Sammendrag

Helsetilsynet har utarbeidet denne rapporten på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. I rapporten systematiserer vi informasjon fra varselordningen. Målet er å identifisere områder med økt risiko og behov for tiltak for å sikre læring på tvers av helse- og omsorgstjenestene. Rapporten bygger på data fra varselordningen i perioden 2020−2024, samt Helsetilsynets egne tilsynserfaringer og relevant forskning.

Anbefalinger i rapporten

Funnene i denne rapporten viser at alvorlige hendelser der pasienter skades alvorlig eller dør som følge av helsehjelpen de mottar er en vedvarende utfordring, og at noen av risikoområdene til dels er godt kjent. Med bakgrunn i våre tilsynserfaringer og støtte i internasjonal litteratur, mener vi at det er mulig å videreutvikle måtene vi arbeider på for å redusere forekomsten av pasientskader. Vi trenger et felles nasjonalt løft på flere områder, der alle som er involvert i arbeidet med å styrke pasientsikkerheten løfter sammen, og ikke hver for seg.

Rapporten gir fire hovedanbefalinger:

• styrke styring og ledelse av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet
• bruke en bredere tilnærming for å forstå årsakene til pasientskader
• bedre involvering av pasienter og pårørende
• utnytte potensialet i å analysere store datasett for å få bedre innsikt i risikoområder

Bakgrunn

Selv om vi har en moderne, godt utviklet helsetjeneste med profesjonelle og faglig dyktige helsearbeidere, så vil det alltid være en risiko for at pasientskader kan oppstå. Både internasjonal forskning og rapporter fra norske forhold viser imidlertid at mange pasientskader kan forebygges, og at det er et betydelig potensial for læring og forbedring i helsetjenestene. Uønskede hendelser er vanlige både i sykehus og i primærhelsetjenesten, og det er behov for et kontinuerlig søkelys på pasientsikkerhet i alle deler av tjenesten for å redusere forekomsten av pasientskader.

I Norge har pasientsikkerhet vært et prioritert område, blant annet gjennom innføring av strategier, lovendringer og melde- og varselordninger. Det har over tid likevel vært en vedvarende utfordring med pasientskader knyttet til kjente problemområder.

Varselordningen gir informasjon om de alvorligste hendelsene

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, har plikt til å varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Den lovpålagte ordningen om varsling etter alvorlige hendelser ble lovfestet for spesialisthelsetjenesten i 2012. Varslingsplikten ble utvidet til å gjelde alle virksomheter som yter helsehjelp fra i 2019. Da fikk også pasienter, brukere og nærmeste pårørende rett til å varsle om alvorlige hendelser.

Varslene som kommer til Helsetilsynet, varierer i innhold. Noen gir detaljerte beskrivelser av hendelsen det varsles om, andre er mer knappe i beskrivelsen. Det er begrenset hva slags informasjon det er mulig å hente ut fra varselordningen, og hvilke analyser det er mulig å gjennomføre på bakgrunn av disse dataene. Det er flere årsaker til dette, men til sammen betyr det at kvantitative analyser av data fra varselordningen gir begrenset innsikt i risikoområder og årsaksforhold. Vi har derfor supplert dataene med våre tilsynserfaringer og med relevant nasjonal og internasjonal forskning.

Hva sier varseldataene om hvor og når det går galt?

Vi har gjennomgått data fra totalt 5688 varslede hendelser fra perioden 2020-2024. På bakgrunn av disse gjennomgår vi risikoområder knyttet til følgende tema: kirurgi, medisinsk undersøkelse og behandling, prehospitale tjenester, overganger mellom spesialisthelsetjeneste og kommunale helse- og omsorgstjenester, bruk og håndtering av legemidler, fallhendelser, fødselsomsorg, hendelser som omhandler barn, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, samt hendelser i vårt materiale som har blitt kategorisert som «annet». Denne siste kategorien utgjør en relativt stor andel av vårt totale materiale. Endelig beskriver vi risikoområder knyttet til pasient- og brukermedvirkning i arbeidet med alvorlige hendelser og utfordringer knyttet til styring og ledelse. I rapporten oppsummerer vi hovedfunn innenfor hvert temaområde og bruker eksempler fra varselordningen til å illustrere.

Et gjennomgående funn fra vår oppfølging fra varselsakene, og også fra våre tilsynsaktiviteter utenfor varselordningen, er mangler ved styring og ledelse av tjenestene. Det er særlig to overordnede forhold som går igjen:

• Ledelsen har ikke nødvendig oversikt over kvalitets- og sikkerhetsutfordringer.
• Kjente kvalitets- og sikkerhetsutfordringer blir ikke fulgt opp på en måte som gir varig forbedring.

Hvordan kan vi lære av uønskede hendelser?

Risikoområdene i vår gjennomgang gir ikke svar på spørsmålet om hvorfor uønskede hendelser skjer, eller hva vi kan gjøre for å redusere risikoen for at pasienter kommer til skade når de mottar helsehjelp.

Varselordningen skal bidra til nødvendig læring og forbedring slik at omfanget av pasientskader reduseres. I rapporten beskriver vi hvordan vi kan forstå læring og hva som skal til for at organisasjoner skal kunne lære av uønskede hendelser, samt noen forhold som kan gjøre det vanskelig for helsetjenestene å lære og forbedre seg.

Med bakgrunn i våre tilsynserfaringer og med støtte i faglitteraturen, beskriver vi ulike måter å forstå uønskede hendelser. Uønskede hendelser kan forstås med bakgrunn i et søkelys på individuelle eller systemiske feil. Uavhengig av om vi tar utgangspunkt i individ eller system, må vi også ta stilling til om vi tenker på pasientskade som en konsekvens av noen hendelser i forkant av skaden (lineær årsak-virkningsforklaring) eller som et resultat av en rekke samvirkende faktorer (en kompleks årsaksforklaring). Valg av tilnærming og årsaksforklaring har stor betydning for hvordan vi analyserer hendelsen, hvilke konklusjoner vi kommer til og hvilke risikoreduserende tiltak som anbefales. For å klare å redusere omfanget av pasientskader, trenger vi en helhetlig tilnærming og å utnytte styrkene i de ulike forståelsesmåtene.