Hopp til hovedinnhold
Innhold 3 Om jentene

Meny

Innhold 3 Om jentene
Rapport fra Helsetilsynet

3. Om jentene

Det er de enkelte jentene sine unike historier som er grunnlaget for denne rapporten. Det kommer godt frem i de møtene vi har hatt med pårørende og av dokumentene vi har lest, at jentene var forskjellige. Deres historier, erfaringer og personligheter var ulike. I dette kapittelet beskriver vi trekk ved deres historier som er sentrale for våre vurderinger og analyser.

Jentene vi har lest og hørt om ble omtalt som snille, gode, omsorgsfulle og smarte jenter, som alle hadde lyst til å leve normale liv. Som andre barn, var de aktive med fritidsaktiviteter og hobbyer. De var ulike når det gjaldt venner og andre sosiale relasjoner. De var med i nettverk på sosiale medier, og det nettverket de hadde der, bekymret deres pårørende og ansatte i tjenestene.

Samtidig som flere av jentene var skoleflinke, beskrives deres skolegang som vanskelig, og de opplevde mobbing. Mens jentene bodde i tiltak, hadde de tilrettelagt skolegang, og fulgte i liten eller ingen grad ordinært skoleløp. Noen hadde langvarig sykemelding, og noen hadde individuelle opplæringsplaner (IOP).

De første bekymringsmeldingene om jentene kom tidlig i deres liv, og er derfor flere år gamle. Bekymringsmeldingene kom fra foreldrene, barnehage, skole eller helsestasjon og omhandlet jenta selv eller søsken. Meldingene ble undersøkt, og de fleste ble henlagt av barnevernet. I noen tilfeller ble det satt inn kortvarige tiltak i form av råd og veiledning.

Jentenes andre kontakt med barnevernstjenesten kom først da de hadde blitt ungdommer, og innholdet i bekymringsmeldingene utløste akutte tiltak. Da jentenes utfordringer ble større og mer alvorlige, kom det mange bekymringsmeldinger på kort tid.

Bekymringsmeldingene til den kommunale barnevernstjenesten kom også denne gangen fra noen av foreldrene, men nå kom flere fra spesialisthelsetjenester som var i kontakt med barnet, og noen fra barnet selv. Meldingene fra spesialisthelsetjenesten kom på bakgrunn av bekymring om at noen av jentene ikke spiste, at noen av dem skadet seg selv og noen brukte rusmidler.

Nesten alle jentene ønsket å flytte hjemmefra, og de flyttet fort ut av hjemmet. Flere av jentene flyttet akutt, enten til beredskapshjem eller til statlige akuttinstitusjoner. Noen var innom flere beredskapshjem. Det er ulikt hvor lenge jentene ble boende i beredskapshjem eller akuttinstitusjon. Noen rømte nærmest umiddelbart, mens andre bodde der i påvente av videre avklaringer. Etter den akutte fasen flyttet jentene videre til fosterhjem eller institusjon. For de jentene som flyttet videre til fosterhjem, ble dette kortvarig. Av dokumentene fremgår det at årsaken til at oppholdene i fosterhjem ble kortvarige, var at problematikken til jentene var for krevende å håndtere for fosterhjemmene. Noen av jentene bodde i flere fosterhjem, før de til slutt flyttet til institusjon.

Flere av jentene flyttet de neste årene mellom ulike institusjoner, mens andre ble boende lenge på samme institusjon. Noen flyttet også hjem i perioder.

Mens jentene bodde i barnevernsinstitusjon, rapporterte institusjonene til Bufetat om utfordringer med å etablere trygge rammer rundt jentene for å hindre dem i å rømme, skade seg selv eller ruse seg. Jentene hadde gjennomgående mange rømminger og andre alvorlige hendelser. Det var flere hendelser gjennom institusjonsoppholdene som kunne ha medført død, hvis ikke jentene var blitt funnet og reddet.

Alle jentene bodde i perioder på institusjon uten andre ungdommer. Dette ble besluttet etter en vurdering av at jentenes problematikk gjorde det krevende for dem å forholde seg til andre ungdommer, og for å unngå negativ påvirkning eller smitteeffekt. I perioder da jentene bodde sammen med andre, var det lite eller ingen kontakt med de øvrige ungdommene som bodde på institusjonen.

Da jentene bodde i institusjon, var det varierende hvor mye kontakt jentene hadde med familien sin. Noen jenter hadde jevnlig samvær og kontakt, mens andre hadde lite eller ingen kontakt. Det var basert på ønske fra jentene eller familien selv, eller begrensninger som følge av vedtak for plassering.

For flere av jentene var det jevnlig kontakt og samtaler med kommunal barnevernstjeneste under institusjonsoppholdet. For to av jentene har vi lite informasjon om hvilken kontakt og oppfølging de fikk av det kommunale barnevernet. 

Flere av jentene har vært i behandling i psykisk helsevern i perioden mellom første og andre kontakt med barnevernet. Noen av jentene fikk behandling for alvorlig spiseforstyrrelse, andre var i kontakt med psykisk helsevern på grunn av selvskading og risiko for selvmord.    

Alle jentene ble utredet og diagnostisert i barne- og ungdomspsykiatriske helsetjenester (BUP). Noen av diagnosene beskrives som tentative. Da jentene flyttet fra beredskapshjem til fosterhjem eller institusjon, eller mellom institusjoner, måtte de også bytte BUP, og relasjonen med behandlere ble brutt. Flere av jentene var i kontakt med mange behandlere. Det tok tid før jentene var utredet og diagnostisert og behandling iverksatt. Det varierte om de samtykket til behandling.

Flere av jentene vekslet mellom å nekte å spise, selvskading på ulikt vis og bruk av ulike illegale rusmidler og lovlige medikamenter. Noen av jentene utviklet et rusproblem mens de bodde i institusjon. For noen av jentene eskalerte eksperimenteringen med rus fort til omfattende rusmiddelbruk og mange overdoser.

Noen av jentene hadde lengre opphold i psykisk helsevern. Alle jentene var akuttinnlagt i døgnenhet flere ganger, også i løpet av sitt opphold på barnevernsinstitusjon. De ble som regel skrevet ut igjen dagen etter, for så å legges inn igjen etter kort tid. Noen av jentene hadde tilbud om åpen retur på døgnenhetene, og dette ble benyttet i varierende grad.

Beskrivelsene av perioden før jentene døde er ulike. Noen av jentene hadde en periode med økt selvskading, annen adferd med stor risiko for å miste livet, rusbruk og rømming, mens andre fremsto som roligere, med god kontakt med de voksne på institusjonen og færre alvorlige hendelser.

Det er mange journalnotater fra samtaler med barna i materialet. Barna deltok i ulik grad på samarbeidsmøter og på møter med den kommunale barnevernstjenesten. Noen deltok på Teams eller de skrev ned det de ønsket å formidle.

Jentenes medvirkning mens de bodde på institusjon, kommer blant annet også fram av de ulike planene som ble utarbeidet og evalueringene av disse. Planene beskrev for eksempel hvilke mål jentene ønsket å arbeide mot og hvordan institusjonen skulle bidra til at de skulle nå målene.

De fleste foreldrene deltok i møter som handlet om barna. De deltok både i møter med barnevernet og i samarbeidsmøter med andre instanser. Deres meninger kommer frem av referat fra møter.

Med noen unntak er det ikke beskrevet om de ulike helsetjenestene barna var i kontakt med, hadde tilrettelagt for foreldre og barns medvirkning.