5. Manglende psykisk helsehjelp til barn og unge

Alle de åtte jentene har hatt behov for og fått helsehjelp. Det varierte hvor gamle jentene var da helsehjelpen ble påbegynt. Samarbeid og samhandling mellom barnevern og helsetjenester er behandlet i kapittel 4; her drøfter vi forbedringsbehov som kun gjelder helsetjenester.

Dokumentasjonen tyder på at primærhelsetjenester har hatt en forholdsvis begrenset rolle i arbeidet med å bistå de åtte jentene og deres familier. Dette kan skyldes at hovedtyngden av dokumentene vi har mottatt og innhentet handler om faser hvor problemene for barna allerede har blitt omfattende og komplekse.

I noen få tilfeller der jentene hadde alvorlig spiseforstyrrelse, har fastlegen vært med i et samarbeid med psykisk helsevern. I andre tilfeller har fastlegen henvist til BUP, men generelt kan det virke som fastlegene har spilt en liten rolle i samarbeidet. Kun én av jentene var tilknyttet et tilbud om psykisk helsehjelp i kommunen der hun bodde.

Pågående endringer

Regjeringen lanserte våren 2023 en opptrappingsplan for psykisk helse³¹. I denne påpeker regjeringen utfordringer med å sikre psykisk helsehjelp i kommunene og varsler at den vil legge til rette for å styrke lavterskeltilbud innen psykisk helse og rus i kommunene. 

Vurdering

Både Riksrevisjonen og Barneombudet har påpekt at tilbudet i kommunene til barn og unge med psykiske plager ofte er underdimensjonert¹³. Ukom rapporterte i 2022 at det er et stort gap mellom helsetilbudet for barn og unge med psykiske vansker i kommunene og tilbudet i spesialisthelsetjenesten⁴². Nesten 40 % av kommunene opplyser at behandlingstilbudet til unge med samtidige psykiske plager/lidelser og rusmiddelproblemer ikke er godt nok i deres kommune³⁷. 

Vi har ikke grunnlag for å fastslå en sammenheng mellom manglende tidlig intervensjon av helsetjenester og disse barnas utvikling av alvorlige og sammensatte problemer og lidelser. Vi finner det likevel naturlig her å peke på betydningen av forebyggende helsearbeid og tilgang til lavterskeltilbud i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Alle jentene hadde tilbud i barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP). Det varierte hvor lang tid BUP brukte på utredning og hvilke instanser som satte diagnosene.

Utredning, diagnostisering og behandling i BUP var preget av diskontinuitet. Dette skyldtes dels at barna selv aktivt avviste å motta hjelpen, og dels at de av ulike grunner ikke møtte til avtalte timer. Den viktigste årsaken til mangler ved utredning, diagnostisering og etablering av behandlingsrelasjon, var at barna stadig flyttet.

Flyttingene innebar søknader til nye barne- og ungdomspsykiatriske tjenester, nye ventetider og etablering av nye behandlingsrelasjoner. Det fremkommer svært tydelig av materialet at disse stadige byttene av behandlingssted utgjorde en stor utfordring for barna, og gjorde det vanskelig å skape relasjoner med ny behandler.

Vi har sett ett godt eksempel på hvordan denne ustabiliteten ble forsøkt kompensert. I ett tilfelle etablerte spesialisthelsetjenesten (BUP) et eget veiledningsteam som fulgte opp både barnet selv og barnevernsinstitusjonen hun bodde på. Utover dette tilbød BUP imidlertid i all hovedsak samtaler på poliklinikk. Jentene ble kjørt til og fra av ansatte i barnevernsinstitusjonen eller av foreldre. I enkelte tilfeller resulterte samarbeidsmøter i at BUP bidro med veiledning til de ansatte på barnevernsinstitusjonen.

Pågående endringer

Det er utviklet nye modeller for oppsøkende og helhetlige tjenester til personer med alvorlige psykiske lidelser. FACT ung⁶ er en slik modell som er under etablering i helseregionene, og som er tilpasset unge mellom 12 og 25 år. FACT står for fleksibel oppsøkende behandling, og et kriterium for å bli inkludert er at barnet skal ha alvorlig funksjonssvikt, sammensatte vansker og behov for langvarig og sammensatt innsats fra PHBU og barnevern.

Helsedirektoratet og Bufdir samarbeider om oppfølging av Helsetilsynets rapport Når barn trenger mer – Rammer og omsorg³⁰. Deres forslag til oppfølging vil bli viktige forutsetninger for forbedring av tiltakene til barn med den typen sammensatte og omfattende behov som vi beskriver i denne rapporten.

Vurdering

De sammensatte problemene til jentene gjorde det utfordrende både å diagnostisere og behandle dem. Tjenestene er ikke utformet med tanke på denne pasientgruppen som er unge, har komplekse utfordringer og stadig flytter. For å etablere tjenester med nødvendig kontinuitet og kompetanse, er det behov for å se på strukturelle hindre for fleksibilitet og tilpasning til barnas faktiske situasjon og behov. Det vi observerer i disse åtte tilfellene, og som er dokumentert og beskrevet i andre enkeltsaker og rapporter, er at behandling som tjenestene har ment var nødvendig helsehjelp, har stoppet opp.

Historiene til de åtte barna i vårt materiale er ikke enestående. Den svært uheldige oppstykkede kontakten med psykisk helsevern er beskrevet før^{12 30}.  En registerstudie fra 2022 viser at en svært høy andel av barn som hadde kontakt med psykisk helsevern før selvmord, var uten diagnose eller diagnostisert med uspesifikke tilstander ⁴⁸. Dette antyder et behov for bedre og mer systematisk utredning og diagnostikk i behandlingen av pasienter i psykisk helsevern for barn og unge.

Det å sette diagnoser på barn stiller særlige krav til utredningskompetanse. Det er behov for fortsatt forskning og utvikling av kunnskap og kompetanse som kan bidra til at den psykiske helsehjelpen til barn med komplekse utfordringer kan tilpasses disse barnas spesielle behov.

Alle barna hadde hatt døgnopphold i psykisk helsevern. Noen hadde behandlingsopphold over en lengre periode i en tidlig fase av problemutviklingen. De var da innlagt med en alvorlig hoveddiagnose som det er faglig konsensus om at skal behandles i institusjon over noe tid.

Alle hadde senere hyppige innleggelser over en natt eller to, i sammenheng med situasjoner der de utsatte seg for stor fare. De hyppige kortvarige innleggelsene ble ofte etterfulgt av at ansatte i barnevernsinstitusjonen de bodde i, etterlyste et lengre behandlingsopphold i en barne- og ungdomspsykiatrisk døgnenhet.

Utskrivelsene etter kortvarige innleggelser hadde ulike begrunnelser. Ofte var begrunnelsen at barnet ikke var psykotisk, at det dreide seg om en traumebasert lidelse, og at det derved ikke var behov for innleggelse. Utskrivelser etter kort tid ble også begrunnet med at døgnenheter i spesialisthelsetjenesten ikke hadde omsorgsoppgaver, og derfor kun ga akutt hjelp. Det kommer også til uttrykk en klar faglig holdning om at det er uheldig for barn å institusjonaliseres ved lengre døgnopphold i psykisk helsevern. I de tilfellene det var snakk om fare for selvmord, var begrunnelsen for utskriving at selvmordsfaren var kronisk, ikke akutt.

To av jentene fikk tilbud om åpen retur til kortvarig opphold i sengepost i en periode. Dette ble beskrevet av alle som en god løsning, der jentene selv, sammen med personalet på barnevernsinstitusjonen, kunne vurdere når de hadde behov for mer hjelp.

Det ble søkt om innleggelse i en av de to institusjonene som gir helsetjeneste i tillegg til omsorg etter barnevernloven (se nedenfor under Pågående endringer), for en av jentene. For en annen ble det undersøkt om dette kunne være en mulighet. Jentenes konkrete psykiske helseproblem og deres manglende behandlingsmotivasjon ble angitt som grunn til at de ikke kunne tilbys plass.

Det er gjennomgående at spesialisthelsetjenesten mente jentene hadde behov for en stabil omsorgsbase som tilbød traumesensitiv omsorg, ikke innleggelse i sykehus. Når jentene manglet en stabil omsorgssituasjon eller ikke var motivert for behandling, ble dette brukt som begrunnelse for ikke å tilby behandling i døgnenhet. I noen tilfeller var det uenighet mellom BUP poliklinikk og døgnenheten om dette.

Jentene var i varierende grad selv motivert for innleggelse lenger enn over natten. Det er flere eksempler på at jentene var så dårlige at de ble lagt inn om kvelden eller natten, reiste tilbake til barnevernsinstitusjonen neste morgen, for så å komme tilbake til sykehuset noen timer senere, og at dette gjentok seg gang på gang.

De åtte jentene ble enten ikke ferdig utredet slik at det kunne settes en diagnose, eller det var satt en tentativ diagnose. De som var diagnostisert hadde ofte flere diagnoser, men de hadde ikke en alvorlig sinnslidelse.

Pågående endringer

Det er etablert to institusjoner som skal dekke både barns behov for omsorg etter barnevernloven og deres behov for helsetjenester. Disse to institusjonene er i utgangspunktet regionale, men Bufdir opplyser at de har mulighet til å gi tilbud til barn fra hele landet når det er ledig kapasitet.

FACT ung er etablert i flere helseregioner som et forpliktende samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner. Vi har kort omtalt dette tiltaket i kapittel 5.2.

Vurdering

Diskusjonen om innleggelse i døgnenhet gjaldt alle jentene i vårt materiale. Barn som trenger langvarig hjelp fra psykisk helsevern, får i all hovedsak nødvendige tjenester poliklinisk. Antall døgnplasser i psykisk helsevern for barn og unge har holdt seg relativt stabilt de senere år. Samtidig er behovet stort. Tallene for 2021 viser en kraftig økning i nye pasienter som startet behandlingsforløp i døgnbehandling. Spesielt stor var veksten blant jenter, med 53% økning fra 2019–2021⁴⁰.

Det er ikke grunnlag for å konkludere med at manglende kapasitet var årsaken til at jentene i vårt materiale ikke ble lagt inn i døgnenhet utover de korte akutte situasjonene. Kapasitet i PHBU døgnenheter er imidlertid et tema som må vurderes løpende, for å sikre at barn som trenger lengre innleggelse, kan tilbys det. Det er også behov for å gjennomgå kriteriene for innleggelse for å sikre at barn får rett hjelp.

Helsetilsynet har tidligere påpekt at barn både over og under 16 år i barnevernsinstitusjoner har høy forekomst av alvorlige og sammensatte problemer, og at det må vurderes om disse tilstandene kan gi en like stor funksjonssvikt som en psykose³⁰. Beskrivelsene av de åtte jentene i dette materialet, deres psykiske plager og selvskadende adferd understreker behovet for en slik vurdering.

I 2019 skrev Helsetilsynet:

«Vi ser at slik regelverket i dag er utformet og praktisert, er det sjelden at barn med alvorlige utviklingstraumer blir vurdert til å fylle vilkårene for rett til helsehjelp i form av innleggelse i henhold til psykisk helsevernloven dersom de motsetter seg dette. Dette gjelder både barn under 16 år der de med foreldreansvar kan samtykke, og de over 16 år med de særlige vilkårene for diagnostisering og samtykkekompetanse som foreligger. Dette på tross av at funksjonsnivået for noen er svært lavt. Poliklinisk behandling blir det gjenstående alternativet. Dette innebærer at de kan gå glipp av nødvendig helsehjelp.».³⁰

Helsetilsynet konstaterer at barn utsettes for gjentatte inn- og utskrivinger og avbrutte relasjoner til behandlingstiltak i psykisk helsevern. Dette er skadelig for barn med så store og sammensatte problemer som de åtte jentene i vårt materiale hadde. Det er behov for kunnskapsutvikling og videreføring av arbeid med utvikling av faglig konsensus når det gjelder psykisk helseverns tilbud til barn som har store alvorlige psykiske plager eller lidelser, og som utsetter seg selv for svært stor fare.

Statsforvalterne har vurdert helsehjelpen de åtte barna har mottatt. Ikke alle tilfellene er ferdig behandlet av statsforvalteren når dette skrives. Med ett unntak er konklusjonen i de tilfellene som er avsluttet, at helsehjelpen har vært forsvarlig. Dette forhindrer ikke at når vi ser de åtte tilfellene samlet og i sammenheng, blir det tydelig at det er behov for en drøfting av om tilbudet i psykisk helsevern er utformet på en måte som ivaretar barn med store og sammensatte problemer.

Foreldrenes medvirkning når barnet fikk helsehjelp varierte. I de tilfellene der barnet hadde alvorlige spiseforstyrrelser forventet tjenestene mye av foreldrene. Tjenestene ga foreldrene noe opplæring og veiledning. I andre situasjoner kan det se ut som medvirkningen ikke handlet om annet enn å samtykke til helsehjelp for barnet. Mange av foreldrene ønsket mer helsehjelp for sine barn, men opplevde ikke å få innpass hos helsetjenesten.

De barna som hadde spiseforstyrrelser, fikk tilbud om døgnopphold i psykisk helsevern eller barneavdeling på sykehus over tid. Formålet med disse innleggelsene var å gi barna ernæring og sørge for å nå en vekt som kunne muliggjøre videre poliklinisk oppfølging. Det ble forventet at foreldre eller barnevernsinstitusjonen skulle følge opp behandlingen etter utskrivelse, eller i helger når klinikken var stengt. Foreldrene fikk veiledning på helsehjelp til barna sine, f.eks. veiledning om ernæring. Det fremgår av dokumentasjonen at denne situasjonen var vanskelig for flere foreldre.

Under innleggelse for behandling for spiseforstyrrelser var det forventninger fra sykehuset om at omsorgsperson skulle være til stede. I ett tilfelle ser vi at når foreldrene ikke hadde mulighet, forventet psykisk helsevern at barnevernsinstitusjonens ansatte skulle være til stede og lære seg «psykoedukasjon og sondemating slik at institusjonen kan ivareta ….s behov for inntak av ernæring».

Vurdering

Barn har rett til å ha med seg en omsorgsperson ved innleggelse, men helsetjenesten kan ikke sette dette som et krav for å gi nødvendig helsehjelp¹⁸.

Foreldrene til disse åtte barna har ulike utgangspunkt, men alle har opplevd store utfordringer i møtene med helsetjenestene. Det stilles til dels store forventninger til disse foreldrenes deltakelse²⁴. Det er nødvendig at tjenestene har fleksibilitet og kompetanse til å tilrettelegge behandlingen for den kapasiteten og det utgangspunktet foreldrene faktisk har, dersom de skal bli i stand til å hjelpe sine barn.

Barnevernsinstitusjoner vil vanligvis også ha behov for betydelig tilførsel av kompetanse hvis de skal ivareta omsorgsrollen for disse barna i samarbeid med foreldre og helsetjenesten.

Samarbeid mellom kommunale helsetjenester, spesialisthelsetjenesten og barneverntjenesten er avgjørende for å etablere gode tiltak rundt de barna med alvorlige spiseforstyrrelser eller andre alvorlige psykiske plager, som har behov for mer hjelp og støtte enn det foreldrene har kapasitet til å gi.