2. Innledning

Formålet med denne gjennomgangen er å se alle tilfellene i sammenheng der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjoner har mistet livet, for å avdekke eventuell svikt og bidra til læring, utvikling og kvalitet i tjenestene. Oppdraget er ikke begrenset til kun å se på barnevernstjenester. Formålet er ikke å granske den enkelte sak. Vi har tatt utgangspunkt i det vi har identifisert som fellestrekk og sammenfallende utfordringer i beskrivelsene i barnas dokumenter, og brukt dette som grunnlag for anbefalinger om forbedrings- og læringspunkter.

Barna vi skriver om fikk barnevernstjenester og helsetjenester over et langt tidsrom, og noen av dem for relativt lenge siden. Mye er endret i tjenestene de senere årene, og vi har beskrevet tiltak som etter vår vurdering vil kunne bidra til bedre kvalitet og til å redusere risikoen for at andre barn skal oppleve det disse barna opplevde. Dette har vi gjort for at våre anbefalinger om forbedringer så langt som mulig skal være relevante for tjenestene slik de er i dag.

Utgangspunktet for vårt arbeid var at vi fikk en oversikt over 15 barn fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir). Hoveddelen av denne rapporten er basert historiene til åtte av disse barna, som var jenter i alderen 13–18 år.

Fire barn var babyer som mistet livet i sitt første leveår mens de hadde tilknytning til sentre for foreldre og barn. Disse fire barna, og deres og foreldrenes kontakt med barnevern og helsetjenester, er kort omtalt i rapporten. Sentre for foreldre og barn er ikke barnevernsinstitusjoner i barnevernslovens forstand. Vi har likevel vurdert informasjonen i dokumentene fra tjenestene og statsforvalterne.

De tre siste barna i oversikten er ikke med i grunnlaget for rapporten. Ett av barna hadde ikke hatt tiltak i statlig barnevern og var kommet med på listen ved en feil. De to andre hadde barneverntiltak, men deres bakgrunn og årsakene til at de mistet livet gir etter Helsetilsynets vurdering ikke grunnlag for å identifisere lærings- og forbedringspunkter som ledd i en samlet analyse.

En jente mistet livet mens hun bodde i en barnevernsinstitusjon, da vi var i ferd med å avslutte arbeidet med rapporten. Etter vår vurdering ville vi med den korte tiden som gjensto, ikke kunne gjøre en tilstrekkelig grundig gjennomgang til at det ville være forsvarlig å inkludere hennes historie. Statsforvalteren i fylket der dødsfallet fant sted vil føre tilsyn med barnevernstjenestene og helsetjenestene hun har mottatt. Statsforvalteren vil undersøke om de tjenestene hun har mottatt har vært forsvarlige, og bidra til at de ansvarlige for tjenestene identifiserer behov for læring og forbedring og setter i verk tiltak for å redusere risikoen for denne typen tragiske hendelser.

I mandatet heter det at vi skal analysere felles trekk ved barnas møte med barnevernet og andre relevante tjenester. Andre relevante tjenester kan for eksempel være Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), skole, skolehelsetjeneste, andre kommunale helsetjenester eller spesialisthelsetjenesten. I vårt materiale er det helsetjenesten, og da særlig spesialisthelsetjenesten, som trer tydelig fram. Skolesektoren var lite involvert i jentenes barnevernssaker, med unntak av noen få tilrettelagte opplæringstilbud der barna gikk mens de bodde på institusjon. Gjennomgående var disse barna for syke til å håndtere en stabil skolegang. Vi går derfor ikke inn i barnas skoletilbud i samme utstrekning som vi omtaler helsetilbudet til jentene.

Alle dokumentene vi har gjennomgått er omfattet av tidligere barnevernlov. Vi forholder oss derfor til de rettslige rammene som gjaldt i denne tidsperioden; ikke til ny barnevernslov som trådte i kraft 1.januar 2023. Når vi drøfter forbedringsbehov, viser vi imidlertid flere steder også til ny barnevernslov.

Oppdraget

Barne- og familiedepartementet ga Helsetilsynet i oppdrag å gjennomgå alle tilfeller der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet de siste fem årene. Også andre tilfeller der barn med tiltak i det statlige barnevernet har mistet livet, kunne tas med dersom Helsetilsynet mente det var relevant for å svare på oppdraget.

Formålet med gjennomgangen er å avdekke eventuell svikt og bidra til læring, utvikling og kvalitet i tjenestene, slik at liknende tragiske hendelser kan unngås. Oppdraget skal resultere i en skriftlig rapport med oppsummering og analyse av alle tilfellene med vekt på å:

• identifisere felles trekk ved barnas møte med barnevernet og andre relevante tjenester

Gjennomgangen er ikke en gransking av hvert enkelt tilfelle. Statsforvalterne har gjennomført eller gjennomfører tilsyn, for å vurdere om barnet har mottatt forsvarlige tjenester og bidra til at tjenestene iverksetter forbedringstiltak om nødvendig.

Det fullstendige mandatet for oppdraget er lagt ved denne rapporten.

Arbeidet

Oppdraget presiserte at vi skulle basere oss på skriftlige dokumenter fra ulike kilder. Vi har hentet inn dokumenter fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir), Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat), statsforvaltere og i noen grad fra lokalt barnevern. Til sammen fikk vi dokumenter om 15 barn. Dokumentene omfatter vurdering av om barnet skulle flyttes ut av hjemmet, valg av plasseringssted, ulike planer, institusjonens arbeid, epikriser fra helsetjenesten og referat fra samarbeidsmøter.

Hver barnevernssak inneholdt flere tusen sider med dokumenter. Det er mulig det finnes dokumenter vi ikke har hatt tilgang til. Det er likevel vår vurdering at dokumentene vi har mottatt, gir grunnlag for å oppsummere og analysere de viktigste trekkene ved sakene.  

Vi har lest gjennom alle dokumenter til alle jentene og laget en tidslinje for hvert barn. Dokumentene kom ikke i tidsmessig riktig rekkefølge og flere var udaterte. Etter gjennomlesning av alle dokumentene, laget vi en oversikt over felles trekk og særtrekk ved de ulike jentenes erfaringer.

Oppdraget innebar også å innhente utfyllende informasjon, kunnskap og erfaring fra andre aktører og dialog med Barnevernsinstitusjonsutvalget, for å sikre erfaringsdeling og nødvendige avklaringer. Vi har derfor hatt samtaler med statsforvaltere og barnevernstjenester, etablert en intern ressursgruppe og hatt møter med ulike aktører i feltet for å få innspill på problemstillinger. Vi har hatt møter med Politidirektoratet, Barnevernsinstitusjonsutvalget, spesialister i barne- og ungdomspsykiatri/psykologi, brukerorganisasjoner, profesjonsorganisasjoner/ombud og kompetansemiljø, Bufetat ved NABE og Region vest, samt Bufdir og Helsedirektoratet.

Alle pårørende som ønsket det, skulle gis mulighet til å bidra med sine erfaringer. Vi har derfor informert alle pårørende om arbeidet vi gjorde, og inviterte til en samtale med oss hvis de ønsket det. Vi har hatt samtale med pårørende til fem av de åtte jentene.  

Den kunnskapen og de erfaringene vi har fått i disse møtene og samtalene, har vi ikke sitert fra, men brukt til å utvide forståelsen av det vi har lest og som bakgrunn for drøfting av forbedringsbehov.

I og med at vi skriver om svært få barn er vi forsiktige med omtale av dem enkeltvis, av hensyn til å beskytte deres private og personlige forhold. Etter vår vurdering er dette viktige hensyn, selv om barna har mistet livet. Det fører til at barnas individuelle erfaringer, og ulikheter mellom dem, blir lite synlig. Det fører også til at vi bruker begrep som noen av eller flere av, som bevisst er upresise begrep vi bruker for å rette oppmerksomheten mot tema eller hendelser vi skriver om. Det er forbedringsbehovene som er det sentrale i denne rapporten.

Vi har, med noen unntak, valgt å omtale alle barna som barn eller jenter, ikke som unge. Vi ønsker å gjøre det tydelig at det er barn vi skriver om, og at de har behov for ekstra beskyttelse og omsorg, til tross for at de nærmer seg myndighetsalder.