Forord

Dette er en svært alvorlig rapport. Den handler om barn med store og sammensatte problemer, som mistet livet samtidig som de fikk både helsetjenester og barnevernstjenester. Den handler om det velferdstjenestene ikke klarte.

Det er utfordrende å beskrive barns liv på en verdig måte i en rapport som skal oppsummere flere levde liv som endte tragisk. Bak alle beskrivelsene av tjenester og prosjekter i denne rapporten er det barn som har trengt mer enn det de har fått, og foreldre som har mistet barn og er i dyp sorg.

Summen av enkelttjenester ga ikke det samlede tilbudet som barna hadde behov for. Barna og deres foreldre opplevde stadige brudd og manglende sammenheng, og tjenestene var ikke til barnets beste. Det var ikke nok at hver enkelt tjeneste gjorde det de skulle innenfor de rammene som organiseringen og regelverket setter.

Under avslutningen av arbeidet med rapporten har enda en jente med tilknytning til en barneverninstitusjon mistet livet. Statsforvalteren i fylket der hun døde undersøker om tjenestene der følger opp, for å bidra til å redusere sannsynligheten for at dette skal skje igjen.

Vi vil takke alle som har bidratt med sin kunnskap og erfaring til denne rapporten. En spesiell takk går til de pårørende, som har delt sine tanker og erfaringer med oss.

Heidi Merete Rudi
konstituert direktør