Sammendrag

Saken omhandler en XXX som begikk selvmord under soning i fengsel. XXX hadde forut for fengslingen fått time ved psykiatrisk poliklinikk på hjemstedet og fått tilsendt brev med time. Pårørende kontaktet poliklinikken og informerte om at pasienten var innsatt i fengsel og derfor ikke kunne møte til oppsatt time. Poliklinikken tok ikke kontakt med fengselet for å informere om at pasienten var gitt rett til slik hjelp i spesialisthelsetjenesten. Fengselshelsetjenesten fanget ikke dette opp under den innledende kartleggingen etter innsettelsen. Pasienten tok sitt eget liv i fengslet ca. åtte uker etter at XXX ble innsatt. Under soningen var det ikke lagt til rette for at XXX kunne få oppfylt sin rett til behandling i spesialisthelsetjenesten. Hendelsen ble varslet til Helsetilsynet fra XXX HF, men ikke fra kommunen. 

Det er foretatt stedlig tilsyn både ved XXX DPS og XXX kommune/ fengselshelsetjenesten.

Vi har undersøkt hvordan XXX DPS ivaretar pasienters rett til nødvendig helsehjelp når en pasient er forhindret fra å møte til poliklinisk konsultasjon grunnet soning. Videre undersøkte vi om XXX kommune/fengselshelsetjenesten sørger for forsvarlige helsetjenester til innsatte i fengsel slik at de får trygge og gode tjenester, og hvordan tjenesten arbeider for å forebygge selvmord.

I denne saken anser vi at begge virksomheter har ansvar for å både sørge for at pasienter får oppfylt sine rettigheter til helsehjelp, og ansvar for at den innsatte får koordinerte og sammenhengende helsetjenester.

Helsetilsynet fant mangler i organiseringen og styringssystemet, både i spesialisthelsetjenesten og fengselshelsetjenesten, noe som medvirket til at samhandlingen og flyten av informasjon om pasientens rettigheter sviktet gjennom hele forløpet.   

Helsetilsynet vurderer at kommunikasjonssvikten fra DPS sin side kunne skje på grunn av mangler i rutiner og praksis knyttet til at en pasient ikke kan møte til oppsatt avtale.  Eksisterende rutiner og praksis var ikke egnet til å sikre overføring av nødvendig informasjon fra DPS til helsepersonell ved fengselshelsetjenesten. Det forelå uklar oppfatning av hvor ansvaret for informasjonsutveksling lå. Vi fant også mangler i rutiner og praksis som skulle sikre at pasienter eller pårørende fikk informasjon om sine rettigheter til behandling når de var forhindret fra å møte grunnet soning i fengsel.

Fengselshelsetjenesten fanget ikke opp at den innsatte/pasienten var vurdert til å være i behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det kunne skje dels fordi rutiner for kartlegging av innsattes kontakt med spesialisthelsetjenesten ikke ble fulgt. Og dels fordi det manglet systemer for å sikre at informasjon om innsattes helserelaterte forhold, som blir gitt til kriminalomsorgen, blir videreformidlet til fengselshelsetjensteten. Under tilsynet fremkom det også opplysninger om at fengselshelsetjenesten antok at de ville bli kontaktet av spesialisthelsetjenesten dersom en slik rett forelå. 

Pårørende ringte fengselet for å gi beskjed om at pasienten hadde fått time på DPS. Det er «vakta» i fengselet som er mottaker av telefoner utenfra. Informasjonen fra pårørende ble ikke videreformidlet til fengselshelsetjenesten. Vi fant at kommunen ikke har sørget for at det finnes tilstrekkelig systemer som sikrer at informasjon og bekymringsmeldinger fra pårørende tilfaller de som skal utøve helsehjelpen. 

Vi kom også til at det var mangler ved kommunens/fengselshelsetjenestens rutiner for journalføring. 

Det mangler tydelige rutiner og beskrivelser av hvordan kriminalomsorgen og helsetjenesten skal samhandle og kommunisere om det selvmordsforebyggende arbeidet. I denne saken ble det ikke fanget opp av helsetjenesten at kriminalomsorgen hadde kartlagt at den innsatte/pasienten hadde en rekke risikofaktorer for selvmord som tilsa at XXX skulle ha en forbyggende tiltaksplan. Det ble ikke gjort noen strukturert kartlegging av selvmordsfare og heller ikke iverksatt noen målrettet plan for oppfølging fra helsetjenesten sin side. Dette til tross for at det var avdekket en rekke risikofaktorer for selvmord ved en soning noen måneder tidligere. Fengselshelsetjenesten manglet også rutiner for varsling om alvorlige hendelser til Helsetilsynet.   

Pårørende ble heller ikke fulgt opp og ivaretatt av kommunen etter selvmordet slik helselovgivningen forutsetter. 

Helsetilsynet har kommet til at det var vesentlige mangler både ved spesialisthelsetjenestens og kommunens styringssystemer. Det ble ikke sikret en vesentlig faktor i det selvmordsforebyggende arbeidet - å sikre nødvendig helsehjelp i form av god utredning og behandling på rett nivå, til rett tid.

Både XXX DPS og XXX kommune har innført flere forbedringstiltak etter den alvorlige hendelsen, og flere tiltak er under arbeid i kommunen. For at Helsetilsynet skal kunne vurdere hvorvidt tiltakene som er foreslått i tilstrekkelig grad bidrar til reell forbedring i tjenesten, er det vesentlig at prosessen fra identifisering av risiko og planlagte tiltak følges opp. Helsetilsynet vil derfor fortsette å følge opp saken tilsynsmessig.