2. Hva vet vi om uønskede pasienthendelser?

“Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. It is now complex, effective and potentially dangerous" - Professor Sir Cyril Chantler (1)

Utviklingen vi har hatt innenfor det medisinske fagfeltet innebærer en stadig økende kompleksitet. Det har skjedd en enorm utvikling i mulighetene for å behandle sykdommer og skader. Vi kan i dag behandle mange svært alvorlige sykdommer som det tidligere ikke fantes behandlingsmuligheter for. Samtidig øker også forventningene til hva helsetjenesten skal tilby. Helsetjenester er med andre ord i utgangspunktet risikofylte. Dette innebærer at til tross for at vi har en moderne, godt utviklet helsetjeneste med profesjonelle og faglig dyktige helsearbeidere, så vil risikoen for at det kan gå galt fortsatt være til stede.

Pasienter kan bli påført skader forårsaket av behandlingen de mottar i helsetjenesten eller ved at behandlingen er mangelfull. For pasientene kan dette innebære alvorlige helsemessige konsekvenser, både på kort og lang sikt. I verste fall medfører det død. I tillegg har det konsekvenser for pårørende og andre nærstående, og det påfører helsetjenesten økt belastning og ressursbruk.

Gitt helsetjenestens iboende risiko, så er det ikke mulig å unngå at noen pasienter påføres skade eller dør som følge av medisinsk behandling. Det er likevel realistisk at vi gjennom ulike tiltak kan forebygge eller begrense pasientskader som oppstår (2). Helsetjenesten har forstått risiko på forskjellige måter med påfølgende ulike metoder og fokus for å forstå og forebygge  pasientskader (3). Rapportene «To err is human» (2000) og «Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century» (2001),  som begge kom rundt tusenårsskiftet, har begge vært toneangivende innen pasientsikkerhetstenkning (3, 4). De endret måten vi tenker om og forstår kvalitet og pasientsikkerhet, og etablerte nødvendigheten av å se problematikken i et systemperspektiv.

Dette er noe som har vært høyt på agendaen i alle moderne helsesystemer. Både internasjonalt og nasjonalt har pasientsikkerhet de siste 25 årene vært et område der man i økende grad har jobbet kunnskapsbasert og systematisk for å redusere omfanget av pasientskader.

WHO har gjennom sine globale handlingsplaner for pasientsikkerhet vært en sentral aktør i pasientsikkerhetsarbeidet. Sammen med flere andre internasjonale aktører har WHO jobbet systematisk med problemstillinger knyttet til pasientsikkerhet gjennom flere tiår (2).

Også i Norge har pasientsikkerhet vært høyt på den helsepolitiske agendaen i mange år. Spesielt de siste 10-15 årene har det vært igangsatt flere strategier og tiltak, blant annet med flere lovendringer, årlige målinger av pasientskader i sykehus, innføring av nasjonale kvalitetsindikatorer, innføring av varselordningen om alvorlige hendelser og etableringen av Statens undersøkelseskommisjon for alvorlige hendelser, Ukom (5). I 2014 ble det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet etablert og med det ble det fastsatt ambisiøse målsetninger for å skape tryggest mulige tjenester, både på sykehusene og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene (6). I 2019 ble pasientsikkerhetsprogrammet videreført i Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019-2023) (7).

Fra 2017 har vi hatt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (8). Den erstattet den gamle forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten fra 2003 («internkontrollforskriften»). Med den nye forskriften fikk vi en tydeliggjøring av leders ansvar i tjenestene, og alle virksomheter på alle nivåer i helse- og omsorgstjenestene ble pålagt å ha styringssystemer som ivaretar krav til pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene (9).

Også i tjenestene og i fagmiljøene har det over tid blitt gjort mye godt arbeid på dette feltet. Likevel viser det stabilt høye antallet skader og gjentatte varsler om tilsynelatende liknende feil, at det er et tydelig forbedringspotensial når det gjelder læring og kvalitetsforbedring.

En studie fra 2013 undersøkte den globale belastningen av uønskede pasienthendelser i helsetjenesten (10). I studien brukte de «global burden of disease» (GBD) for å måle hvor stor belastning skader påført av medisinsk behandling gir. GBD er i utgangspunktet et verktøy som brukes for å måle hvor mye lidelse som forårsakes av individuelle sykdommer.

Studien viser til at det årlig er omtrent 421 millioner sykehusinnleggelser globalt og at det skjer uønskede hendelser ved omtrent 42,7 millioner av disse. De hyppigst forekommende skadene som ble identifisert var uønskede hendelser knyttet til legemiddelbehandling, urinveisinfeksjoner og lungebetennelser oppstått under sykehusinnleggelser og venøse blodpropper.

I diskusjonen understreker forfatterne at skader som følge av utrygg medisinsk behandling utgjør en betydelig utfordring for helsesystemer over hele verden. De estimerer at disse skadevirkningene alene rangerer som den 20. ledende årsaken til sykelighet og dødelighet globalt.

Det har tradisjonelt sett vært større søkelys på pasientsikkerhet og mer kunnskap om omfanget av pasientskader som oppstår i sykehus, men flere internasjonale studier viser at medisinske feil også er relativt vanlig primærhelsetjenesten (5, 11). Noen estimater kan tyde på at så mange som 4 av 10 pasienter blir skadet i primære og ambulante omgivelser, mens opptil 80 % (23,6–85 %) av skadene kan unngås (12). Det er til dels ulike utfordringer på de forskjellige tjenesteområdene, mens flere ting er felles.

Basert på tall fra høyinntektsland, er det anslått at rundt 10 % av pasienter innlagt i sykehus skades som følge av behandlingen de får (13). Man mener at det er mulig å forebygge omtrent halvparten av disse pasientskadene (14). Halvparten av skadene kan tilskrives feil relatert til bruk og håndtering av legemidler (14). Vanlige uønskede hendelser som kan føre til pasientskade er legemiddelfeil, utrygge kirurgiske prosedyrer, helsetjeneste-assosierte infeksjoner, diagnostiske feil, fallskader, trykksår, feilidentifikasjon av pasient, usikre blodtransfusjoner og venøse blodpropper (2).

Når det gjelder norske forhold, har Helsedirektoratet siden 2010 publisert årlige rapporter som oppsummerer omfanget av pasientskader i somatisk spesialisthelsetjeneste i Norge, målt ved journalgranskningsmetoden Global Trigger Tool (GTT) (15). Denne metoden skiller ikke mellom skader som kunne vært unngått eller ikke, men som vist til over, regner man med at halvparten av skadene kunne vært unngått (16). Det er ikke mulig å analysere årsakssammenhenger basert på data innhentet ved hjelp av GTT, da man ikke innhenter bakgrunnsinformasjon. Det gir kun innsikt i omfanget av hendelser, typer av hendelser, utfall for pasienten og utvikling over tid.

Alle helseforetak, samt fem private sykehus, har vært inkludert i de årlige undersøkelsene målt ved GTT. Formålet med undersøkelsene er å følge med på utviklingen av skadenivå og hvilke skadetyper som forekommer i norsk spesialisthelsetjeneste. Fra 2024 er ikke GTT-målinger lenger pålagt sykehusene, men anbefalt.

Helsedirektoratets siste rapport fra 2022 viser at det oppstod pasientskade ved 12,6 % av alle somatiske sykehusopphold i Norge (15). Dette er på nivå med internasjonale tall. I 2012 var tallet 13,7 %, det vil si at tallene over tid har vært relativt stabile.

De hyppigst forekommende pasientskadene i 2022, var hendelser knyttet til legemidler, urinveisinfeksjoner, annen kirurgisk komplikasjon og annen infeksjon. Også dette er på linje med hvordan status er internasjonalt. I rapporten påpekes det at det er relativt stor variasjon mellom helseforetakene over tid i utvikling av andel sykehusopphold med minst én skade.

Vi har ikke tilsvarende oversikter over pasientsikkerhetshendelser i psykisk helsevern og rusbehandling, utover at vi fra 2017 har nasjonale oversikter over selvmord hos pasienter som er eller nylig har vært i behandling i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (17). Vi vet også at overdoser, forgiftninger og andre hendelser knyttet til legemiddelbruk, som for eksempel overforbruk av avhengighetsskapende legemidler, og dårlig ivaretakelse av somatiske helseproblemer er noen problemområder innenfor disse fagfeltene (18).

Helseforetakene i Norge bruker Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (NOKUP), som er et felles nasjonalt klassifikasjonssystem, for å klassifisere uønskede pasienthendelser (19). Dette gir utgangspunkt for helseforetakenes egne gjennomganger av uønskede hendelser og brukes for kvalitetsforbedring og læring internt.

Alle hendelser meldt i helseforetakenes avvikssystemer klassifiseres, ikke bare de som er meldepliktige til eksterne meldesystemer, som for eksempel varselordningen i Statens helsetilsyn. Også nesten-uhell blir klassifisert, noe som ikke er inkludert i varselordningen. Et hovedformål med opprettelsen av kodeverket NOKUP var å gi et utgangspunkt for å avdekke alvorlig systemsvikt og skaffe kunnskap om områder der det er behov for tiltak for læring og forbedring i tjenestene.

I sin undersøkelse har TV2 innhentet data fra helseforetakenes NOKUP-registreringer fra de siste fem årene (20). TV2 fant at «kommunikasjonssvikt» hadde medvirket til 21 % av avvikene. «Kommunikasjonssvikt» er en underkategori i NOKUP-klassifiseringens kap. 3 «Medvirkende faktorer/årsaker». Kategorien brukes om situasjoner der «svikt i samhandling eller problemer ved eller mangel på kommunikasjon/informasjon bidro til hendelsen». Helsetilsynet bruker ikke NOKUP-klassifiseringen til å registrere informasjon om de alvorlige hendelsene, men ser at «kommunikasjonssvikt» i materialet TV2 har undersøkt ofte er overlappende med utfordringer vi beskriver som samhandlingsutfordringer eller systemsvikt i de sakene vi undersøker.

Prehospitale tjenester omfatter nødmeldetjeneste (AMK- og legevaktsentral) og ambulansetjeneste (bil-, båt- og luft), og ligger innenfor spesialisthelsetjenesten. Men prehospitale tjenester kan også involvere andre aktører utenfor sykehus i håndteringen av pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp. Det kan være fastlege, legevakt og pleie- og omsorgstjeneste i kommunen (inkludert kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud).

Dette er et område som kan være risikofylt, gitt at mange pasienter har uavklarte, akuttmedisinske tilstander, der det kan haste med å iverksette riktig behandling. Det er dessuten ofte flere aktører som skal samhandle i pasientforløpet, noe som kan komplisere situasjonen og gi samhandlingsutfordringer.

Vi har mindre kunnskap om pasientsikkerhetshendelser i prehospitale tjenester, sammenlignet med i sykehus, som for eksempel om forekomsten av hendelser, hva slags type hendelser som skjer og omfanget av skade på pasienter etter slike hendelser, men det finnes noen relevante studier.

En systematisk litteraturgjennomgang fra 2021 inkluderte 22 studier som hadde undersøkt sikkerheten i prehospitale tjenester ved hjelp av journalgjennomganger og hendelsesrapporter. De fant at medianfrekvensen av pasientsikkerhetshendelser i de prehospitale tjenestene var 5,9 per 100 transporter (21).

I studiene der skadeomfang ble undersøkt, viste medianen at 15,6 % av hendelsene førte til skade på pasient. Data fra hendelsesrapporteringssystemer indikerte at en median på 54,6 % av hendelsene var forbundet med skade, mens data fra journalgjennomgang viste at en median på 6,5 % av pasientsikkerhetshendelsene resulterte i skade. Kun én av de inkluderte studiene vurderte hvor mange av pasientsikkerhetshendelser som kunne vært unngått. Denne fant at i underkant av halvparten (45,3 %) av hendelsene kunne vært unngått. Det påpekes at det ikke finnes en standard for klassifisering av pasientsikkerhetshendelser i prehospitale tjenester, noe som kan føre til variasjon i definisjonen av pasientsikkerhetshendelser og skadenivået. Det er også en begrensning at ulike datainnsamlings- og klassifiseringsmetoder kan påvirke registrert forekomst og skadeomfang av pasientsikkerhetshendelser.

En svensk studie om ambulansetjenesten fant at det skjer 4,3 avvikende hendelser per 100 ambulanseoppdrag (22). Når det gjaldt alvorlig sykdom som hjerneslag eller hjerteinfarkt, økte tallet til 16 av 100. Det ble blant annet funnet at diagnostiske feilvurderinger og mangelfull dokumentasjon var årsaker til at pasienter skades på vei til sykehuset.

Ifølge undersøkelser utført av OECD (The Organization for Economic Cooperation and Development) har Norge jevnt over god akuttmedisinsk beredskap, der helsepersonell raskt kommer til og yter kvalifisert helsehjelp i akutte situasjoner, ved alvorlig sykdom eller skade. Norge har for eksempel lav dødelighet etter hjerteinfarkt og hjerneslag, sammenlignet med de fleste andre land (23).

Det finnes ingen overordnet oversikt over uønskede pasienthendelser fra fastlegepraksis eller legevakt i Norge, men det finnes en del internasjonal forskning som har undersøkt dette. En systematisk oversiktsartikkel fra 2015 oppsummerer et utvalg av 100 primærstudier fra flere land som gjelder pasientskader i primærhelsetjenesten, definert som alle førstelinjetjenester utenfor sykehus (11). Noen av disse studiene inkluderer også legevakt, men i mange land er ikke legevakt organisert som en del av førstelinjetjenesten. Oppsummert indikerte oversikten at det forekommer 2-3 pasientsikkerhetshendelser per 100 konsultasjoner i disse tjenestene. Rundt 4 % av disse var assosiert med alvorlig skade på pasient, inkludert langvarig fysisk eller psykisk skade, eller død.

De tre mest vanlige hendelsene var innen kategoriene administrative (svikt i dokumentasjon) og kommunikasjonsmessige problemer, diagnostiske feil og forskrivning og håndtering av legemidler. Hendelser relatert til diagnostikk og rekvirering av legemidler var oftest assosiert med alvorlig skade på pasient. En annen studie fra 2013 undersøkte klagesaker i primærhelsetjenesten i flere land (24). Der fant de at de hyppigste årsakene til klager var forsinket diagnostikk av kreft og hjerteinfarkt, samt feilmedisinering.

Konsultasjoner på legevakt utenom vanlig arbeidstid, er en situasjon med større fare for hendelser som kan true pasientsikkerheten. En studie fra 2010 undersøkte forekomsten, typer, årsaker og konsekvenser av slike hendelser ved allmennlegevakter i Nederland utenfor ordinær åpningstid (5, 11). Studien ble gjennomført ved å analysere 1145 pasientjournaler fra fire ulike allmennlegevakter. Den identifiserte 27 pasientsikkerhetshendelser, noe som tilsvarer en hendelsesrate på 2,4 % (95 % KI: 1,5 % til 3,2 %). De hyppigste hendelsestypene var relatert til behandling (56 %) og triagering (33 %). De fleste hendelsene medførte ikke alvorlig skade på pasient.

Årsakene til hendelsene ble vurdert å være knyttet til svikt i klinisk resonnering, noe som kan skyldes manglende kjennskap til pasientens historikk, samt begrensede diagnostiske ressurser. Eldre pasienter hadde en høyere risiko for å oppleve hendelser. Studien fant ikke økt risiko for hendelser ved telefonrådgivning sammenlignet med fysiske konsultasjoner eller hjemmebesøk.

Vi kjenner ikke til tilsvarende studier som omhandler omfang av uønskede pasienthendelser i legevaktstjenesten i Norge. Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) gjorde en sammenfatning av funn fra over 300 varsler om alvorlige uønskede hendelser på legevakt. Data er hentet fra varsler i varselordningen mottatt per januar 2024, og funnene er publisert i rapporten «Om gjentatte henvendelser til legevakt – et risikoområde» (25). I analysen av varslene har Ukom vurdert at en fellesnevner for sakene, er at alvorlighetsgraden i situasjonen ikke har blitt fanget opp av legevakten, til tross for at pasienter eller pårørende har tatt kontakt med legevakten flere ganger i løpet av et sykdomsforløp. I rapporten pekes det blant annet på at helsetjenesten generelt ikke har nok oppmerksomhet på klinisk kommunikasjon som en ferdighet. Videre ble det påvist mangler ved opplæring og kompetanse

I England og Wales ble det i 2003 opprettet et nasjonalt rapporteringssystem for hendelser som kan true pasientsikkerheten i primærhelsetjenesten. Frem til 2015 ble det rapportert over 40 000 hendelser til dette registeret, som trolig er verdens største oversikt over slike hendelser i primærhelsetjenesten. I en studie fra 2016 er materialet fra dette rapporteringssystemet gjennomgått og analysert (12). Studien avdekket store variasjoner i rapporteringskultur, og mange av rapportene manglet årsaksforklaringer for hendelser. Hendelser relatert til diagnostikk og vurderinger førte oftest til alvorlig skade på pasient eller død.

Fire hovedtemaer ble identifisert som medvirkende til alvorlige hendelser:

1. kommunikasjonsfeil ved henvisning og utskriving av pasienter
2. legebeslutninger
3. forsinket kreftdiagnostikk på grunn av uvanlig presentasjon av symptomer eller mangler ved administrative rutiner
4. forsinket behandling eller feilbehandling etter manglende erkjennelse av klinisk forverring (både innen somatikk og psykisk helsevern)

I Norge kan erstatningssaker meldt til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) gi noe informasjon om saker som gjelder fastlegetjenesten. En studie fra 2020 har undersøkt pasientskader tilknyttet fastlegepraksis for perioden 2011– 2017 (26). De fant at av til sammen 33 748 erstatningskrav fremmet for NPE, så var 3 135 saker fra fastlegepraksis. I 760 (24 %) av sakene fikk erstatningssøker medhold. Svikt i diagnostikk var årsak til medhold i 73 % av medholdsakene. De hyppigst representerte faggruppene var «svulster og kreftsykdommer» og «ortopedi», med henholdsvis 27 % og 19 % av kravene om erstatning.

Det finnes ingen overordnet oversikt over uønskede pasienthendelser i denne sektoren i Norge, men Riksrevisjonen publiserte i 2017 en rapport som pekte på omfattende pasientsikkerhetsutfordringer i eldreomsorgen. Rapporten trekker blant annet frem hendelser knyttet til ernæring, fall og bruk av legemidler som særlig problematiske (27). Dette gjelder både i sykehjem og hjemmetjenesten.

En studie utført på svenske sykehjem viste at de mest alvorlige uønskede hendelsene som ble rapportert i denne sektoren, omhandlet feil i administrering av legemidler, fall, svikt i behandling og manglende sykepleie knyttet til dehydrering og underernæring (28). En annen undersøkelse fra Sverige, der man hadde gjennomgått 600 pasientjournaler fra hjemmetjenesten, fant man at 38 % av pasientene hadde vært utsatt for uønskede hendelser (29).

En studie som involverte to institusjoner i England undersøkte rapporter hvor en pasientsikkerhetshendelse hadde funnet sted, i forbindelse med overganger fra sykehus til sykehjemmet. Formålet med studien var å få mer kunnskap om pasientsikkerhetshendelser, inkludert hvilke aktive feil og latente forhold som var til stede og hvordan rapportering bidro til læring (30). Til sammen 91 sikkerhetsrapporter ble gjennomgått.

Funnene antyder et mulig høyt nivå av underrapportering. De mest rapporterte sikkerhetshendelsene var trykksår, legemiddelfeil og for tidlig utskrivning fra sykehuset, og mange aktive feil førte til betydelige konsekvenser for pasienter og tjenester.

I Norge har pasientsikkerhet vært et prioritert område, blant annet gjennom innføring av strategier, lovendringer og melde- og varselordninger. Det har over tid likevel vært en vedvarende utfordring med pasientskader knyttet til kjente problemområder.

I spesialisthelsetjenesten er pasientskader hyppigst knyttet til legemiddelfeil, infeksjoner og kirurgiske komplikasjoner, mens man i allmennlegetjenesten ser flere pasientskader etter diagnostiske feil, forsinket kreftdiagnostikk og feil knyttet til kommunikasjon/overganger. På sykehjem og i hjemmetjenesten er legemiddelfeil, fall og svikt knyttet til ernæring kjente problemområder.

Både internasjonal forskning og rapporter fra norske forhold viser at mange skader fortsatt kan forebygges, og at det er et betydelig potensial for læring og forbedring av helsetjenestene. Uønskede hendelser er vanlige både i sykehus og i primærhelsetjenesten, og det er behov for et kontinuerlig søkelys på pasientsikkerhet for å redusere forekomsten av pasientskader.