4. Samarbeid som ikke virket

Det fremgår av dokumentene i alle sakene at det er store utfordringer i samarbeidet mellom tjenestene rundt jentene. Dette gjelder særlig samarbeidet mellom helsetjenester og barnevern. Jentene hadde omfattende helseproblemer, og det var behov for samarbeid mellom barnevern og psykisk helsevern i alle tilfellene.  

Det er ikke mulig på bakgrunn av dokumentene å forklare jentenes omfattende problemer ut fra enten omsorgsbetingelser eller psykisk sykdom. Dokumentene gir imidlertid grundige beskrivelser av svært risikofylt selvskadende adferd som uansett årsakssammenheng, stiller store krav til kapasitet og kompetanse hos de som skal møte jentenes behov for hjelp.

Barnevernet og spesialisthelsetjenestene hadde ulike syn på hvordan barna skulle møtes og hva som var den rette behandlingen av deres sammensatte problemer og selvskadende adferd. Der barnevernet mente at barnets selvskading og utagering var utrykk for psykisk sykdom med behov for behandling i psykisk helsevern, mente psykisk helsevern at barnet primært hadde behov for stabilitet og omsorg og tilbød poliklinisk behandling. Det er viktig å understreke at det også kunne være ulike syn innenfor de enkelte tjenestene. Det fremkommer for eksempel i enkelte tilfeller at BUP poliklinikk mente det var behov for innleggelse uten at døgnenheten var enig.

De ulike tjenestene som arbeidet med det enkelte barn møttes i samarbeidsmøter og informerte hverandre om eget arbeid innenfor rammene av samtykkebestemmelsene. Samarbeidet bar imidlertid preg av at hver enkelt tjeneste gjorde så godt de kunne innenfor sitt fagområde, men at de i liten grad bidro aktivt til en felles forståelse av det enkelte barns behov. Det igjen førte til fragmentering og manglende helhetlige og sammenhengende svar på barnets behov.

Det fremstår gjennomgående i vårt materiale at det var uklart for begge sektorene hva de kunne forvente av hverandre, og at det tidvis oppsto gjensidig urealistiske forventninger om hvem som skulle gjøre hva. Tjenestene ga etter vår oppfatning ofte uttrykk for en «enten-eller»-forståelse av sitt ansvar, noe som førte til at barnets behov for helhetlig tverrfaglig hjelp ikke ble møtt. Det fremgår også av dokumentene at tjenestene hadde ulik oppfatning om ansvar for samarbeid med foreldrene, og at også dette samarbeidet ble preget av manglende helhet og kontinuitet. Denne ulike forståelsen av hvem som var ansvarlig for hva, så ut til å føre til et behov for å skyve ansvaret for tiltak over på hverandre.

Når barnet møtte ulike reaksjoner på sin adferd i barnevernsinstitusjonen, PHBUpoliklinikk (psykisk helsevern for barn og unge), døgnenhet i psykisk helsevern eller på skolen, ser det av dokumentene ut til at barnet mistet tillit til tjenestene og ble mindre mottakelige for behandling eller støtte.

Pågående endringer

Det er de siste årene utviklet konkrete verktøy for samarbeid om barn som tar utgangspunkt i barnets behov, snarere enn i grensene for de ulike tjenestenes ansvarsområder. Ved at tjenestene og de ulike fagpersonene innleder samarbeidet med å gjennomgå og analysere barnets situasjon, kan det etableres et felles eierskap til hva barnet trenger her og nå. Barnevernstjenesten har etter barnevernsloven ansvar for å sette søkelys på barnets helsetilstand i sitt undersøkelsesarbeid³⁸. Helsedirektoratet og Bufdir lanserte i år et nytt nasjonalt forløp for kartlegging og utredning av psykisk og somatisk helse, tannhelse og rus²⁵. Det nasjonale forløpet skal bidra til at barn i barnevernet blir kartlagt og utredet for blant annet psykiske helseplager, slik at barnet sikres nødvendig helsehjelp. Det kommunale barnevernet gis ansvaret for å igangsette forløpet.

I tillegg er det utarbeidet et rundskriv om samarbeid mellom barnevernstjenester og psykiske helsetjenester³⁹ som skal avklare ansvar og oppgaver innenfor dagens regelverk, og en veileder om taushetsplikt, opplysningsrett og opplysningsplikt i forvaltningen⁴¹.

Samtidig har det blitt innført en plikt til å vurdere tverrfaglig helsekartlegging av barn som skal flytte ut av hjemmet, og det er utarbeidet informasjonsmateriell om hvordan denne skal utføres. Tverrfaglig helsekartlegging³⁵ er et tiltak etter barnevernsloven hvor Bufetat tilbyr en kartlegging av barnets helse, gjennomført av et team som består av barnelege, psykologer og en person med barnevernsfaglig kompetanse.

Helsedirektoratet arbeider med en veileder som skal tydeliggjøre ansvars- og oppgavedeling og forventninger til samhandling på tvers av tjenester, nivåer og sektorer²⁸. Den skal beskrive et helhetlig og samordnet psykisk helsearbeid for barn og unge og gi anbefalinger til helse- og omsorgstjenestene. Veilederen er forventet ferdig høsten 2023, men det foreligger allerede innspill som tjenestene kan bruke til egen forbedring.

Alt dette skal avhjelpe samarbeidsutfordringene mellom barnevern og psykisk helsevern.

Vurdering

De uttalte samarbeidsproblemene mellom psykisk helsevern og barnevern henger tett sammen med forståelsen av hva som er årsaken eller opprinnelsen til jentenes psykiske uhelse. Ulike syn på bakgrunnen fremstår som et av de største hindrene for at jentene sikres hjelpen de har behov for. Denne problemstillingen er blant annet også påpekt av Helsetilsynet i vår gjennomgang av 106 barnevernssaker i 2019³.  

Det er nødvendig og nyttig at det utarbeides rundskriv og forløp. Det er likevel ikke sikkert at dette er tilstrekkelig til å løse den underliggende utfordringen med manglende felles forståelse av barnets behov. Prinsippet om barnets beste⁷ tilsier at tjenestene hele tiden har ansvar for å tenke helhetlig. For disse barna er det ikke nok at hver instans gjør det som er et minimum, de må bruke alle tilgjengelige virkemidler og strekke seg utover sine egne definerte roller.

Prinsippet om barnets beste tilsier videre at det er nødvendig at tjenestene arbeider seg frem til en omforent og felles forståelse av barnets behov. Barn som har behov for hjelp fra flere instanser samtidig, er avhengig av at instansene er enige og innforstått med hva som er behovene og problemene, og at samarbeidet innebærer at den enkelte instans skal arbeide med dette ut ifra sin kompetanse. For å gi barn effektiv hjelp, er det avgjørende at de involverte tjenestene har felles mål.

Samarbeidet bør tilrettelegges så hver instans kan bruke sin ekspertise og sine ferdigheter for å bidra til barnet får dekket sine behov, og at risiko for skade på utvikling, liv og helse reduseres. Innsatsen må koordineres, og de ulike instansene må støtte hverandre, slik at barnet får den omfattende hjelpen det trenger og kan oppnå en bedre livssituasjon.

I dokumentene er det referater og journalnotater som viser hyppig dialog og møtevirksomhet. Det ble avholdt ansvarsgruppemøter, avklaringsmøter, drøftingsmøter, samarbeidsmøter, evalueringsmøter, risikovurderingsmøter og inntaksmøter. I møtevirksomheten var det kontakten mellom kommunalt barnevern, Bufetat og barnevernsinstitusjonene som var mest fremtredende. I tillegg var det møter hvor også helsetjenestene ved BUP og skole var til stede. Vi finner i liten grad dokumenter fra møter hvor fastlege eller politi var til stede.

I ansvarsgruppemøter og enkelte samarbeidsmøter var også foresatte til stede. Det er varierende i hvilken grad jentene selv var til stede i møtene; noen deltok ved å lytte, mens andre var mer aktivt til stede, og noen møtte ikke i det hele tatt. De deltok av og til på Teams, og noen ga skriftlige innspill til møtene. I innkallingene ser vi at jentene var invitert inn til langt flere møter enn de deltok i.

Møtene ble referatført, og av disse ser vi at hver instans redegjorde for sine oppgaver og hva som er gjort siden sist, etterfulgt av den enkelte tjenestes oppgave videre.

Tjenestene har utarbeidet opptil 10 planer for hver jente. En av jentene hadde for eksempel både tiltaksplan, samværsplan, plan for daglige rutiner, «jentas plan», miljøterapiplan, trygghetsplan, sikkerhetsplan, oppfølgingsplan ved plassering, handlingsplan og kostplan. Ifølge notater og møtereferat pekte både Bufetat og kommunale barnevernstjenester i noen av tilfellene på behov for individuell plan¹⁵. Ingen av jentene hadde individuell plan, uten at det fremgår hvorfor dette ikke ble gjennomført. Det finnes heller ikke noen annen plan for samarbeidet mellom instansene for noen av barna.

Noen ganger var det Bufetat som innkalte til møte, andre ganger var det lokalt barnevern. Av dokumentene fremkommer det ikke hvilken av tjenestene som hadde et særskilt koordineringsansvar eller et utpekt ansvar for å holde i samarbeidet.

Pågående endringer

I ny Nasjonal veileder for samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, fra Helsedirektoratet²⁶, påpekes det at «Hensynet til barnets/ungdommens beste er et grunnleggende hensyn i vurderingen av hvordan velferdstjenestene skal samarbeide. Hva som er best for barnet eller ungdommen, må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle ut fra barnets eller ungdommens situasjon og behov». Her legges det opp til at barnets beste skal være utgangspunktet for samarbeidet.

Familier som har barn med alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne har nå fått rett til barnekoordinator ¹⁷. Det er familien som har rett til barnekoordinator, ikke barnet selv. Det er den kommunale helse- og omsorgstjenesten som skal vurdere om det er behov for barnekoordinator og oppnevne barnekoordinatoren, mens spesialisthelsetjenesten ikke har tilsvarende plikt til å oppnevne dette²⁶.

Vurdering

Samarbeidsmøtene fremstår av dokumentasjonen som informasjonsutveksling om hva den enkelte tjeneste eller virksomhet hadde foretatt seg siden siste møte. Det fremkommer ikke at disse møtene arbeidet seg frem til en felles forståelse av hva barnet behøvde, og hva de ulike tjenestene skulle eller burde ha gjort for å støtte opp under dette. Det kan imidlertid ha vært gjort mer felles analyse og planlegging av hvordan barna skulle møtes enn det som kommer frem av referatene. Selve referatformen kan skjule konstruktiv samhandling som foregår uformelt.

Dokumentene viser at tjenestene utøvde sitt samfunnsoppdrag og tok ansvar for sine oppgaver. Men for barn med komplekse behov som utfordrer dagens organisering av ulike tjenester, er det ikke nok at hver tjeneste gjør det de skal. Når barnas behov for hjelp ikke ble sett i et helhetlig perspektiv, førte dette til at behovene ble forstått og håndtert separat av de forskjellige tjenestene. Det igjen ga fragmenterte tiltak og tilnærminger som hver for seg ble utilstrekkelige for barn med store sammensatte problemer. Fragmentering kunne også bidra til ansvarsfraskrivelse; det ble vanskeligere for hver enkelt tjeneste å ivareta sitt ansvar når andre av ulike grunner ikke ivaretok sitt.

Dagens regelverk inneholder plikt til samarbeid mellom tjenestene når det er nødvendig ut fra barnets behov³⁹. All erfaring tilsier at regelverk kan, men ikke nødvendigvis alltid vil, føre til nødvendig handling. Samarbeid forutsetter ledelse som legger til rette og en kultur som verdsetter at man bidrar på andres ansvarsområder.

Det er behov for at tjenestene lager én felles plan for barnet. I utgangspunktet er retten til individuell plan ment å oppfylle dette behovet. Dersom individuell plan ikke er mulig eller er vanskelig å benytte for samarbeidet om disse barna, bør tjenestene lage en annen type felles plan for samarbeidet dem imellom.

For at samarbeid skal fungere, er det også viktig at noen har hovedansvar for å samordne tjenestetilbudet. Selv om barna i vårt materiale kunne hatt rett til barnekoordinator¹⁷, hadde de lite kontakt med den kommunale helsetjenesten. De flyttet i tillegg mye rundt mellom kommuner, noe som ville gjort koordinatorfunksjonen utfordrende.

Jentene i vårt materiale hadde antakelig også hatt rett til koordinator innenfor spesialisthelsetjenesten, ettersom de hadde behov for langvarig hjelp. Ingen av jentene hadde koordinator. Det bør vurderes hvorvidt både barnekoordinator, og koordinatorfunksjonen, er organisert på en hensiktsmessig måte, som bidrar til at barn med langvarige og sammensatte behov fra flere ulike tjenester kan få en nødvendig koordinator når kriteriene for individuell plan ikke er oppfylt.