8. Tilsyn med tjenestene

Statsforvalterne fører tilsyn med både barnevern og helsetjenester. Statsforvalternes interne organisering varierer. Noen har felles avdeling for både barneverns- og helsetilsyn, andre har plassert ansvar for tilsyn med disse tjenestene i ulike avdelinger.

Det er tjenestene selv som har ansvaret for sikkerhet og kvalitet, og tilsyn skal innrettes slik at det understøtter tjenestenes eget arbeid. Formålet med tilsyn er å bidra til sikkerhet og kvalitet i tjenestene. Statsforvalterne innretter sitt tilsyn mot virksomhetenes egne rutiner og systemer, både når det har skjedd en uønsket hendelse og når tilsynet er planlagt med et forebyggende formål.

Statsforvalterens tilsyn med barnevernsinstitusjoner er lovpålagt og forskriftsfestet ^{15 16 10}. De skal føre regelmessig tilsyn med barnevernsinstitusjoner og ha samtaler med de barna som bor der. Statsforvalter fører også tilsyn med andre statlige barnevernstjenester og med kommunalt barnevern. Disse har ikke et lovkrav om periodisk tilsyn, men gjennomfører tilsyn basert på vurderinger av risiko og sårbarhet. Videre behandler statsforvalter klager på vedtak, inkludert vedtak om bruk av tvang på barnevernsinstitusjoner.

I sakene som gjaldt de åtte jentene var det flere statsforvaltere involvert, både statsforvalter i barnets hjemfylke og statsforvaltere i ulike fylker der det enkelte barnet hadde bodd i beredskapshjem, fosterhjem og institusjoner. Det er eksempler på samarbeid mellom statsforvalterne, men også på at den enkelte statsforvalter kun har forholdt seg til tjenester og tiltak i eget fylke, uten å vurdere den helheten tiltakene inngikk i.

Det ble gjennomført lovpålagt institusjonstilsyn på de barnevernsinstitusjonene som de åtte barna har vært på, men ikke alltid når barnet var der. Tema for disse tilsynene var liten grad relevante for de utfordringene barna slet med. Få av barna hadde samtaler med tilsynsmyndighetene under sine opphold i institusjonen.

Bufetat har henvendt seg til statsforvalter i noen av sakene for å få en vurdering av hvorvidt de hadde bistandsplikt når barna har store helsemessige utfordringer og behov for psykisk helsevern. Bufetat har i noen tilfeller utrykt tvil ved om en barnevernsinstitusjon kan være et forsvarlig tilbud til det aktuelle barnet. I disse tilfellene konkluderte statsforvalter med at Bufetat har bistandsplikt også når barn eller unge har behov for og rett til helsehjelp.

Som vist tidligere i rapporten, ble det gjennomført et betydelig antall vedtak om tvang under barnas institusjonsopphold, men kun et lite fåtall ble påklaget til statsforvalteren. I de få klagene statsforvalteren har behandlet, ble barnet ikke gitt medhold.

Barnevernsinstitusjonene varslet Bufetat om det som er definert som alvorlige hendelser. I noen tilfeller har Bufetat eller foreldre informert statsforvalter, og det er gjennomført tilsyn.

I ett tilfelle hadde statsforvalter vurdert å stenge institusjonen da barnet ble plassert der. Utgangspunktet for vurdering av stenging var at statsforvalteren, etter flere klager fra beboere og pårørende og fra egne tilsyn, vurderte at institusjonen ikke ga barna forsvarlig omsorg og behandling. Av hensyn til beboeren ble det i stedet pålagt inntaksstopp samt å sette sammen en ansattgruppe som kunne gi barnet den omsorg og behandling det var behov for.

Dødsfallene ble rapportert og undersøkt på ulike måter. Felles er at alle dødsfallene ble rapportert av institusjonene til Bufetat. Bufetat eller institusjonen informerte Statsforvalteren i det fylket institusjonen lå. Statsforvalteren i barnas hjemfylke ble ikke alltid orientert. 

Det ble gjennomført tilsyn med institusjonen barnet var på da det mistet livet, og med to unntak ble det også gjennomført tilsyn med barnevernstjenesten i barnets hjemkommune. Noen ganger ble det også gjennomført tilsynsaktivitet rettet mot Bufetat etter dødsfallet.

Tilsyn etter dødsfallene ble i all hovedsak gjort ved innhenting av dokumentasjon hvor tjenestene selv beskrev sitt arbeid og hendelsesforløpet. På denne bakgrunnen har statsforvalterne vurdert og konkludert om barnevernstjenestene har vært forsvarlige. Vi har ikke funnet noen tilfeller der det er konkludert med uforsvarlige barnevernstjenester, men ikke alle tilfellene er på det nåværende tidspunkt ferdig behandlet av tilsynsmyndigheten.

De åtte barna har alle hatt behov for og mottatt omfattende helsehjelp, både somatisk og psykiatrisk. Tilsyn med helsetjenesten er basert på risikoinformasjon, og det er ikke krav til periodiske tilsyn, slik kravet er for tilsyn med barnevernsinstitusjoner.

Noen foreldre og barn klaget flere ganger til statsforvaltere om manglende eller utilstrekkelig helsetjenester før barna mistet livet. Ingen fikk medhold i at barnet ikke hadde fått nødvendig helsehjelp.

Etter at barna mistet livet, ble syv av dødsfallene varslet til Statens helsetilsyn etter reglene om varsling fra spesialisthelsetjenesten^{20 21}. Helsetilsynet fant ikke grunnlag for stedlig tilsyn i noen av tilfellene. De fleste varslene ble overført til statsforvalter for vurdering av om det skulle gjøres tilsyn. Ett av varslene ble avsluttet av Helsetilsynet.

Statsforvalterne gjennomførte tilsyn etter at barna mistet livet der de har innhentet beskrivelser og vurderinger fra de aktuelle spesialisthelsetjenestene og på den bakgrunn vurdert om helsetjenestene var forsvarlige, og om hendelsen er fulgt opp med tiltak som skal hindre at tilsvarende skjer igjen. Ikke alle sakene er ferdigbehandlet i skrivende stund. I ett av tilfellene konkluderte statsforvalter at tjenesten var uforsvarlig og fulgte opp funnet overfor tjenesten. I de øvrige tilfellene er det konkludert med at barnet har fått forsvarlig helsehjelp.

Det finnes eksempler på internt samarbeid hos statsforvalteren om tilsyn med barnevernstjenester og helsetjenester i den fasen barna mottok begge deler. I de fleste tilfellene der statsforvalter har behandlet klager eller vurdert tilsyn, er det imidlertid ikke spor av samarbeid på tvers av fag- eller tjenestegrener. I våre samtaler med statsforvaltere kom det fram at det foregår mer uformelt samarbeid enn det som dokumenteres.

I noen av tilsynene som ble gjennomført etter dødsfallet, er det dokumentert at de som arbeider med tilsyn med helsetjenester og de som arbeider med tilsyn med barnevern har satt seg ned sammen og vurdert helheten i tjenestene. De endelige vedtakene ble utformet i separate brev etter henholdsvis helselovgivningen og barnevernslovgivningen.

Tilsyn i forbindelse med dødsfallene ble også i enkelte tilfeller gjennomført ved at statsforvalteren samlet de involverte tjenestene til et felles møte, for å komme til enighet om forbedringsbehov både i den enkelte tjeneste og i samhandlingen mellom dem. Disse møtene ble i varierende grad fulgt opp for å vurdere om de hadde hatt den ønskede effekt på samarbeid med utgangspunkt i barnets behov.

Tilsyn skal understøtte tjenestene og virksomhetenes ansvar for å levere tjenester som har rett kvalitet. Tema for tilsyn med de tjenestene vi har beskrevet i denne rapporten kan for eksempel være å undersøke om barnets behov blir kartlagt og vurdert, om tjenesten sørger for at kravet om barnets beste legges til grunn i alle tiltak, og om barna får forsvarlig omsorg og behandling.

Helsetilsynet gjennomførte i 2018 en vurdering av (den gang) fylkesmannens tilsyn med en barnevernsinstitusjon (Vestlundveien ungdomssenter)⁴⁵ etter at to ungdommer som bodde der, døde av overdoser. Rapporten etter denne gjennomgangen konkluderte med at det tilsynet fylkesmannen hadde ført ikke var forsvarlig. Tilsynet bygget ikke systematisk på informasjon fylkesmannen hadde om risiko, og det ble ikke i tilstrekkelig grad samtalt med ungdommene. Det er fortsatt grunn til å fremheve betydningen av å systematisere informasjon om risiko som forberedelse til tilsyn med barnevernsinstitusjoner.

På barnevernsområdet har statsforvalterne hyppig formell og uformell kontakt med både kommunale barneverntjenester og barnevernsinstitusjoner. Statsforvalterne får imidlertid ikke systematisk informasjon om alvorlige hendelser som at barna rømmer for å ta livet av seg eller på annen måte utsetter seg selv for alvorlig fare.

Tilsyn med barnevernsinstitusjoner gjennomføres sjelden på bakgrunn av risikoinformasjon eller etter alvorlige hendelser som at barn rømmer, forsøker selvmord eller skader seg alvorlig på andre måter. Det er etter vår vurdering behov for å knytte de lovpålagte tilsynsbesøkene nærmere til de faglige utfordringene den enkelte institusjon har og til de behovene barna har. Helsetilsynet arbeider med forbedring av institusjonstilsynet med sikte på å gjøre det mer relevant og derved bidra til nødvendig forbedring. Når den kontinuerlige informasjonsflyten fra institusjonene gir informasjon om mulige manglende helsetjenester, bør statsforvalteren også vurdere tilsyn med helsetjenestene.

Det er viktig at statsforvalterne som forberedelse til tilsynsbesøk eller som utgangspunkt for å be om en egenvurdering av risiko, har tilgang på informasjon om alvorlige hendelser i tillegg til den informasjonen de allerede får gjennom protokollene om enkeltvedtak etter rettighetsforskriften⁹. Det må vurderes om det er hensiktsmessig med en meldeplikt eller om det er mest hensiktsmessig at informasjon innhentes som forberedelse til det enkelte tilsyn. Uansett vil vi understreke at statsforvalteren ikke skal ha en automatisk tilsynsplikt på bakgrunn av alvorlige hendelser – det må forventes at institusjonenes eiere og ledere selv sikrer den nødvendige gjennomgang og identifisering av forbedringsbehov.

Det ser ut til at det ikke er systematisk hvordan informasjon om dødsfallene kom inn til statsforvalterne, men alle statsforvalterne fikk informasjon raskt etter hendelsene. Når barn som er under samfunnets omsorg mister livet, er det etter vår vurdering nødvendig å sikre at det uavhengige tilsynsorganet blir informert. Det gir statsforvalteren mulighet til å innhente informasjon og gjøre en vurdering av behov for ytterligere tilsynsaktivitet for å sikre at tjenestene gjennomgår hendelsene og eventuelt iverksetter effektive forbedringstiltak.

Barn flytter geografisk mellom landsdeler og fylker og mottar tjenester fra flere velferdstjenester. Tilsynsmyndigheten må bidra til å se helheten i barnets situasjon. Tilsynets arbeidsform og metoder må videreutvikles for å bidra til å redusere tendenser til å handle i siloer og miste helheten av syne.

Når helsetjenestene varsler Helsetilsynet om alvorlige hendelser etter bestemmelser i helsetilsynsloven § 6, og det fremgår av dokumentene at barnet har hatt tjenester fra barnevernet, skal det legges til rette for samhandling både i Helsetilsynet og hos statsforvalterne, slik at barnets samlede behov for hjelp blir vurdert.

Samlet sett er det behov for å se helhetlig på alle tjenestene barnet mottar, og følge med på om forbedringstiltak faktisk gjennomføres og har effekt.