikke fengselslegen kartleggingsskjemaet fra kriminalomsorgen i elektronisk journal, ettersom skjemaet oppbevares separat i papirform.

Ansatte opplevde også at det var utydelige føringer for hva som skulle dokumenteres fra helsepersonellets kontakt med, og observasjoner av de innsatte i løpet av en vakt.

Det fantes ikke rutiner for dokumentasjon av eventuelle risikofaktorer for selvmord som blir identifisert ved innsettelse, hvilke forebyggende tiltak som er iverksatt, jfr. «tiltakslisten ved risiko for selvmord» og hva helsetjenestens bidrag i det forebyggende arbeidet skal være.

Fengselshelsetjenesten selv opplyste at journaldokumentasjon lett kunne glemmes når det gjaldt innsattes skriftlige og muntlige henvendelser til fengselshelsetjenesten. Dette var en risiko som langt på vei syntes akseptert uten at det var iverksatt kompenserende tiltak.

Vi vurderer at XXX kommune ikke hadde systemer som legger til rette for at helsehjelpen i tilstrekkelig grad kan dokumenteres i samsvar med lovkrav, og som sikrer at helsepersonellets journalføringsplikt etterleves. 

Fengselshelsetjenesten skal, som tidligere angitt, fungere som de innsattes «fastlegeordning». Kommunikasjon mellom fastlegekontor og andre aktører tilknyttet helsevesenet foregår i dag digitalt. Forsvarlig fastlegevirksomhet forutsetter fungerende telefon og internettforbindelse med blant annet tilgang til Norsk Helsenett.

Under tilsynsbesøket fikk vi opplyst at fengselshelsetjenesten manglet utstyr og tilgang til å kommunisere elektronisk /digitalt med omverden. Det manglet både tilgang på internett, og direkte telefon ut fra fengselshelsetjenestens lokaler. Slik vi forsto det hadde denne mangelen på utstyr vedvart lenge.

Selv om det er Kriminalomsorgen som har ansvaret for at fengselshelsetjenesten får egnede lokaler, telefon, tilgang til internett og ordning for elektronisk overføring av dokumenter, har kommunen et selvstendig ansvar for å sikre forsvarlige helsetjenester, og at de ansatte blir satt i stand til å utføre jobben sin faglig forsvarlig. I dette ligger at kommunen må selv ta opp med Kriminalomsorgen dersom det er forhold ved lokalene eller mangler ved utstyr som har betydning for den helsehjelpen som ytes.

Vi vurderer at de beskrevne forholdene reduserte fengselshelsetjenestes mulighet til å gi forsvarlig helsehjelp og utgjorde en risiko for pasientsikkerheten. Det ble fremhevet at det foreligger et behov for at kommunen iverksetter nødvendige kompenserende og risikoreduserende tiltak. I tilbakemeldingen fra kommunen til foreløpig rapport er det opplyst at dette nå er på plass i kommunen. 

Det forventes at fengselshelsetjenesten så raskt som mulig etter innsettelsen gjennomfører en helhetlig kartlegging av behov for helsetjenester og risiko for selvmord. Videre at det iverksettes nødvendige tiltak og oppfølging av behov som innkomstsamtalen avdekker, og at relevante opplysninger knyttet til selvmordsfare fra evt. tidligere soning tas med i en helhetlig kartlegging og vurdering ved «ny» soning.

Med tanke på den opphopningen av risikofaktorer som innsatte som gruppe har, må det forventes at helsepersonellet. i samarbeid med kriminalomsorgen, blir satt i stand til å identifisere helseproblemer og fange opp forhøyet selvmordsfare som eventuelt ikke ble avdekket i innkomstsamtalen. I tilretteleggingen av det selvmordsforebyggende arbeidet må det tas høyde for at innsatte med behov for helsehjelp ikke alltid selv sier fra om sine selvmordstanker eller behov for psykisk helsehjelp. Eventuelle opplysninger og bekymringsmeldinger fra pårørende vil utgjøre en viktig del av informasjonsgrunnlaget i en helhetlig kartlegging og vurdering.

Helsetilsynet har fått tilsendt et udatert og usignert dokument fra kommunen hvor det er beskrevet at innkomstsamtaler tas «så fort som mulig» etter at den innsatte kommer til fengselet. Tema i samtalen skal være fysisk helse, psykisk helse, medisiner, fastlege, og eventuelt om det har vært kontakt med DPS eller NAV.

I fengselet gjennomførte en ansatt i Kriminalomsorgen en kartleggingssamtale ved innsettelsen XXX. Kriminalomsorgen fylte rutinemessig ut «kartleggingsskjema»- risikofaktorer for selvmord/selvskading».

Helsetilsynet ser av det utfylte skjemaet at kartleggingen avdekket en rekke risikofaktorer for selvmord. Ifølge veiledningen til skjemaet skulle summen av disse risikofaktorene utløst en tiltaksplan, noe som ikke ble fulgt opp verken av kriminalomsorgen eller helsetjenesten. I skjemaet hadde også kriminalomsorgen påført med håndskrift at pasienten «venter på å få nye timer» i psykisk helsevern.

Vi har fått opplyst at en av de ansatte i helsetjenesten etter dette gjennomførte en kort kartleggingssamtale. Det ble en kort samtale på cellen til den innsatte, hvor det i journalen er notert «det er ingen endring i pasientens helsesituasjon etter sist varetekt». Det ble ikke fanget opp at den innsatte hadde time ved DPS. Fengselshelsetjenesten etterspurte heller ikke kriminalomsorgens utfylte kartleggingsskjema.

Helsetilsynet vil her bemerke at det av sykepleiers journalnotat fra første soning i XXX fremgår at pasienten sliter med angst, panikkangst og depresjon, og at det hadde vært flere selvmord i XXX. Det var videre formidlet bekymring fra pårørende om at pasienten skulle ta livet sitt under forrige soning. Helsetilsynet legger til grunn at fengselshelsetjenesten både i innkomstsamtalen og ved observasjon under soningen vurderte at pasienten fremsto positivt annerledes enn ved forrige soning. Dette førte til at pasienten ble oppfattet til ikke å ha helsemessige behov som tilsa spesielle tiltak fra fengselshelsetjenestens side.

Utsagnet «det er ingen endring i pasientens helsesituasjon etter sist varetekt» i journal skulle etter vår vurdering tilsi det motsatte, at pasienten var i behov av tett oppfølging og en målrettet plan for å redusere risiko for selvmord. Vi viser til at pasienten ved forrige soning hadde tiltaksplan og tettere oppfølgning på grunn av selvmordsfare.

Vi vurderer at fengselshelsetjenestens kartlegging ved innkomst var mangelfull. Det fremstår som at bakgrunnsinformasjonen fra første soning ikke ble tatt med i vurderingsgrunnlaget ved denne soningen. Dette vurderer vi å være i strid med god praksis for selvmordsforebygging. Det ble videre ikke kartlagt om pasienten hadde kontakt eller avtaler med DPS, noe som ville fanget opp XXX rett til behandling og aktuelle behov for psykisk helsehjelp. Vi viser til at spørsmål om DPS kontakt var en del av malen som fengselshelsetjenesten skulle benytte når de foretok en innkomstsamtale. Kriminalomsorgens kartlegging ble heller ikke etterspurt, til tross for at det var avdekket ved første soning at pasienten hadde en opphopning av risikofaktorer for selvmord.

Samtlige av de ansatte i fengselshelsetjenesten opplyste på tilsynet at de ikke merket noen negative endringer på pasienten under soning eller «røde flagg» som tilsa at pasienten kunne være i akutt selvmordsfare. Vi legger til grunn at det ikke ble utarbeidet en målrettet plan for selvmordsforebygging og dermed ikke iverksatt målrettet løpende observasjon av pasienten under soning, med tanke på å fange opp eventuelle psykiske plager, søvnmangel eller selvmordstanker. Vi kan heller ikke se at helsepersonellet tok i betraktning at innsatte kan være tildekkende, selv om dette var en problemstilling det ble hevdet at de generelt var oppmerksomme på.

I etterkant av hendelsen har det kommet frem opplysninger om at Kriminalomsorgen hadde registrert at pasienten var sliten og slet med søvn noen dager før hendelsen, men dette var ikke formidlet til eller fanget opp av fengselshelsetjenesten.

Ut fra ovennevnte vurderer vi at kartleggingen av selvmordsatferd i innkomstsamtalen fra helsetjenesten var i strid med god praksis og faglige forventninger til selvmordsforebygging under soning i fengsel.

Fravær av helseopplysninger i journalen, og generelt sparsomt med opplysninger om helsehjelpen pasienten mottok under siste soning, gir, etter Helsetilsynet oppfatning, ikke tilstrekkelig grunnlag for å kunne vurdere hvorvidt pasienten fikk forsvarlig helsehjelp i tiden mellom innkomstsamtalene og dødsfallet.

Helsetilsynet vil avslutningsvis understreke at vi ikke har grunnlag for å konkludere med at det er noen årsakssammenheng mellom de manglene vi har kommet frem til og det at pasienten tok livet sitt.