5. Hvordan kan vi lære av uønskede hendelser?

De foregående kapitlene gir en oversikt over risikoområder vi får informasjon om gjennom varselordningen. Men disse besvarer ikke spørsmålet om hvorfor uønskede hendelser skjer, eller hva vi kan gjøre for å redusere risikoen for at pasienter kommer til skade når de mottar helsehjelp. Varselordningen skal bidra til nødvendig læring og forbedring slik at omfanget av pasientskader reduseres. I dette kapittelet vil vi derfor omtale hvordan vi kan forstå læring og hva som kan fremme og hemme læring i organisasjoner.

Det finnes ulike tilnærminger til å forstå hvorfor pasientskader oppstår, og hvordan vi forstår pasientskader vil påvirke hvilke tiltak som settes i verk. Vi vil i dette kapittelet presentere ulike tilnærminger til å forstå årsaker til pasientskader og vise hvordan ulike tilnærminger kan utfylle hverandre. For å klare å redusere omfanget av pasientskader, trenger vi en helhetlig tilnærming og utnytte styrkene i de ulike forståelsesmåtene, og vi vil avslutningsvis illustrere dette med et eksempel.

Læring kan forstås som en varig atferdsendring som følger av ny innsikt (76). Kunnskap og endring henger altså tett sammen, men ny kunnskap eller innsikt fører ikke automatisk til endring. For eksempel har flere risikoområder som er beskrevet i denne rapporten vært kjent i lang tid, men det har likevel ikke ført til at vi har klart å gjennomføre tilstrekkelige endringer for å redusere risiko.

Læring skjer på både individnivå og organisatorisk nivå i helsetjenesten. På samme måte som vi kan snakke om at mennesker lærer, kan vi også snakke om at organisasjoner lærer. Eksempler på organisatorisk læring er å utvikle praksis, endre organisasjonskultur og utvikle medarbeidernes kunnskap og kompetanse (77). Det omfatter også bruk av «taus kunnskap» − altså kunnskap som ikke er artikulert og som gjerne er tett knyttet til praksis og erfaring (78, 79). Organisasjonen er viktig for den enkeltes læring fordi kunnskap og forståelse utvikles over tid i et felleskap. Nye ideer og ny kunnskap produseres og forsterkes i samhandling mellom individene, og organisasjonene utvikler slik «mentale modeller» for å fortolke erfaring (80). Dette er en vesentlig grunn til at læring fra uønskede hendelser kan ta tid. Det er ofte mange aktører involvert, og det må derfor skapes en ny kollektiv forståelse som kan gi grunnlag for nye handlinger.

Kvalitetsforbedring innebærer læring og kan beskrives som en felles, systematisk og kontinuerlig innsats av alle for å få til endring, der målet er å bedre resultatet for pasienten, bedre tjenestekvalitet og faglig utvikling (81). Ifølge kvalitetsforbedringsteori må ansatte få en grunn til, en forståelse for, og en mulighet til å endre måten de gjør ting på, for å få til forbedring (82). Først må helsepersonell bli orientert om et forbedringspotensial og en ny måte å jobbe på som fremstår som bedre enn det de gjør (orienteringsfasen), deretter vurdere fordeler og ulemper (innsiktsfasen) og så beslutte at de vil gjøre endringen (akseptfasen), før de faktisk deltar i endringen (endringsfasen). Av dette følger at informasjon om risiko alene ikke er tilstrekkelig. Ansatte må også få en forståelse av at de kan gjøre noe med at pasienter kommer til skade. Innsikt om årsaker som er påvirkelige og gyldige også i egen tjeneste er en forutsetning for læring. Videre må innsikten gjøres eksplisitt og deles slik at man oppnår kollektiv eller organisatorisk læring (83).

I tillegg til at hver enkelt ansatt må ha innsikt i og kjenne ansvar for å forbedre tjenesten, må organisasjonen opparbeide kollektiv innsikt og eierskap. Dette betegnes ofte som «readiness for change» og innebærer bl.a. at den enkelte og arbeidsfellesskapet opplever at det er et forbedringspotensial, at det går å gjøre noe med det, at kollegaer og ledere støtter forbedringsinitiativet og at de er i stand til å få til nødvendig endring (84). Å gi plass og rom til å reflektere sammen over nåværende praksis, hva som er mulig å oppnå og muligheter for forbedringer er derfor et viktig virkemiddel for å oppnå læring og kvalitetsforbedring (70).

Flere forhold kan gjøre det vanskelig å omsette ny innsikt til læring i helsetjenestene. Her beskriver vi fem forhold som kan begrense læringen: Noen grunnleggende risikoforhold ved helsetjenesten, kompleksiteten i tjenestene, utfordringer med å lære «på tvers» i en stor sektor, fravær av psykologisk trygghet og utilstrekkelig ledelse.

Det er en grunnleggende usikkerhet knyttet til det å ivareta og behandle syke mennesker (85). I mange situasjoner må det tas raske beslutninger på sviktende kunnskapsgrunnlag. Helsepersonell står også i usikkerhet knyttet til tilfeldighet. Resultatet kan avhenge av en rekke faktorer helsepersonell ikke kan styre. Selv godt utprøvde tiltak er ikke utprøvd i absolutt alle situasjoner og kan derfor gi andre resultater enn det som er forventet. Mange vurderinger og beslutninger må tas under tidspress og ofte med en stor mengde, men samtidig mangelfull, informasjon som grunnlag. I slike situasjoner må helsepersonell benytte «klinisk skjønn», det vil si egne og andres akkumulerte erfaringer, i tillegg til det som er tilgjengelig av annen informasjon og kunnskap (86).

Videre har mennesker noen begrensninger som gjør oss feilbarlige (3). Vi har begrensninger i hvor mye vi klarer å huske og hvor mange ting vi klarer å håndtere samtidig. Vi kan bli forstyrret, og vi blir trøtte og slitne.

Det aller meste som gjøres i helsetjenesten har derfor en viss risiko. Uten mer presise beskrivelser og gradering av risiko vil de aller fleste situasjoner kunne fremstå som risikofylte og fordre høy beredskap fra helsepersonell. Ingen kan gå i høyt nivå av oppmerksomhet og beredskap hele tiden, og en begrenset forståelse for hva som utgjør særlig høy risiko og hva som ikke gjør det, kan derfor i seg selv utgjøre en risiko. For eksempel vil informasjon om at mange pasienter kommer til skade som følge av feilmedisinering eller dårlig kommunikasjon være vanskelig å forholde seg til for helsepersonell, ettersom det å gi legemidler og å kommunisere er noe man gjør hele tiden.

I noen tilfeller vil virksomheter ha god kjennskap til en risiko, men samtidig ikke vite hvordan man kan redusere risikoen. Det kan skyldes at man ikke har kunnskap om hvordan man kan redusere aktuell risiko, eller at tiltak som er utarbeidet og funnet effektive andre steder, ikke nødvendigvis er hensiktsmessige i egen setting. Som eksempel er det utviklet en rekke tiltakspakker mot kjente risikoer som fall, legemiddelfeil og kritisk forverring i pasientens tilstand. Selv om mange studier kan rapportere om tilfredsstillende innføring av slike tiltakspakker i helsetjenesten, er det få som påviser at de resulterer i færre pasientskader eller mindre risiko (87).

Helsetjenesten kan forstås som et komplekst system som kjennetegnes av utallige interaksjoner mellom mange ulike komponenter, både menneskelige og teknologiske (88).  En måte å illustrere et slikt system på er SEIPS-rammeverket (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) som de nasjonale helsetjenestene i England har valgt å bruke (89):

Figur 9 SEIPS-rammeverket som blir brukt av NHS i England (90) (klikk for å lese detaljert figurbeskrivelse)

«Arbeidssystemet» består av mennesker, de organisatoriske rammene rundt menneskene, arbeidsmiljøet de operere i, arbeidsoppgaver, teknologi og hjelpemidler. Menneskene er illustrert i sentrum av «arbeidssystemet» for å synliggjøre at helsetjenester faktisk er noen som i stor grad er avhengig av menneskelige handlinger. Overordnet viser SEIPS-rammeverket at «arbeidssystemet» står i et gjensidig avhengighetsforhold til prosessene og de utfall som skapes av prosessene. Med prosesser mener vi her alle de aktivitetene som helsepersonell utfører og som til sammen skaper ulike utfall, som for eksempel gode og sikre helsetjenester til befolkningen.  Rammeverket illustrerer at menneskene som arbeider i helsetjenestene er en del av et større komplekst system, og at menneskene og deres handlinger må forstås som en del av dette systemet og ikke isolert fra det.

Hovedgrunnen til at vi omtaler rammeverket er at det synliggjør at mange uønskede hendelser oppstår på grunn av svikt i de komplekse interaksjonene mellom menneskene og systemet som helhet. For å kunne lære, er det derfor viktig at vi forstår slike hendelser i lys av denne kompleksiteten, og ikke som en isolert hendelse der et eller flere mennesker gjorde noe feil.

Å finne én eller noen få spesifikke årsaker til en pasientskade kan være vanskelig i slike systemer. For eksempel vil forhold ved den enkelte pasient, helsetjenestens ressurser og arbeidsmåter, og samarbeidet med andre deler av helse- og omsorgstjenesten alle kunne være bidragsytende til en pasientskade.

Når det er vanskelig å finne klare, enkle årsaker, blir det også krevende å finne effektive tiltak for å løse problemet. Det kan være krevende å adressere grunnleggende utfordringer med arbeidsprosessene når de er under stadig utvikling og inngår som en del av et komplekst system. I tillegg kan en skade manifestere seg på et senere tidspunkt og/eller i en annen del av helsetjenesten enn der årsaken kan ligge. Det kan være vanskelig å skille mellom skader som følge av feil eller mangler og uunngåelig utvikling av en sykdom eller tilstand.

Læringen i helsevesenet foregår ofte lokalt. Når man jobber i team med høyspesialiserte oppgaver i omskiftelige kontekster, som ofte er tilfelle i helsetjenestene, vil det være vanskelig å lære av andres erfaringer ved direkte observasjon eller skriftlige beskrivelser av kunnskapen (91).  Andre organisasjoner kan ikke bare adoptere læring uten selv å utvikle ny innsikt og nye måter å arbeide på.

Læringsprosessene er ofte dominert av at man løser problemet der og da, uten å involvere andre. En slik fortløpende håndtering er helt nødvendig i en travel hverdag, men om man ikke stopper opp og håndterer de underliggende årsakene til problemene, vil man heller ikke oppnå læring som gir varig virkning (92).

Hendelser håndteres som regel lokalt, og våre tilsynserfaringer viser at dette også, i all hovedsak, gjelder eventuelt læringsarbeid som følger av hendelsen. Ved å kartlegge og beskrive hver enkelt uønsket hendelse for seg, vil vi i liten grad kunne avdekke fellestrekk mellom hendelser som kan lede til en mer utfyllende forståelse av årsaker. Dette er et vesentlig hinder for å skape nye mentale modeller som kan bidra til å endre måten menneskene i organisasjonen jobber på.  Videre erfarer vi at avvikshåndtering mange steder ikke fungerer som den læringsarenaen det er ment å være. Man prioriterer å lukke avvik for å unngå restanser, heller enn å sikre at det skjer læring som bidrar til forbedring. Det betyr at ledere ikke bruker nødvendig tid på å involvere og reflektere sammen med ansatte, men prioriterer å avslutte saken raskt.

Psykologisk trygghet er en grunnleggende forutsetning for å få til læring (93).  Dette er også et av de bærende prinsippene for å få til systematisk læring og forbedring, omtalt i Nasjonal helse- og samhandlingsplan (94). Dersom det hersker en grunnleggende forståelse av feil som «menneskelige feil» som den enkelte har et personlig ansvar for, vil mange kunne vegre seg for å rapportere om dette. Det at en gruppe har psykologisk trygghet betyr at man kan fortelle om feil og stille spørsmål innad i gruppen uten å være redd for negative sanksjoner (93). Åpne refleksjoner i gruppen rundt risiko og skader er en forutsetning for å danne nye forståelser og dermed ønske og forpliktelse til endring (95).

I et samarbeid preget av tillit og trygghet vil de involverte kunne stille hverandre kritiske spørsmål og reflektere sammen uten at det oppleves som annet enn hjelp og støtte. Våre tilsynserfaringer viser at det flere steder kan være utfordrende å skape nødvendig psykologisk trygghet. Dette samsvarer også med internasjonale forskingsfunn (96). For å lykkes med å redusere pasientskader er psykologisk trygghet avgjørende. Det er et lederansvar å sørge for psykologisk trygghet i et arbeidsmiljø, og det krever kontinuerlig innsats.

God styring og ledelse er en avgjørende forutsetning for å levere gode og sikre tjenester. Institute for Healthcare Improvement (IHI) har utviklet Framework for Safe, Reliable, and Effective Care (72). Rammeverket fremhever at en sentral lederoppgave på alle ledelsesnivå er å etablere et godt system for kontinuerlig læring og forbedring og en organisasjonskultur som understøtter denne arbeidsmåten. En sentral del av en slik organisasjonskultur er psykologisk trygget som vi har omtalt ovenfor. En annen avgjørende forutsetning for å få til kontinuerlig læring og forbedring er å ha oversikt over risikoområder, følge med på hvordan systemet fungerer som helhet og evaluere om tiltak som settes i verk faktisk fører til forbedringer (97).

Våre tilsynserfaringer viser at ledelsen mange steder ikke klarer å etablere en organisasjonskultur preget av kontinuerlig læring og forbedring. Medvirkende årsaker til det er at ledelsen ikke har god nok oversikt over risikoområder, de klarer ikke å følge med på kvaliteten i tjenestene som leveres, og de klarer heller ikke å evaluere og følge med på om forbedringstiltak fører til varige forbedringer.

For å forstå uønskede hendelser kan vi se etter mangler og feil i handlingene til den enkelte (individfokus) eller i strukturer (forutsetninger) og arbeidsmåter på organisasjonsnivå (systemfokus). Uavhengig av om vi velger et individ- eller systemfokus, må vi også ta stilling til om vi tenker på pasientskade som en konsekvens av noen hendelser i forkant av skaden (lineær årsak-virkningsforklaring) eller som et resultat av en rekke samvirkende faktorer (en kompleks årsaksforklaring). Valg av tilnærming og årsaksforklaring har stor betydning for hvordan vi analyserer hendelsen, hvilke konklusjoner vi kommer til og hvilke risikoreduserende tiltak som anbefales (98). For å få en helhetlig forståelse må vi gjerne kombinere ulike tilnærminger og forklaringer. Med bakgrunn i våre tilsynserfaringer og med støtte i faglitteraturen, vil vi beskrive ulike måte å forstå uønskede hendelser.

Helsepersonell utgjør grunnpilaren i en trygg helsetjeneste. Hver ansatt har et selvstendig, individuelt ansvar basert på sin fagkompetanse. Mengden av oppgaver, informasjon, samarbeid og strukturer som hvert enkelt helsepersonell må forholde seg til gjør at de likevel iblant oppfatter, beslutter og gjør feil. Noen feil kan føre til en pasientskade. Pasientskader kan derfor forstås som en konsekvens av enkeltindividers feil eller utilstrekkelighet.

Når vi forstår hendelser med søkelys på individer, vil vi typisk lete etter forklaring på pasientskaden i individuelle feil. Risikoforståelsen er knyttet til om enkeltmennesker utførte jobben sin i tråd med faglige forventninger. Sikkerhet forstås gjennom den enkeltes faglige dyktighet, kompetanse og evne til å gjøre gode vurderinger i ulike situasjoner. Typiske årsaker til pasientskader etter denne forståelsen vil derfor gjerne være uoppmerksomhet, manglende kompetanse, uforsiktighet eller andre forhold ved den eller de som «gjorde feil».

Tiltak i tråd med en slik individfokusert forståelse vil være knyttet til å styrke individene sine evner til å gjøre gode vurderinger og handlinger slik at de ikke gjør den samme eller lignende feil i fremtiden. Det kan for eksempel være kompetansehevning, opplæring og innskjerping av etterlevelse av retningslinjer.

Ettersom helsetjenester ytes av personer, vil vi alltid kunne identifisere noen få personer i nær tilknytning i tid og sted til en alvorlig hendelse. Det er likevel ikke sikkert at det er forhold ved de personene som forklarer at hendelsen kunne skje. Ofte ser vi i oppfølging av varsler at det er mange, uoversiktlige bakenforliggende forhold som påvirker enkeltpersoner og deres handlinger. Feil som oppstår i helsetjenesten, kan derfor også forstås i et systemperspektiv. Systemet består av strukturer eller forutsetninger (prosedyrer, utstyr, normer, kultur, ansattes kompetanse og ferdigheter osv.) og prosesser (menneskelige handlinger) som til sammen skaper ulike resultater. En uønsket hendelse kan forstås som et resultat av svakheter i dette systemet. Slike svakheter kan for eksempel være mangelfulle prosedyrer, uklarheter i ansvarsdeling, dårlig fungerende hjelpemidler og utstyr, og dårlig organisering.

Om vi legger til grunn et systemperspektiv vil uønskede hendelser forstås i lys av organisasjonen og fellesskapet, ikke de enkelte ansatte. Typiske strukturelle årsaker kan være ufullstendige prosedyrer, utilstrekkelig bemanning eller dårlige strukturer for kommunikasjon. Typiske prosessuelle årsaker kan være uforklarlig variasjon i hvordan en tjeneste eller tiltak utføres, utilstrekkelig informasjonsoverføring og lav etterlevelse av en definert standard. Tiltak ut ifra en forståelse av uønskede hendelser sett fra et systemperspektiv vil kunne rette seg mot organisasjonenes strukturer og arbeidsmåter, ikke den enkelte person i seg selv.

Pasientskader kan forstås i lys av en enkel årsak-virkningssammenheng. Det vil si at en eller noen få hendelser eller handlinger kan forklare resultatet. For å avdekke slike sammenhenger, analyserer vi hendelser og situasjoner bakover i tid fra tidspunktet der skaden har manifestert seg. Tenkningen følger prinsipper om sammenheng mellom årsak og virkning: a) en påviselig assosiasjon mellom årsak og virkning, b) at årsak skjer før virkning i tid og c) at det finnes en logisk/teoretisk forklaring til sammenhengen. Virkningsfull behandling av sykdom innebærer å bruke kunnskap om hva som gir ønsket effekt og sikrer at alle følger dette hver gang, det vil si standardisering. På samme måte vil en lineær forståelse av pasientskade søke å finne årsaken for å kunne eliminere den i en ny standardisert arbeidsmåte.

Utfordringer med en lineær årsaksforståelse er blant annet faren for «hindsight bias» eller etterpåklokskap (98). Når en uønsket hendelse har skjedd, er det gjerne enkelt å se bakover langs tidslinjen og finne frem til en årsakskjede som ble utløsende for hendelsen i akkurat dette tilfellet. Da fremstår årsakskjeden som «lineær». I sikkerhetsfaglig litteratur er dette problematisert av for eksempel Sidney Dekker (99). Han peker på at når vi starter med utfallet og analyserer oss bakover i tid, vil vi ha en tendens til både å overforenkle årsakskjeden og å overestimere sannsynligheten for det aktuelle utfallet. Han peker også på at sett i ettertid, er det mye enklere å se hvilke data som var tilgjengelige til og som kunne ha blitt benyttet i beslutningssituasjonene langs tidslinjen frem mot hendelsen, men at det ikke er like enkelt å sortere ut de mest relevante dataene når man står i selve beslutningssituasjonen.

Alternativet til en lineær årsaksforståelse kan være å se resultat som en virkning av et nettverk av interagerende faktorer, det vil si en kompleks årsaksforståelse. Å forstå helsetjenesten som et komplekst system betyr at det vil være vanskelig å forutse hvordan de ulike delene av systemet gjensidig påvirker hverandre (100). Menneskene i systemet forstås som aktører som handler og disse handlingene vil påvirke de andre menneskene i systemet. Komplekse systemer er derfor i fortløpende endring og årsaken til en pasientskade forstås som et resultat av det komplekse samspillet mellom menneskene og komponentene i systemet. Et helt sentralt trekk ved en trygg helsetjeneste sett fra et systemperspektiv, vil derfor være evne til samordnet tilpasning.  Uhensiktsmessig eller manglende tilpasning til den gitte situasjonen kan være en del av årsaksforklaringen til at feil skjer.

Enkle lineære årsaksforklaringer bygger på prinsippet om forutsigbarhet og standardisering. Vi kan utarbeide faglige standarder for hvordan ulike aktiviteter i helsetjenesten skal utføres. Gjennom å standardisere aktiviteter øker vi sannsynligheten for at de blir gjennomført på samme måte slik at de skaper det samme resultatet, uavhengig av hvem som gjennomfører aktivitetene. Dette skaper trygghet på flere måter. Det hjelper de med mindre erfaring til å benytte kunnskap organisasjonen har om hva som er riktig å gjøre. Videre skaper det forutsigbarhet mellom samarbeidspartnere, og det gir «hvile» i form av at noen handlinger blir til «vanlig praksis» som ikke krever særlig årvåkenhet slik høyrisikosituasjoner gjør.

Helsetjenesten er imidlertid kompleks, og det vil være visse situasjoner der standardisering ikke er hensiktsmessig. Det kan være forhold ved pasienten eller situasjonen som gjør at en bør avvike fra standarden. En tilpasning et sted i et behandlingsforløp kan også føre til behov for tilpasninger i andre deler av behandlingsprosessen. En helsetjeneste blir trygg gjennom en balanse mellom standardisering og tilpasning. Det må finnes forutsigbarhet gjennom standarder og det må finnes kompetanse og mulighet til å gjøre tilpasninger når det er nødvendig.

Sikkerhet i helsetjenesten må forstås både i lys av individenes handlinger og hvordan systemet fungerer som helhet. Kompetente og ansvarsbevisste helsepersonell er en viktig forutsetning for trygge tjenester. De mange vurderingene og beslutningene som helsepersonell gjør, er en vesentlig del av pasienters trygghet. Men samtidig er også mennesker feilbarlige. Det er derfor viktig at det på systemnivå er utviklet støtte og strukturer for å begrense risiko, i tråd med for eksempel SEIPS-rammeverket. Teknologi, organisering, kultur og måten vi løser oppgavene på er under stadig utvikling og utgjør en vesentlig del av sikkerheten for å unngå pasientskader.

For å vise hvordan ulike tilnærminger og årsaksforklaringer kan ha betydning for hvordan vi forstår en pasientskade, vil vi i det følgende gi eksempler fra en varslet hendelse. Den aktuelle hendelsen rammet en eldre pasient som brukte blodfortynnende tabletter på grunn av hjertesykdom. I forbindelse med en sykehusinnleggelse skulle tablettene for en periode erstattes med blodfortynnende injeksjoner, men pasienten fikk isteden dobbelt opp med blodfortynnende legemidler i ni dager. Feilmedisineringen ble gitt gjennom ett opphold på sykehus og to opphold ved korttidsavdeling på sykehjem. Da feilen ble oppdaget var det for sent, og pasienten døde. Denne delen bygger på den offentlige rapporten fra hendelsen og interne dokumenter i Helsetilsynet fra saksbehandlingen (85).

Da pasienten ble utskrevet fra sykehuset til korttidsavdelingen på sykehjemmet, forelå det en skriftlig plan i epikrisen fra sykehuset for hvordan de skulle forholde seg til behandlingen med blodfortynnende legemidler: Pasienten skulle fortsette på blodfortynnende injeksjoner (enoksaparin), samtidig som man trappet opp doseringen av de blodfortynnende tablettene, warfarin. Enoksaparin skulle brukes inntil INR (en blodprøve som måler «effekten» av warfarin) var i såkalt terapeutisk område. Men siden det ikke var satt en eksakt dato for avslutning av injeksjonene, ble enoksaparin liggende i legemiddellisten som en fast medisin.

Det ble så besluttet at pasienten skulle ha en annen type blodfortynnende tabletter (apiksaban), i stedet for warfarin. Apiksaban krever ikke oppfølging med blodprøven INR. Etter dette falt den opprinnelige planen for avslutning av enoksaparin bort, og det ble ikke satt ny avslutningsdato. Pasienten ble dermed stående på enoksaparin som fast medisin, i tillegg til de nye tablettene. Feilmedisineringen ble ikke fanget opp ved ny sykehusinnleggelse og heller ikke da pasienten ble tilbakeført til sykehjemmet. Feilen ble dermed ikke oppdaget før det var gått ni dager. Dette eksempelet illustrerer på en god måte kompleksiteten i det som kan skje før en pasientskade. Beslutninger og vurderinger som gjøres et sted i behandlingsforløpet får konsekvenser for forhold senere i behandlingsforløpet uten at det fremstår tydelig der og da for helsepersonellet som er involvert.

Helsetilsynets rapport viser til forsvarlighetskravet i helsepersonelloven og konkluderer med at det «ikke er funnet grunn for å opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell». Dette illustrerer at et individfokus ikke fremstår som nyttig for å forstå årsaken til hendelsen. Det redegjøres for forhold som omhandler individer, for eksempel pekes det på at tilsynslegen ved sykehjemmet som ved oppstart av nye blodfortynnende tabletter ikke avsluttet behandling med injeksjon, og på sykehuslegene som ikke gjorde en tilstrekkelig legemiddelgjennomgang slik de skulle. Det er imidlertid lite som tyder på at forhold ved de involverte legene har ført til økt fare. Sykehjemslegen var godt kvalifisert for oppgaven og oppga at hen pleier å være særlig oppmerksom med disse risikofylte legemidlene. Individfokuserte tiltak som ekstra opplæring av de involverte vil derfor med stor sannsynlighet ikke redusere faren for at tilsvarende hendelser skjer igjen. Et individfokus i denne saken bidrar ikke til gode forklaringer på hvorfor skaden kunne skje og hva som kan gjøres for å forebygge tilsvarende hendelser i fremtiden.

Systemet tillegges derimot en viktig rolle for å forstå denne hendelsen. Mangler i prosedyrer, organisering, teknisk støtte og systemer for informasjonsoverføring er noen av årsakene som vektlegges i rapporten. Det påpekes, for eksempel, at sykehuset hadde arbeidet mye med legemiddelsamstemming og at det var utarbeidet prosedyrer for legemiddelgjennomganger, men at de ikke ble fulgt slik de skulle. Det beskrives forhold som skal styrke pasientsikkerheten på systemnivå innen legemiddelbehandlingen på både sykehuset og sykehjemmet. Samtidig pekes det på organisatoriske begrensninger, som for eksempel ulike oppfatninger om hvilket ansvar sykepleierne hadde, som medførte at sikringen beskrives som lite konsekvent og avhengig av den enkelte sykepleiers kompetanse. Uklarheter knyttet til interaksjonsvarsler i journalsystemene beskrives også som en medvirkende årsak til at feilen kunne skje. Disse årsakene kan alle relateres til «arbeidssystemet» og «prosessene» i SEIPS-rammeverket, og illustrerer hvordan forhold ved systemet påvirker menneskelige handlinger.

Interessant i denne sammenheng er det som fremstår som det er glidende overganger mellom et system- og individfokus. Vi ser flere eksempler på forhold som fremstilles som en svikt på systemnivå, men som likevel forklares som utilstrekkelighet hos de som jobber i systemet. For eksempel vektlegges mangler eller uklarheter i prosedyrer som en årsak, men samtidig presiserer tjenesten selv at det påhviler den enkelte et «individuelt ansvar for å følge gitte rutiner». I denne hendelsen vektlegges det også at det manglet klare rutiner for hvordan man skal forholde seg til varselsystem i de elektroniske journalsystemene, men det fremkommer likevel at det var en lege som kvitterte ut det røde interaksjonsvarslet uten å følge opp. Sykehuset opplyser også om at «aktuelle involverte» ble innkalt til kvalitetsrådet for å behandle denne hendelsen, noe som kan gi en opplevelse av at saken er «noens» ansvar og ikke et spørsmål om svakheter i systemet og dermed «alles» ansvar.

Tiltakene tjenestene setter inn for å redusere risiko blir i dette eksempelet rettet mot både individ- og systemnivået. Sykehuset innfører systemrettede tiltak som for eksempel bedre støtte til legene med minst erfaring gjennom en ny tjenesteplan, mens «økt oppmerksomhet» og «presisering av viktighet» av interaksjonsvarsler er eksempler på individrettede tiltak. Tilsvarende innfører kommunen systemrettede tiltak som et skjermet rom for klargjøring av medisiner, organisering av lege- og farmasøytressurser og justeringer av interaksjonsvarselet, men også individrettede tiltak som “økt fokus” og kurs for sykepleiere. Fra tilsynserfaringer mer generelt kjenner vi igjen slike glidninger. Trolig skyldes det at tiltak rettet mot den enkelte ofte er enklere og mindre tidkrevende enn å få til reell endring på organisatorisk nivå, jamfør teori om læring.

Ledere har et særlig ansvar for hvordan systemet fungerer som helhet. På sykehjemmet ble prosedyrer for oppfølging av avvik ikke fulgt det siste året, og det var uklart for ledelsen om tilsynsleger hadde tilgang til kvalitetssystemet der ansatte skulle melde avvik og lese prosedyrer. Det fremgår også at ledelsen manglet kunnskap om hvordan ting ble gjort i praksis på flere områder. På sykehuset kom det frem at ledere hadde «varierende innsikt i og oversikt over utfordringer om risiko knyttet til systemet med interaksjonsvarslinger».  Til tross for mangelfull ledelse av kvalitets- og sikkerhetsarbeidet rettes tiltak i hovedsak mot helsepersonell og strukturer som skal sikre deres fagutøvelse, og i mindre grad mot lederens ansvar for helheten i systemet.

Gjennomgangen av denne hendelsen bygger i stor grad på en analyse langs en tidsakse fra pasienten døde og bakover i tid. Det er gjort et omfattende arbeid for å beskrive hendelsesforløpet fra første sykehusinnleggelse til feilmedisineringen ble oppdaget. Det er nøye redegjort for hvem som gjorde hva knyttet til medisineringen for å finne avvik fra forventet handling eller standard. Det er også benyttet diagram som viser faktorer som øker risiko for denne type feil og hvilke konsekvenser de kan føre til. Det konkluderes med et begrenset sett mulige årsaker knyttet til feil eller mangler man har funnet i hendelsesgjennomgangen. Dette gir en god oversikt over forhold som kan forbedres gitt at årsaksforståelsen er rett. Det er også forholdvis greit å utlede tiltak ut ifra disse forklaringene ettersom årsakene er forholdvis presise. For eksempel kan utydelige forventninger til sykepleiere i legemiddelhåndteringen møtes med å standardisere deres roller og ansvar i rutiner og prosedyrer.

Årsaksforklaringer basert på en forståelse av helsetjenesten som et komplekst system er mindre synlige i denne hendelsesgjennomgangen. Det gis likevel flere eksempler på hvordan helsepersonell tilpasser seg situasjoner de opplever som risikofylte. Flere sykepleiere forklarte at de pleide å sjekke med legen dersom de opplevde usikkerhet rundt et ordinert legemiddel. Da avventet de å gi legemidlet inntil de hadde fått svar på sine spørsmål. De hadde også en praksis på kveld og natt der de skrev post it-lapper som de la inn i kurven til pasienten dersom de følte seg usikre på noe som gjaldt legemiddelbehandlingen. Sykepleier på dagvakt ville da lese lappen og følge opp og spørsmål ble også tatt opp muntlig i rapporten, under previsitt eller visitt, eller per telefon dersom det var viktig. Mange arbeidspraksiser er det hverken hensiktsmessig eller mulig å nedfelle som skriftlige rutiner fordi de hele tiden må tilpasses en gitt situasjon. Like fullt kan slike praksiser være viktige for pasientsikkerheten. Ettersom en kompleks forklaringsmodell er mindre synlig i den aktuelle rapporten, vet vi ikke hvordan dette eventuelt kan ha spilt seg ut i det aktuelle pasientforløpet og påvirket hvordan enkeltindivider agerte eller hvordan kollektivet fungerte, verken på sykehjemmet eller på sykehuset.

Pasientskader kan forstås i lys av kulturen i en organisasjon. Vi vet lite om hvordan kulturen var i virksomhetene som var involvert i denne hendelsen. Kulturen påvirker de menneskelige handlingene og dermed også hvordan systemet fungerer som helhet. Innsikt i kulturelle forhold, som for eksempel psykologisk trygghet, ville derfor kunne utvide vår forståelse av årsaker som bidrog til feilmedisinering i dette tilfellet. Det er for eksempel mulig at forhold ved kulturen kan ha bidratt til at det tok flere dager før feildoseringen ble oppdaget i dette eksempelet. Videre vil denne type innsikt være viktig fordi den kan si noe om behov for å utvikle kulturen for å kunne styrke fremtidig pasientsikkerhet.

En bredere tilnærming til å forstå hva som gikk galt i denne hendelsen kunne også åpnet muligheter for å tenke nytt om hvordan dette systemet fungerer som helhet. Det kunne kanskje vært mulig å gjøre større forandringer i arbeidsprosessene ved å ta i bruk teknologiske løsninger på nye og innovative måter. I fremtiden kan kanskje kunstig intelligens brukes til å gjennomgå epikriser og finne feil, og nye digitale og teknologiske løsninger kan bidra til å gjøre arbeidsprosessene rundt legemiddelbehandling sikrere.

I dette eksempelet hadde både sykehjemmet og sykehuset en rekke skriftlige prosedyrer og rutiner som omhandlet legemiddelbehandling. På et overordnet organisatorisk nivå fantes det styrende dokumenter for ledelse, risikostyring og avvikshåndtering. Videre hadde de ansatte tilgang til tekniske hjelpemidler i journalsystemet og annet støtteverktøy som kunne bidra til tryggere legemiddelbehandling. Det som kom frem i tilsynet, var at det på mange områder likevel ikke fantes en omforent praksis blant de ansatte for hvordan ulike oppgaver skulle løses. Dette medførte stor variasjon i hvordan oppgaver ble løst. Ledelsen hadde manglende innsikt i at tjenestene ikke ble levert slik det var beskrevet i de skriftlige prosedyrene, og at det derfor var risiko for at pasienter ikke fikk gode nok tjenester. Dersom ledelsen hadde hatt kjennskap til at systemet ikke fungerte slik det var planlagt, kunne de ha iverksatt tiltak som kunne ha bedret kvaliteten og sikkerheten. Dette eksempelet illustrerer på en god måte det som er et gjennomgående funn fra våre tilsyn, nemlig manglende ledelse av kvalitets- og sikkerhetsarbeidet. Det illustrerer også hvor viktig ledelse av kvalitet og sikkerhet er for at vi skal klare å redusere omfanget av pasientskader.