1. Innledning

Den 4. november 2024 fikk Helsetilsynet i oppdrag å systematisere informasjon fra varselordningen med mål om å identifisere områder med økt risiko og behov for å sikre læring på tvers: 

«Analysen skal munne ut i en rapport som peker på områder hvor dataene viser økt risiko og behov for tiltak for å sikre læring på tvers.»

Supplerende nr. 4 til tildelingsbrevet til Statens helsetilsyn

Frist for oppdraget var satt til 1. mars 2025. Helsetilsynet ble også bedt om å utarbeide halvårlige rapporter videre. Oppdraget skulle sees i sammenheng med Helsedirektoratets oppdrag om å levere statusrapport på pasientsikkerhet i mai 2025, samt oppdraget om å utrede nasjonalt register for alvorlige hendelser og øvrige hendelser. Oppdraget kommer som følge av en gjennomgang TV2 har gjort av interne avviksmeldinger fra flere av helseforetakene.

Denne rapporten svarer ut bestillingen fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).

Rapporten er organisert i fire deler. Først presenterer vi eksisterende kunnskap om uønskede pasienthendelser generelt, både internasjonalt og i Norge, basert på statistikker, undersøkelser, forskning og pasientsikkerhetsarbeid de siste tiårene.

Deretter beskriver vi varselordningens historikk, utvikling og hvordan den fungerer per i dag.

Videre beskriver vi funn knyttet til data fra varselordningen. I rapporten har vi tatt utgangspunkt i innkomne varsler i perioden 2020 – 2024. Disse dataene har vi supplert med vår erfaringsbaserte kunnskap fra Helsetilsynets egen tilsynsvirksomhet, samt innspill fra andre interessenter, inkludert brukerrådet vårt, relevante fagorganisasjoner og erfarne klinikere.

Til sist har vi støttet oss på våre tilsynserfaringer og teori for å beskrive hvordan virksomheter og helsepersonell i helse- og omsorgstjenestene kan undersøke og forstå uønskede hendelser, for å lære av dem og redusere risiko for at lignende hendelser skjer igjen.

Etter flere tiår med forskning og systematisk arbeid med pasientsikkerhet vet vi mye om hva som kan gå galt og hvorfor. Til tross for stor og vedvarende innsats, er omfanget av pasientskader fortsatt en stor utfordring. Dette handler sannsynligvis om at forebygging av pasientskader er et komplekst tema som krever en samlet, koordinert innsats fra mange aktører på ulike nivåer.

Når pasientskader er en vedvarende utfordring, betyr det at vi må gjøre noe mer i tillegg til det vi allerede gjør i dag og styrke arbeidet med læring og forbedring.  Rapporten munner ut i noen anbefalinger for hvordan vi kan arbeide videre for å redusere omfanget av pasientskader.