Pasientskader – fortsatt muligheter for læring og forbedring

Rapporten er svar på oppdrag som Helsetilsynet har fått fra Helse- og omsorgsdepartementet om å utarbeide en rapport som systematiserer og analyserer data og informasjon fra varselordningen. Målet har vært å identifisere risikoområder og behov for tiltak som kan fremme læring på tvers i helse- og omsorgstjenestene. Rapporten er basert på data fra 2020 til 2024, våre tilsynserfaringer og relevant forskning.

Funn i rapporten indikerer at alvorlige pasientskader er en vedvarende utfordring. Vi foreslår et nasjonalt løft for å styrke pasientsikkerheten, med anbefalinger om tiltak som kan styrke styring og ledelse i helse- og omsorgstjenestene og styrke involvering av  pasienter og pårørende, i pasientsikkerhetsarbeidet og å analysere store datasett for innsikt. Rapporten beskriver også vi hvordan vi kan forstå læring og hva som skal til for at organisasjoner skal kunne lære av uønskede hendelser, samt noen forhold som kan gjøre det vanskelig for helsetjenestene å lære og forbedre seg.