6. Anbefalinger for veien videre – hvilke muligheter har vi?

Funnene i denne rapporten viser at alvorlige hendelser der pasienter skades eller dør som følge av helsehjelpen de mottar er et vedvarende problem. Med bakgrunn i våre tilsynserfaringer og støtte i internasjonal litteratur mener vi at det er mulig å videreutvikle måtene vi arbeider på for å redusere forekomsten av pasientskader. Som det er skissert i ny meldeordning, ligger hovedutfordringen i å få til forbedringer i tjenestene, og hvordan man sikrer at forbedringsarbeid ett sted fører til forbedring også andre steder (såkalt læring på tvers) (101). Det finnes mange gode initiativer for å styrke pasientsikkerheten både i tjenestene og fra andre aktører, og det gjøres allerede mye godt arbeid i dag. Vi mener imidlertid at arbeidet i mye større grad må samordnes og sees i sammenheng.

Vi trenger et felles nasjonalt løft på flere områder, der alle som er involvert i arbeidet med å styrke pasientsikkerheten løfter sammen, og ikke hver for seg. På bakgrunn av denne rapporten gir vi følgende fire anbefalinger:

1. Vi må styrke styring og ledelse av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet.
2. Vi må bruke en bredere tilnærming for å forstå årsakene til pasientskader for å finne gode tiltak som kan redusere omfanget av pasientskader.
3. Vi må bli bedre til å involvere pasienter og pårørende i pasientsikkerhetsarbeidet.
4. Vi må utnytte potensialet som ligger i å analysere og forstå store datasett på tvers av hendelser for å få bedre innsikt i risikoområder og bakenforliggende årsaker.

God styring og ledelse er en avgjørende forutsetning for at virksomheter skal kunne levere gode og sikre helse- og omsorgstjenester (72). Våre tilsynserfaringer viser at mangelfull ledelse av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet er en utfordring. Dette har dessverre vært et gjennomgående og alvorlig funn som vi ser i oppfølging av varsler og i våre øvrige tilsynsaktiviteter. Det er særlig to overordnede forhold som går igjen:

1. Ledelsen har ikke nødvendig oversikt over kvalitets- og pasientsikkerhetsutfordringer.
2. Kjente kvalitets- og pasientsikkerhetsutfordringer blir ikke fulgt opp på en måte som gir varig forbedring.

Våre tilsynserfaringer samsvarer også med det som andre finner. I 2016 undersøkte for eksempel Riksrevisjonen helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser (75). De fant blant annet at helseforetakene i liten grad bruker avviksmeldinger for å identifisere risiko og forbedringspotensial, og de aktuelle foretaksstyrene involverer seg for lite i arbeidet med uønskede hendelser. Senest i 2024 publiserte Riksrevisjonen en ny rapport som slo fast at helseforetakene ikke arbeider systematisk med risikostyring (74).

Mangelfull ledelse handler ikke bare om ledelse i førstelinjen. Det er en utfordring som går igjen på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten. Vi ser at mange ledere befinner seg i posisjoner der det er svært krevende å utøve ledelse, blant annet på grunn av urealistiske forventinger og mangelfulle rammer og støtte. Vi mener som Riksrevisjonen at det på systemnivå er behov for en mer strukturert tilnærming til risikovurderinger før planlagte endringer, samt overvåking av faktorer som påvirker risiko og sikkerhet underveis og etter endringene er innført (102). Våre tilsynserfaringer i forbindelse med innføring av nye løsninger for pasientjournal er et konkret eksempel som illustrerer dette behovet (103).

Vi peker i denne rapporten på viktigheten av å forstå årsaker til pasientskader i et systemperspektiv og ikke som individuelle feil. På samme måte må vi også forstå ledelse i et systemperspektiv og ikke som mangler ved den enkelte leder. Ledelsen i førstelinjen må forståes i lys av det helhetlige systemet, jamfør SEIPS-rammeverket som illustrerer hvordan teknologi, interne forhold og rammene for organisasjonen påvirker menneskelige handlinger (89). Rammene for praksis i førstelinjen blir ofte lagt høyere oppe i systemet, for eksempel gjennom etablering av nye arbeidsprosesser, omorganisering og endringer i ledelsesansvar, innføring av ny teknologi, og tilgang på menneskelige og økonomiske ressurser. Tilgang på ressurser er et viktig spørsmål som vil kunne påvirke både tjenesteinnhold og nivå på kvalitet og sikkerhet. All ressursbruk har en alternativkostnad; velger man å bruke ressurser på én ting, er det noe annet man ikke bruker ressurser på (104). I et kvalitets- og pasientsikkerhetsperspektiv kan det handle om å bruke ressursene mest mulig effektivt for å oppnå gode og trygge tjenester. I et overordnet perspektiv må vi stille spørsmål om hvordan vi bruker ressursene slik at vi får mest mulig helse igjen for innsatsen (104).

For 20 år siden publiserte Sosial- og helsedirektoratet en nasjonal strategi for kvalitetsforbedring for sosial- og helsetjenesten: «…og bedre skal det bli!» (105). Til tross for at problematikken rundt styring og ledelse har vært beskrevet og adressert i mange offentlige publikasjoner de senere årene, registrerer vi at de samme utfordringene som ble beskrevet for 20 år siden er gjeldende i dag. Våre tilsynserfaringer viser nettopp at ledelsen mange steder ikke klarer å etablere en kultur for systematisk og kontinuerlig kvalitetsarbeid fordi de ikke har tilstrekkelig oversikt over kvalitet og risiko i tjenesten.

Mangelfull ledelse av kvalitet og pasientsikkerhet er et så alvorlig og vedvarende problem at vi mener det er nødvendig med et felles nasjonalt løft på dette området for å skape en sikrere helsetjeneste. Hvis vi skal få det til, er vi avhengig av å se ledelsesutfordringene i sammenheng, på tvers av samfunnssektorer og politikkområder. Det handler for eksempel om innholdet i utdanningene til helsepersonell og ledere, om rammene og forventingene til ledere på alle nivå, om hva som etterspørres av resultater, og hvilke forventinger vi som samfunn har til innhold, kvalitet og sikkerhet i tjenestene sett opp mot de ressurser som er tilgjengelige.

Vi mener at det er nødvendig med en helhetlig gjennomgang av ledelse av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i helsetjenesten. Utsiktene fremover tilsier større press på tjenestene, en krevende ressurssituasjon, tøffere prioriteringer og et stort behov for trygge og kompetente ledere som har et klart mandat og realistiske forventinger fra samfunnet. For å sikre at dette blir en gjennomgang som får tilstrekkelig bredde, helhet og samfunnsbetydning, vil vi anbefale at dette blir gjenstand for en offentlig utredning (NOU).

For at samfunnet skal klare å redusere omfanget av pasientskader, må det skje endring og forbedringer i tjenestene. Derfor er det avgjørende at virksomhetene selv gjør gode undersøkelser for å forstå hvorfor uønskede hendelser skjer, og setter i verk tiltak i tråd med dette.

Internasjonal litteratur peker på at vi ikke godt nok utnytter potensialet som en bred tilnærming kan gi når vi skal forstå uønskede hendelser og feil (98). Det er fare for at undersøkelser kan bli for hendelsesnære, og at vi i for liten grad forstår menneskelige handlinger som en del av et komplekst system (98). I forlengelsen av en slik snever tilnærming, er det også en fare for at tiltakene som settes i verk samlet sett ikke fører til tilstrekkelig forbedring med varig virkning. Våre tilsynserfaringer viser at vanlige tiltak etter hendelser er at det blir gitt opplæring og så forventet at menneskene skal endre adferd. Et annet eksempel er at ønsket praksis blir skriftliggjort i en rutine, og at det blir skjerpet inn at det er individene sitt ansvar å handle i samsvar med rutinen. Slike tiltak alene har begrenset effekt, og er som regel ikke tilstrekkelige til å gi nødvendig varig forbedring (86, 98, 100).

Vi mener at det er mulig å redusere omfanget av pasientskader gjennom en bredere tilnærming til å forstå årsakene til uønskede hendelser. Det kan gi mer presis utvikling av tiltak for å redusere risiko, og dermed tilrettelegge for reell læring og varig forbedring. Hvis vi skal få det til i praksis, må de mange gode initiativene for å styrke pasientsikkerheten både i tjenestene og fra andre aktører i større grad samordnes og sees i sammenheng.

Våre tilsynserfaringer viser at det finnes mye kompetanse på kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid i helseforetakene, men at det i mange, særlig mindre, kommuner er mindre kompetanse. Det bør vurderes om denne tematikken bør få mer plass både i grunnutdanningene og i videre- og etterutdanningene. Videre må det videreutvikles hensiktsmessige fremgangsmåter, verktøy og hjelpemidler som virksomhetene kan bruke når de gjennomgår alvorlige hendelser og gjennomfører forbedringer.

Tilsynsmyndighetene legger vekt på å bruke en systemtilnærming når vi følger opp alvorlige hendelser. Vi vil fortsette å utvikle tilsynsmetodikk basert på en bred forståelse av helsetjenesten og at menneskelige handlinger må forstås som en del av systemet. Vi vil legge vekt på, etterspørre og aktivt bidra til at virksomhetenes egne gjennomganger etter hendelser har en bred tilnærming. På den måten kan vi også bidra til at tiltakene favner videre og får bedre virkning.

Vi ser behov for å styrke pasienter og pårørendes involvering i arbeidet med å forstå og forebygge uønskede pasienthendelser. Som vi har vist til tidligere, så har pasienter og pårørende kunnskap og erfaringer som kan gi supplerende og utdypende informasjon om hendelser, og som kan gi en bedre forståelse for hvorfor det gikk galt. Derfor er det svært viktig at pasienter og pårørende blir involvert i arbeidet med oppfølging av hendelser, og at de blir koblet på tidlig i prosessen. Dette gjelder både på virksomhetsnivå og fra tilsynsmyndighetene sin side, når det er aktuelt. Det er også sentralt for tilliten til helsetjenesten at pasienter og pårørende blir involvert.

Virksomhetene må bli mer aktive i å involvere pasienter og pårørende, både i pasientsikkerhetsarbeidet generelt og i oppfølgingen etter alvorlige hendelser. Pasienter og pårørende må ses på som ressurs i arbeidet med å sikre trygge og gode helsetjenester. Som vi har vist til tidligere er det godt belagt i forskning at pasienter og pårørende spiller en viktig rolle her (67, 68,106). Pasient- og pårørendemedvirkning er også tydelig og godt forankret i lovverket (35). Erfaringer tilsier at det likevel ikke fungerer godt nok i praksis. Brukerorganisasjonene vi har snakket med, har gitt innspill til tiltak på nasjonalt nivå som kan gi bedre involvering av pasient og pårørende i arbeidet med alvorlige hendelser. De etterlyser blant annet at det faglige ansvaret for pårørendearbeid blir tydeligere plassert i tjenestene. Videre har de spilt inn at pasient- og pårørendeinvolvering må innarbeides som en selvfølgelig del av undervisningsplaner i grunnutdanningene for helsepersonell. Dette er forslag som vi stiller oss bak. En videreutvikling av teknologiske løsninger kan også bidra til å gjøre det enklere for pasienter og pårørende å melde om alvorlige hendelser.

Både tilsynsmyndighetene og tjenestene selv vil kunne bidra til en bredere forståelse av områder med risiko og mulige bakenforliggende årsaker, gjennom å gjøre analyser på tvers av flere hendelser. Dette vil bidra med innsikt utover det hver enkelt hendelse kan gi. For å kunne få det til på en god måte, trenger vi blant annet et register, slik det er foreslått i den nye meldeordningen. Ved utvikling av et slikt register, er det avgjørende at rapporteringen blir så lite belastende som mulig for tjenestene. Rapporteringen skal ikke skje for tilsynsmyndighetenes skyld. Vi ønsker å få innsikt i de dataene som virksomhetene uansett må samle inn og bruke som del av sitt pågående forbedringsarbeid. Samtidig er det viktig at det i størst mulig grad utvikles en felles praksis i tjenestene om hva som er hensiktsmessig å rapportere for å kunne gjøre analyser som kan bidra til ny innsikt, læring og forbedring.

Slike tverrgående analyser kan for eksempel gi innsikt i viktige arbeidsprosesser i tjenesten der det er uønsket variasjon, arbeidsprosesser som er særlig risikoutsatte, og viktige bakenforliggende årsaker til at det kan svikte. Eksemplene i boksene under illustrerer at det kan være mulig å få til viktige forbedringer i tjenestene basert på slike analyser, gjerne i kombinasjon med oppfølgende tilsynsaktiviteter, som for eksempel i det såkalte sepsistilsynet som vi beskriver i den første boksen (107).

Komplekse forklaringsmodeller har en svakhet i at det kan være vanskelig å forstå hva vi kan gjøre for å lære av en uønsket hendelse. Når vi forstår en hendelse som en konsekvens av et dynamisk system der en rekke faktorer samvirker på uforutsigbare måter, og helsepersonell kan handle på ulike vis som også påvirker kollegaenes handlingsrom, er det vanskelig å finne enkle løsninger. Det forutsetter en oversikt og forståelse som vi i liten grad har i dag.

Kunstig intelligens (KI) kan åpne nye muligheter til å analysere store datamengder. Induktive analyser, altså analyser som ikke er styrt av forhåndsdefinert teori eller forståelse, av mye informasjon fra mange hendelser vil trolig kunne avdekke sammenhenger og mønster mellom hendelser som vi ikke ser med dagens datatilgang og analysemetoder.

Dette vil kunne gi muligheter for å få innsikt i læringsmuligheter på tvers av hendelser, pasientkategorier og virksomheter. Gjennom slike analyser er det mulig å utvikle nye forståelser om pasientskader og bakenforliggende årsakssammenhenger. Ved for eksempel å forstå hva som skaper særlig risikofylte situasjoner kan helsepersonell gjennom tilpassede simuleringsaktiviteter øve på å gjenkjenne og håndtere slike situasjoner, og det kan utvikles støttesystemer for å hjelpe helsepersonell i disse situasjonene.

Helsetilsynet har allerede anskaffet et KI-verktøy for å teste ut slike analyser. På grunn av tekniske og juridiske hindringer har vi hatt begrenset mulighet til å gjøre slike analyser på eksisterende varseldata til denne rapporten. Dette er imidlertid noe vi vil utforske videre når de tekniske og juridiske hindringene er løst.