4. Hva sier varseldataene om hvor og når det går galt?

I kapittelet om hva vi vet om uønskede pasienthendelser gjennomgikk vi områder der det er en kjent forekomst av pasientskader. De hendelsene vi mottar varsler om, sammenfaller i stor grad med de kjente risikoområdene. I dette kapittelet omtaler vi først tallgrunnlaget vårt, for deretter å gå nærmere inn på de hendelsestypene og fagområdene som forekommer hyppigst i varseldataene. I tillegg har vi sett nærmere på alvorlige hendelser knyttet til barn, fordi hendelser som involverer barn er prioritert i varselordningen og andre tilsynsaktiviteter i Helsetilsynet. Til sist omtaler vi styring og ledelse, da vi erfarer at dette er en gjennomgående utfordring i tjenestene.

Vi har valgt å illustrere analysene våre med tekstbokser som viser eksempler fra konkrete hendelser. Noen av disse tekstboksene beskriver anonymiserte versjoner av faktiske hendelser. Andre er fiktive hendelser fremstilt på bakgrunn av flere liknende hendelser.

I denne rapporten tar vi utgangspunkt i innkomne varsler mottatt av Helsetilsynet i perioden 2020-2024. Ettersom varselordningen ble utvidet midt i 2019, er 2020 det første hele året med varsler fra alle virksomheter som yter helsehjelp og fra pasienter og pårørende.

Det kan komme flere varsler om samme hendelse, og antall varsler skiller seg derfor fra antall hendelser som blir behandlet. I perioden mottok vi 8421 varsler om til sammen 7688 hendelser. Av disse ble 2000 hendelser ikke ansett som varslingspliktige eller omfattet av varselordningen fordi de ikke medførte svært alvorlig skade eller dødsfall, eller fordi det ikke var klar sammenheng mellom helsehjelpen og det som skjedde med pasienten/brukeren. Når vi videre i rapporten snakker om hendelser, sikter vi til de resterende 5688 hendelsene som falt innenfor varselordningen.

TV2s granskning av uønskede hendelser på norske sykehus, tok utgangspunkt i avviksmeldinger fra samtlige helseforetak med unntak av helseforetakene i Helse Vest RHF (20).

Avvikssystemene til helseforetakene inneholder et mye større utvalg av hendelser enn de alvorlige hendelsene som er varslingspliktige til Helsetilsynet. Vi mottar varsler om alvorlige hendelser fra mange flere virksomheter enn helseforetakene, inkludert varsler fra pasienter og pårørende. Det er med andre ord snakk om to ulike datasett, selv om enkelte hendelser vil forekomme både i det materialet vi har gått igjennom, og i TV2s materiale.

Av de 5688 hendelsene som falt innenfor varselordningen i 2020-2024, fant 73 % sted i spesialisthelsetjenesten, 22 % i kommunale helse- og omsorgstjenester og 4 % var knyttet til både spesialist- og kommunale helse- og omsorgstjenester. De resterende hendelsene var knyttet til andre tjenester som tannhelsetjeneste, helsefaglig forskning, private aktører i førstelinje eller tjenesteområdet er ukjent.

Hendelsene som skjedde (helt eller delvis) i kommunale helse- og omsorgstjenester, fordeler seg på følgende tjenesteområder: sykehjem eller annen institusjon (32 %), hjemmebaserte tjenester (22 %), legevakt eller legevaktsentral (19 %), fastlege (18 %), annen kommunal helse- og omsorgstjeneste (17 %), habilitering/rehabilitering (8 %), praktisk bistand (2 %) og kommunal akutt døgnenhet (KAD)/øyeblikkelig hjelp døgnenhet (ØHD) (1 %). Rundt 3 % av hendelsene er knyttet til andre tjenesteområder, som fengselshelsetjenesten, jordmortjenesten, helsestasjon, med flere (summen av prosentandeler overstiger 100 % fordi én hendelse kan omfatte behandling eller hjelp fra flere tjenester).

Hendelsene som skjedde (helt eller delvis) i spesialisthelsetjenesten var hyppigst i forbindelse med innleggelse (48 %) eller poliklinisk behandling (33 %), sjeldnere etter utskriving (9 %) eller når pasienten har fått tilbud om helsehjelp (8 %). Bare 4 % av hendelsene fra spesialisthelsetjenesten skjedde i private foretak.

Av alle hendelsene dreier 60 % seg om helsetjenester innenfor det somatiske fagområdet, mens 40 % er innenfor fagområdet psykisk helsevern og rus.

Nær 80 % av de varslede hendelsene omhandler saker med svært alvorlig utfall for pasientene. I over 60 % av hendelsene var utfallet dødsfall, og i nær 20 % var utfallet svært alvorlig skade. Ved 12 % av hendelsene var utfallet for pasienten usikkert på varslingstidspunktet. Figuren nedenfor viser fordelingen av skadegrad for hendelsene som er inkludert.

Figur 3 Fordeling av skadegrad, hendelser 2020-2024

Antall hendelser er relativt jevnt fordelt over de fleste aldersgrupper (ca. 20-90 år). Men når vi justerer for folketallet i hver aldersgruppe ser vi at andel varslede hendelser øker med økende alder.

Av figuren under ser vi at kjønnsfordeling av andel hendelser er relativt lik i lavere aldersgrupper opptil ca. 50 år, deretter er andel hendelser som gjelder menn noe høyere enn for kvinner. I høyere aldersgrupper (f.o.m. ca. 70 år) kan det ha sammenheng med at kvinner lever lenger enn menn. I de høyeste aldersgruppene er det uansett små tall og derav større usikkerhet.

Figur 4 Hendelser innenfor varselordningen relatert til folketall innen hver aldersgruppe og fordelt på kjønn (antall hendelser per 100 000 innbygger). 2020-2024.

De fire hyppigste hendelsestypene er: selvmord 17 %, medisinsk undersøkelse/diagnostikk 12 %, medisinsk behandling 8 % og kirurgiske inngrep 8 %. I tillegg er det en stor andel hendelser som registreres som «annet» 20 %. Figuren under viser fordelingen av antall hendelser på alle hendelsestyper.

Figur 5 Hendelser fordelt på hendelsestype, hendelser 2020-2024. *Kategoriene Ukjent/uavklart dødsårsak og Pleie, omsorg og observasjon kom inn høsten 2024.

Det er knyttet risiko til enhver intervensjon, og før kirurgi skal det gjøres en risikovurdering knyttet til selve inngrepet og til anestesi ved inngrepet. Beregnet risiko ved et inngrep er høyere ved kompliserte operasjoner, syke pasienter og høy alder, enn hos ellers friske yngre personer. Det er vanligvis noe høyere risiko ved øyeblikkelig hjelp-operasjoner. Det totale risikobildet omfatter forhold både før, under og etter det kirurgiske inngrepet. Det er ofte aktuelt å gjennomføre et inngrep selv om risiko er høy, og det kan derfor være vanskelig å vurdere om en alvorlig hendelse knyttet til et kirurgisk inngrep er påregnelig eller ei.  Dette kan føre til underrapportering eller overrapportering av hendelser. At en hendelse er varslet betyr derfor ikke at det har vært svikt i behandlingen, og statistikken må tolkes med forsiktighet.

Av alle varslede hendelser er «kirurgi» (totalt 427 av 5688 hendelser) den femte hyppigste hendelsestypen registrert i vårt materiale. Av de varslede hendelsene relatert til kirurgi endte nær halvparten (49 %) med dødsfall og en tredel (32 %) med svært alvorlig skade,12 % av hendelsene hadde usikkert utfall på meldetidspunktet og 6 % av hendelsene kunne ført til svært alvorlig skade. Hovedvekten av de varslede hendelsene omhandlet pasienter over 55 år. Fra og med rundt 70 år øker andelen dødsfall. Majoriteten av hendelsene (79 %) skjedde i forbindelse med innleggelse. Hendelser relatert til anestesi er registrert under kategorien kirurgi.

De fleste varslene kommer fra gastrokirurgi og ortopedisk kirurgi, noe som trolig reflekterer at disse fagområdene har høyest aktivitet.

Våre erfaringer tilsier at det er størst risiko knyttet til forhold før og etter det kirurgiske inngrepet. Før operasjonen er det etablert rutiner og sjekklister for vurdering. Vurdering av «operabilitet» (sannsynlighet for at operasjonen vil gå bra) skal alltid gjøres sammen med risikoskår for anestesi knyttet til det aktuelle inngrepet (ASA-skår.) I Norge er det innført sjekklister for «Trygg kirurgi» som skal gjennomføres før og etter et inngrep. Sjekklisten skal for eksempel kontrollere identitet, planlagt inngrep, allergier, merking av operasjonsfelt/-side. Slike pre-operative sjekklister er som oftest på plass, men for at slike sjekklister skal fungere etter hensikten, er det nødvendig å ha en bevisst og aktiv holdning til innholdet. Vi har mottatt flere varsler som har omhandlet situasjoner hvor det er opplyst at det er gjort «trygg kirurgi», men hvor det likevel er operert på feil side, operert feil pasient eller utført feil operasjon.

God postoperativ oppfølging og behandling kan være krevende. Vi har varsler om pasienter som gjennomgikk en teknisk vellykket operasjon, men der postoperativ risiko var undervurdert. Dette gjelder særlig oppfølging av små barn og skrøpelige eldre hvor et kirurgisk inngrep kan være en stor belastning. Flere varslede hendelser omhandler at kjente komplikasjoner ikke oppdages eller at pasientens tilstand forverres på grunn av blødning, organsvikt eller infeksjon uten at det fanges opp i tide. Det kan dreie seg om at det ikke gjøres systematisk tilsyn med undersøkelse og skåringer, for eksempel National Early Warning Score (NEWS), som brukes til å måle livsviktige funksjoner hos syke og skadde personer, at observasjoner og eventuelle patologiske prøvesvar (blodprøvesvar, røntgen, histologi) ikke blir fulgt opp og/eller at det er for dårlig beredskap til å håndtere komplikasjoner hvis noe oppstår.

Helsetilsynet mottar flere varsler som omhandler informasjonen som blir gitt, både før og etter et kirurgisk inngrep. Preoperativt kan det handle om at pasient og/eller pårørende ikke har fått eller forstått informasjonen om mulige risikoer ved et inngrep. Komplikasjoner kan også oppstå etter mindre, dagkirurgiske inngrep. Varsler om hendelser etter dagkirurgiske inngrep kan tyde på at det i varierende grad gis informasjon som oppfattes av pasient/pårørende. Det kan for eksempel handle om hvilke symptomer og tegn på komplikasjoner pasient eller pårørende skal følge med på etter utskriving.

Tilsynserfaringene fra kirurgi peker på flere ulike risikoer, knyttet til hele forløpet, både før, under og etter det kirurgiske inngrepet. Punktene nedenfor oppsummerer noen risikoområder som må håndteres for å redusere komplikasjoner og forbedre pasientsikkerheten ved kirurgiske inngrep.

• Forsinket oppdagelse av postoperative komplikasjoner som følge av manglende systematisk oppfølging av klinikk og prøvesvar.
• Mangelfull totalvurdering av sykehusets postoperative ressurser og kompetanse i forkant av kompliserte kirurgiske inngrep.
• Manglende informasjon til pasient/pårørende i forkant av kirurgiske inngrep og om mulige komplikasjoner og observasjoner etter utskrivelse.

Helsetjenester innen somatiske fagområder utenom kirurgi, favner et bredt spekter av medisinske sykdomstilstander og situasjoner. I spesialisthelsetjenesten kan det dreie seg om behandling for akutte tilstander som hjerteinfarkt, hjerneslag og blodforgiftning, oppfølging av kroniske sykdommer som KOLS og nyresvikt, og også utredning ved mistanke om sykdommer som kreft. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan det dreie seg om undersøkelser og henvisning til utredning og behandling, oppfølging etter behandling i form av kontroller og rehabilitering/opptrening, samt pleie og omsorg på sykehjem og i hjemmebaserte tjenester.

De to hendelsestypene «medisinsk undersøkelse/diagnostikk» og «medisinsk behandling» er vide begreper og utgjør til sammen 20 % av alle de 5688 varslede hendelsene. De omfatter 16 % av alle dødsfall og 31 % av alle hendelser som har resultert i svært alvorlig skade. I hele materialet vårt er dette de tredje og fjerde hyppigst registrerte hendelsestypene (etter «annet» og «selvmord»).

Hendelsestype «infeksjon» (163 hendelser) kan omfatte svært ulike tilstander, alt fra akutte livstruende infeksjoner (blodforgiftning, nekrotiserende bløtvevsinfeksjon) til mindre akutte tilstander, så vel som kroniske infeksjoner. Infeksjoner kan være forårsaket av smitte i samfunnet eller smitte under innleggelse. Det kan også oppstå som komplikasjon i forbindelse med behandling, for eksempel ved kirurgi og cellegift. Infeksjon utgjør kun 3 % av alle varslede hendelser. Omfanget er nok større fordi infeksjon også kan være en del av bildet i hendelser som er registrert med en annen hendelsestype. Infeksjon utgjør 4 % av alle dødsfall, innad i gruppen er andel dødsfall på 78 %.

Vi ser gjennom varselsaker og tilsyn at tegn til alvorlig infeksjon i noen tilfeller ikke fanges opp tidlig nok. Dette kan blant annet gjelde eldre pasienter med atypiske tegn til infeksjon, der skåringsverktøy som NEWS ikke alltid fanger opp tegn til forverring. Endringer i bevissthet kan være vanskelig å vurdere hvis pasienten fra tidligere har en grad av kognitiv svikt.

Vi har mottatt et økende antall saker om forsinket behandling av nekrotiserende bløtvevsinfeksjon, der dette har ført til svært alvorlig skade eller dødsfall. Tilstanden er sjelden, men alvorlig, og kan få et dødelig utfall dersom behandling ikke startes tidlig. Helsetilsynet skrev en kronikk om dette, «Røde flagg», da vi så flere tilfeller der typiske tegn ble oversett tidlig i behandlingsforløpet (36).

Hendelser relatert til spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester omfatter ulike problemstillinger. For de tre hendelsestypene «medisinsk undersøkelse/diagnostikk», «medisinsk behandling» og «infeksjon» samlet, skjedde 73 % av hendelsene i spesialisthelsetjenesten og 27 % i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Majoriteten (65 %) av hendelsene i spesialisthelsetjenesten var knyttet til innleggelse på sykehus inkludert hendelser i akuttmottak, mens en femtedel (20 %) var relatert til poliklinisk behandling. Innen kommunale helse- og omsorgstjenester var 36 % av hendelsene relatert til legevakt/-sentral og 32 % til fastlege/allmennlegetjenesten. Det var 66 varslede hendelser som omhandler forhold ved sykehjem og 31 som var relatert til hjemmesykepleie. Sett i relasjon til antall sykehjemsbeboere (rundt 40 000) og antall mottakere av hjemmebaserte tjenester (rundt 175 000 (37) kan disse tallene synes lave, spesielt gjelder det hjemmebaserte tjenester. Vi har imidlertid ikke belegg for å si noe mer konkret om hvor mange hendelser vi burde forvente å få varslet.

Utpekte risikoområder basert på erfaringer fra varselordningen er knyttet til hvor i pasientforløpet hendelsen fant sted.

Ved innleggelse på sykehus ser vi at det er risiko knyttet til ivaretakelse av eldre pasienter. De har ofte flere sykdomstilstander, bruker flere legemidler og har oftere behov for hjelp til ivaretakelse av grunnleggende behov. I en høyspesialisert spesialisthelsetjeneste innebærer dette flere utfordringer. Vi ser en særlig risiko knyttet til oppfølging av pasienter som er såkalt utlokalisert og/eller utskrivningsklare. Ved utlokalisering blir pasienten, på grunn av plassmangel, lagt på annen sengepost enn den som har fagspesifikk medisinsk- og sykepleiefaglig kompetanse på pasientens aktuelle tilstand. Hvis pasienten blir meldt som utskrivningsklar, anses hen som ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten. I begge disse situasjonene kan det ofte dreie seg om redusert oppmerksomhet slik at pasienten «går under radaren». Helsetilsynet ser at flere sykehus i dag har tatt inn over seg denne risikoen, og har startet samarbeid med geriatriske avdelinger og dannet geriatriske team som jobber på tvers av avdelinger.

Manglende oppfølging av patologiske prøvesvar (blodprøver, røntgen og histologi) går også igjen. Mange varslede hendelser omhandler at radiologiske funn ikke oppdages. Radiologiske undersøkelser i dag inneholder mange tusen bilder, og små endringer utenfor området som er fokus for undersøkelse kan være vanskelig å oppdage. Ofte oppdages endringen i forbindelse med nye radiologiske undersøkelser, fordi den da har blitt større. Når man så går tilbake til tidligere undersøkelser, ser man at forandringen også var til stede da. I noen saker vurderer vi at funnet burde vært oppdaget tidligere. I andre tilfeller vurderer vi at endringen er enkel å se i ettertid når man vet hvor man skal lete, men at vi ikke kan konkludere med at det har skjedd en svikt.

I noen saker mangler barrierer som hindrer at alvorlige funn fra undersøkelser blir fanget opp, fordi svaret kun sendes til henviser eller rekvirent. Dersom deres stillingsforhold er avsluttet eller vedkommende er i permisjon eller ferie, og det ikke finnes noe system for at andre går gjennom svarene eller er satt som mottaker, vil pasienten ikke få den oppfølgingen/behandlingen hen skulle hatt eller det oppstår forsinkelser i behandlingen.

Pasientbelegget i akuttmottak er vanskelig å forutse fordi det påvirkes av faktorer utenfor avdelingen, som pasienttilstrømning og overbelegg/fulle sykehusavdelinger. Høyt pasientbelegg i akuttmottak kan representere en risiko for at pasienter får forsinket diagnostikk og behandling (38). Vi mottar flere varsler fra akuttmedisinske avdelinger, der er driftsituasjonen ofte presset, og vi vurderer at dette er et utbredt og viktig risikoområde i mange norske akuttmottak Pasienter kan bli liggende for lenge uten tilsyn av lege, til tross for bruk av triageringsverktøy. Hos enkelte risikoutsatte grupper, som eldre og skrøpelige med uspesifikke symptomer, vil alvorlighetsgraden ofte ikke fanges opp av et triageringsverktøy. Pasienter som triageres til lavere hastegrad kan bli skadelidende når driftsnivået er presset.

Ved poliklinisk behandling er forsinkede og/eller uteblitte timer et risikoområde. Et eksempel er en hendelse der en kronisk nyresyk pasient fikk utsatt og til slutt avlyst poliklinisk kontrolltime uten at dette ble vurdert medisinskfaglig. Pasienten fallerte over tid, og da hen til slutt ble innlagt var tilstanden betydelig forverret. Andre eksempler dreier seg om ventelistebrudd med forsinket innkalling til utredning. Ved ondartet sykdom som kreft kan dette medføre betydelig prognosetap for pasienten.

I sykehjem og hjemmesykepleie fremheves det som et betydelig risikoområde at pasientene som skal ivaretas stadig blir sykere. Kombinert med rekrutteringsproblemer og utstrakt bruk av ufaglærte og vikarer, er det høy risiko for at noe kan gå galt. Det dreier seg ofte om manglende observasjons- og handlings-kompetanse slik at endringer/forverringer ikke fanges opp og tiltak ikke settes inn i tide.

Økt bruk av velferdsteknologi kan gjøre tjenestene bedre, men kan også innebære en falsk trygghet. Risiko for svikt er stor dersom ansatte mangler kunnskap om bruk av velferdsteknologien eller dersom man ikke følger med på om løsningen som er valgt passer for pasienten. Et eksempel er bruk av medisindispensere i hjemmetjenesten, der det er viktig at man underveis vurderer hvordan det fungerer for den enkelte pasient, slik at ikke teknologien blir en belastning i stedet for hjelp.

I fastlegetjenesten og på legevakt kan det dreie seg om alvorlige hendelser som oppstår kort tid etter at syke pasienter har hatt kontakt med tjenesten. Erfaringer fra noen av disse sakene er at innhenting av opplysninger har vært mangelfull, at det ikke er gjennomført nødvendige undersøkelser av pasienten, og at det er svikt i oppfølging og fortolkning av prøvesvar. Vi ser i flere saker at pasient og/eller pårørende har fått uklar informasjon om når det er nødvendig å ta kontakt på ny. Det kan for pasient/pårørende være vanskelig å vurdere hva forverring av tilstanden betyr.

Vi ser særlig risiko for at:

• eldre pasienter med sammensatte behov ikke mottar den helsehjelpen de trenger når de er innlagt i en på høyspesialisert helsetjeneste
• høyt pasientbelegg i akuttmottak kan føre til at pasienter får forsinket diagnostikk og behandling
• polikliniske kontrolltimer i spesialisthelsetjenesten blir endret uten det blir gjort en medisinskfaglig vurdering av konsekvenser for pasientene
• forverret somatisk helsetilstand ikke fanges opp som følge av varierende grad av observasjons- og handlingskompetanse flere steder i kommunale helse- og omsorgstjenester
• velferdsteknologi, som for eksempel medisindispensere og GPS-teknologi, blir anvendt i hjemmetjenesten uten nødvendig risikovurdering og oppfølging
• syke pasienter sendes hjem etter kontakt med fastlege eller legevakt, uten god nok informasjon om når de bør kontakte helsetjenesten på nytt ved forverring/manglende bedring

Prehospitale tjenester er en del av spesialisthelsetjenesten som omfatter akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK), ambulansetjeneste og pasienttransport. Prehospitale tjenester kan også involvere andre aktører utenfor sykehus, som fastlege, legevakt/legevaktsentral og pleie- og omsorgstjeneste i kommunen (inkludert kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud). Disse tjenestene er ikke til enhver tid innrettet for, eller i beredskap for akuttmedisinsk innsats, slik de akuttmedisinske tjenestene er, men de kan være tett involvert i håndteringen av pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp.

I vår registrering deler vi hendelser fra dette feltet i kommunale helse- og omsorgstjenester (legevakt/legevaktstelefon) og i spesialisthelsetjeneste (prehospital/ambulanse/AMK). Det er totalt 379 (av 5688) hendelser som involverer disse tjenestene. Av hendelsene er 185 registrert som prehospital/ambulanse/AMK, mens 255 er registrert som legevakt/legevaktstelefon. Noen av hendelsene er registrert i begge kategorier, derfor er antall registreringer høyere enn antall hendelser. Hendelser som omhandler prehospitale tjenester handler i stor grad om overganger mellom tjenestenivåer og registreringen av hendelsene kan derfor gå over flere kategorier.

Antallet henvendelser til AMK-sentralene er økende, og operatørene står ofte i konflikt mellom ressurshensyn og faren for å ikke gi nødvendig helsehjelp. Operatører skal i løpet av kort tid identifisere tegn til alvorlig sykdom eller skade og gjøre en vurdering av hastegrad. Basert på blant annet valgt hastegrad skal rett respons velges og ambulanse- eller legeressurs utkalles. Operatørene skal også ved behov veilede og gi råd til innringer. AMK-operatøren kan også sette innringer over til legevakt eller avslutte samtalen uten videre oppfølging. Ved akutte tilstander som for eksempel hjertestans, skal de veilede innringer til ambulansen er fremme.

Varsler om alvorlige hendelser fra AMK/ambulansetjenesten og legevaktssentraler handler ofte om lite systematisk eller manglende informasjonsinnhenting og utspørring av innringer. Bruken av beslutningsstøtteverktøy har vært diskutert etter flere alvorlige hendelser. Å bruke støtteverktøyet alene kan føre til overtriage. Samtidig ser vi at i flere av de alvorlige hendelsene vi mottar varsler om, så har operatøren gått utenom beslutningsstøtteverktøyet og raskt blitt diagnosefokusert. Ved å snevre inn fokuset for utspørringen risikerer man å gå i bekreftelsesfellen og videre informasjon farges av dette. Beslutningsstøtteverktøy er ment til å fange opp og eventuelt utelukke tegn til de mest alvorlige tilstandene tidlig. En viktig del av jobben som operatør som kanskje er underkommunisert, er evnen til å utelukke alvorlige tilstander. Å fange opp tegn til alvorlig sykdom og skade (såkalte «røde flagg») krever akuttmedisinsk kompetanse og erfaring, og evne til å gjennomføre en strukturert informasjonsinnhenting. Beslutningsstøtteverktøy kan bidra til å systematisere informasjonsinnhentingen.

Flere av varslene Helsetilsynet mottar handler om informasjonsflyt mellom AMK og ambulanse og vurderinger gjort av ambulansepersonell, men også om uklarhet om hvor pasienten skal transporteres. Å samhandle rundt en pasient der en eller flere av partene ikke er fysisk til stede med pasienten er utfordrende, og stiller høye krav til kommunikasjonen. Gjennom tilsynserfaringer ser vi at standardiserte kommunikasjonsmetoder og kommunikasjonstrening kan bidra til å redusere risikoen for misforståelser og sørge for lik situasjonsforståelse.

Helsetilsynet ser i flere saker at å overføre en innringer fra AMK til legevaktssentral kan være forbundet med fare for svikt. Indirekte vil denne overføringen oppleves som at pasienten blir nedtriagert fordi det vurderes at det haster mindre. I tilfeller der samtalene blir overført ser vi at det kan være utfordrende for legevaktssentralen å starte vurderingen på nytt, når pasienten allerede er vurdert. AMK sin vurdering kan i en del tilfeller farge operatøren ved legevakten sin oppfatning av situasjonen.

En annen risiko vi ser går igjen er variasjon i praksis når en AMK-operatør sender ut en ambulanse på et akuttoppdrag og samtidig sender et varsel til legevakten. I en del tilfeller er intensjonen med dette varselet at legevaktslege også skal rykke ut for å vurdere pasienten. På noen legevakter ser vi at oppgaven med å svare ut AMK-oppdrag er overført til sykepleier som følge av samtidighetskonflikter. I flere tilfeller blir ikke lege konferert i det hele tatt, og varselet fra AMK blir ikke besvart. Etter hvert forventes det ikke svar på utkall og man mister en ressurs i tilfeller der man egentlig hadde trengt legetilsyn.

Våre tilsynserfaringer viser at:

• manglende systematikk i informasjonsinnhentingen kan føre til at viktig informasjon glipper
• søkelys på diagnoser i stedet for symptomer og tegn kan føre til at man går i bekreftelsesfellen
• kommunikasjon rundt pasienter der en eller flere av partene ikke er fysisk til stede med pasienten kan påvirke pasientforløpet negativt dersom man har ulik situasjonsforståelse
• overføring av samtaler fra AMK til legevakt kan være krevende, fordi det kan oppfattes som en nedjustering av hastegrad og videre «farge» informasjonsinnhentingen

Helsetjenesten er preget av flere overganger og arenaer for samhandling. I løpet av et pasientforløp så kan en pasient sendes frem og tilbake mellom fastlege, legevakt, sykehus, øyeblikkelig hjelp døgnplasser (ØHD), korttidsavdelinger, rehabiliteringssentre, hjemmetjenesten og langtidsplass på sykehjem. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten har blitt mer kompleks og nødvendig informasjon skal følge pasienten gjennom de ulike delene av helsetjenesten. Mangler ved IKT-systemer og ulike journalløsninger gjør at tjenestene ofte snakker dårlig sammen. I tillegg ser vi at det særlig i kommunale helse- og omsorgstjenester brukes parallelle dokumentasjonssystemer der informasjon dokumenteres på flere ulike steder, noe som kan føre til at viktig informasjon forsvinner.

Helsetilsynet mottar flere varsler som omhandler hendelser som kan tyde på svikt i kommunikasjon og informasjonsflyt mellom ulike deler av helsetjenesten. Det kan mangle henvisninger, epikriser og oppdaterte legemiddellister. Når oppdaterte epikriser og legemiddellister mangler, risikerer pasienten å gå glipp av viktig behandling eller få feil legemidler (antibiotika, blodfortynnende eller liknende). En særskilt risiko ser vi der pasienten har redusert evne til å ivareta egne interesser og grunnleggende behov.

I hjemmetjenesten kan samhandlingen påvirkes av at det brukes flere ulike formelle og uformelle kanaler for informasjonsflyt som  kan bidra til at observasjoner ikke følges opp slik de burde (39). Helsetilsynet har gjennom tilsyn sett at manglende krav til helsefaglig utdanning, små stillingsbrøker og bruk av vikarer kan påvirke hvilken informasjon som formidles og hvor den formidles hen.

Våre tilsynserfaringer viser at:

• risiko for svikt øker i komplekse pasientforløp der samhandling er helt nødvendig for trygge overganger mellom tjenester og tjenestenivåer, særlig i overganger mellom sykehus og kommunale helse- og omsorgstjenester
• viktig informasjon ikke følger pasienten gjennom hele forløpet, og pasienten flytter ofte mellom ulike helsetjenester som fastlege, sykehus og hjemmetjenester
• viktig informasjon kan forsvinne mellom ulike journalsystemer og parallelle dokumentasjonssystemer og føre til dårlig kommunikasjon mellom ulike deler av tjenestene
• varierende grad av helsefaglig kompetanse i hjemmetjenesten kan øke risikoen for at viktige opplysninger om pasientenes helsetilstand ikke blir fanget opp og videreformidlet

Legemidler er en sentral del av mye av den medisinske behandlingen som skjer i helsetjenesten. Feil i bruk og håndtering av legemidler er den hyppigste årsaken til at uønskede hendelser og pasientskader oppstår (40). Eksempler på hendelser som kan føre til skade på pasienter kan være feil som skjer i forbindelse med forskrivning av legemiddelet, det kan være feil i dosering eller administrasjonsform, det kan være at feil legemiddel gis eller at et legemiddel blir gitt til feil person. Pasienter kan også påføres skade ved at oppfølgingen av legemiddelbehandlingen er mangelfull.

I den undersøkte femårsperioden ble Helsetilsynet varslet om 243 alvorlige hendelser relatert til legemiddelbruk, noe som utgjør 4 % av alle de 5688 varslede hendelsene. Av disse hendelsene, hadde feil relatert til legemiddelbruk resultert i 89 (37 %) dødsfall og 68 (28 %) tilfeller av svært alvorlig skade.

Legemiddelrelaterte hendelser utgjorde 8 % av varslene fra kommunale helse- og omsorgstjenester, mens det gjaldt 3 % av varslene fra spesialisthelsetjenesten. Gitt at hendelser knyttet til legemiddelbruk og -håndtering er det området der vi vet at det hyppigst skjer uønskede hendelser, mottar vi relativt få varsler på dette området. Trolig skyldes dette at mange legemiddelfeil ikke fører til alvorlig skade eller død.

I en del tilfeller oppdages feilen raskt og tiltak iverksettes slik at det ikke oppstår svært alvorlig skade eller dødsfall. Et typisk eksempel på dette kan være at en pasient får ti ganger ordinert dose med morfin intravenøst. Sykepleier oppdager at pasienten raskt blir trøtt og lite kontaktbar. Feilen oppdages, lege tilkalles og antidot administreres. Pasienten observeres til virkningen av medikamentet har gått ut. I slike tilfeller kan man si at hendelsen ikke er varslingspliktig etter varselordningen, selv om hendelsen kan være et tegn på en pågående risiko som virksomheten bør ta på største alvor.

Helsedirektoratet har beskrevet at 2,5 % av pasientskader på norske sykehus skjer som følge av legemiddelfeil (15). Det finnes ikke tilsvarende data fra kommunale helse- og omsorgstjenester, men erfaringer fra tilsyn og varselhåndtering viser at alvorlige hendelser knyttet til legemidler er en vedvarende utfordring også her.

Årsakene til uønskede hendelser knyttet til bruk og håndtering av legemidler er ofte sammensatte. Oftest finnes det skriftlige rutiner og prosedyrer i tjenestene for hvordan legemidler skal håndteres, og det er et viktig element for å sikre trygg legemiddelbruk, men det er ikke tilstrekkelig. Helsetilsynet ser via varslede hendelser at kultur, opplæring, kompetanse og samtidighetskonflikter spiller inn når alvorlige hendelser oppstår. Det er av stor betydning at virksomhetene selv har oversikt over risikoområder i sin del av helsetjenesten.

Av de varslede hendelsene fant 57 % sted i spesialisthelsetjenesten og 41 % i kommunale helse- og omsorgstjenester. De fleste av hendelsene skjedde i spesialisthelsetjenesten, uansett skadegrad. Se figur 6 under som viser fordeling av de legemiddelrelaterte hendelsene på skadegrad og tjenesteområde.

Figur 6 Antall legemiddelrelaterte hendelser fordelt på skadegrad og tjenesteområde. I tjenesteområdet «Annet», ligger «Medisinsk/helsefaglig forskning», «Offentlig/privat tannhelsetjeneste eller privat aktør i 1.linje» og «Ukjent/annet».

De fleste legemiddelrelaterte hendelsene som blir varslet gjelder pasienter over 65 år (59 %, 144 hendelser). Dette er som ventet, gitt at mange eldre bruker flere legemidler samtidig, de har økt sykelighet noe som gir større risiko for feil bruk av legemidler, bivirkninger og legemiddelinteraksjoner (40). Videre har eldre mindre reserver å «tære på», slik at kroppen har redusert evne til å kompensere ved feil legemiddelbruk. Til tross for at legemiddelbehandling hos eldre er et kjent risikoområde, er mange av hendelsene som er meldt til Helsetilsynet uventede ut fra forventet risiko, og dermed varslingspliktige.

Helsetilsynet mottar få varsler relatert til bruk av legemidler hos barn under 18 år, selv om forskning viser at også barn er utsatt for feil knyttet til legemiddelbehandling, blant annet fordi beregning av dosering kan være mer komplisert hos barn og at legemidler som ikke er myndighetsgodkjent må brukes (40). Vi ser at konsekvensene av feilmedisinering hos barn kan være alvorlige fordi det ofte handler om at dosen ikke er justert i forhold til barnets vekt. Barnet får derfor betydelig høyere dose enn det de skulle hatt.

Helsetilsynet har utført flere stedlige tilsyn med legemiddelhåndtering som tema. Vi ser at feil knyttet til legemiddelhåndtering kan oppstå i alle deler av kjeden fra et legemiddel ordineres, gjøres i stand, tilberedes og til det utdeles. Fellestrekk i våre tilsynsfunn er manglende kommunikasjon og informasjonsflyt rundt legemiddelhåndteringen, også når feil oppstår (41). Hjemmetjenesten er sårbar fordi det er utbredt bruk av vikarer, ansatte i små stillinger og ufaglærte medarbeidere. Disse faktorene stiller økte krav til styring og ledelse, at rutiner og prosedyrer er på plass, og at de ansatte får opplæring og at hendelser i tjenestene følges opp.

I flere tilsyn med håndtering og bruk av legemidler i sykehjem finner vi at de fleste virksomheter har utarbeidet prosedyrer for legemiddelhåndtering og rutiner for samarbeid med fastlege, men at prosedyrene til dels er mangelfulle. Innholdet i arbeidsoppgaver kan være beskrevet, mens myndighet og ansvar ikke er presisert. Videre tilbyr virksomhetene opplæring og har retningslinjer hvor krav til ansattes kompetanse og opplæring er presisert, men de mangler oversikt over de ansattes kvalifikasjoner til å utføre oppgavene de er blitt tildelt. Vi har også erfart at årlige legemiddelgjennomganger ikke gjennomføres, noe som er anbefalt.

Ut ifra varselhåndtering ser vi følgende risikoer knyttet til legemiddelhåndtering:

• Manglende kommunikasjon og informasjonsflyt rundt legemiddelhåndteringen kan forårsake legemiddelfeil.
• Hjemmetjenesten er sårbar fordi det er utbredt bruk av vikarer, ansatte i små stillinger og mange ufaglærte medarbeidere.
• Manglende opplæring og tydelige føringer for hva som skal gjøres og av hvem etter en feilmedisinering kan forverre situasjonen.

Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg i og utenfor helseinstitusjoner (42). Mellom 10 og 20 % av de som faller på sykehjem pådrar seg alvorlige skader (42), for eksempel lårhalsbrudd eller hodeskade. Det er ofte sammensatte årsaker til at eldre faller. Mange er skrøpelige, med både fysisk og kognitiv svekkelse, de har flere sykdomstilstander og bruker flere legemidler som kan øke fallrisikoen. Fall kan forebygges, både gjennom tiltak hjemme hos folk og i deres fysiske omgivelser, og gjennom fysisk trening, god ernæring, behandling av sykdomstilstander og justering av legemiddelbruk (42).

Omtrent 5 % (284) av de 5688 varslede hendelsene, dreide seg om fall. Vi mottok varsler om fallhendelser i alle aldersgrupper, men et overveiende flertall (86 %, 243 hendelser) skjedde med pasienter over 65 år, hvorav 126 førte til dødsfall og 87 medførte svært alvorlig skade.

Det er noe flere varsler om fall fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene (58 %), sammenlignet med spesialisthelsetjenesten (42 %).  Av alle varsler fra sykehjem, utgjør fall 31 % av hendelsene. Figuren under viser andel fallhendelser fordelt på tjenestested.

Figur 7 Andel av fallhendelsene som skjedde på ulike tjenestesteder. Kategorien sykehjem eller annen institusjon i kommunen omfatter sykehjem, kommunal akutt døgnenhet (KAD) og øyeblikkelig hjelp døgnenhet (ØHD). I «Hjemmebaserte helse-/og omsorgstjenester» finner vi både hjemmesykepleie og praktisk bistand. I samlekategorien «Annet sted» er kategoriene habilitering/rehabilitering, legevakt/legevaktsentral, annen kommunal helse- og omsorgstjeneste, allmennlege-/fastlegetjeneste, og annen privat helsetjeneste i 1. linje gruppert.

Tilsynserfaringene våre viser at det i hovedsak er helseinstitusjonene som varsler om alvorlige hendelser knyttet til fall, mens det varsles mye mindre fra hjemmebaserte tjenester. Det er grunn til å tro at fall er underrapportert i hjemmetjenestene. Det kan være vanskelig å vurdere om fallet er relatert til helsehjelp som pasienten har fått.  De ansatte kan mangle kompetansen eller opplæringen for å gjøre slike vurderinger, eller det kan være mindre bevissthet rundt melding av avvik knyttet til fall. Det kan også spille inn at varslingsplikten for de kommunale helse- og omsorgstjenestene er forholdsvis ny.

Helsetilsynet ser i flere saker at eldre pasienter eller brukere som faller hjemme eller på sykehjem viser seg å ha større skader enn først antatt. Det kan dreie seg om eldre som slår hodet i fallet og samtidig bruker blodfortynnende legemidler. I disse hendelsene kan vi se at det mangler involvering og vurdering av lege og observasjoner knyttet til hodetraume i etterkant av fallet.

Ved vurdering av hendelser med fall vil det alltid bli etterspurt om det var gjort en fallrisikovurdering, om det var satt inn risikoreduserende tiltak og om fallet skjedde til tross for tiltak. I dette ligger det også en vurdering av årsakene til at pasienter/beboere faller og eventuelle tiltak for å påvirke årsakene. Våre data gir ikke grunnlag for å si noe overordnet om årsaken til at folk faller, men dette har vi mye kunnskap om fra forskning der dette er grundig beskrevet, blant annet i Helsedirektoratets faglige råd om fall (43). 

Fall synes å være et vedvarende risikoområde på tross av at risikoen ved fall er velkjent og at fallforebygging har vært et betydelig innsatsområde over tid, f.eks. gjennom pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» (43). Fall har mange negative konsekvenser for eldre personer og skader som følge av fall kan i stor grad påvirke livskvaliteten, for eksempel ved redusert selvhjulpenhet og økt pleiebehov (42, 44). Gjentatte fall kan tyde på at brukeren har et økt eller annet behov for helse- og omsorgstjenester, for eksempel behov for plass på sykehjem.

Våre tilsynserfaringer viser at det ikke har blitt gjennomført risikovurderinger eller satt inn risikoreduserende tiltak for pasienter med kjent risiko for å falle. I tilsyn hvor man har funnet mangler i kartleggingen av fallrisiko har dette blitt satt i sammenheng med manglende styring og ledelse i den aktuelle virksomheten. Konsekvensen av manglende fallrisikovurdering kan være at personer som burde fått tjenester på et høyere omsorgsnivå, ikke får dette før etter at en alvorlig fallhendelse har skjedd.

Vi ser flere risikoer knyttet til fall:

• Manglende helhetsvurdering av den eldre etter et fall kan gi alvorlige konsekvenser.
• Manglende risikovurdering og/eller manglende forebyggende tiltak mot fall.

Norge er regnet som et av verdens tryggeste land å føde i, og vi har svært lave tall på dødelighet og sykelighet hos mor og barn (45). Under fødsel kan det likevel oppstå akutte hendelser. De fleste av disse håndteres raskt og i henhold til god praksis, og i de fleste tilfeller går det bra med mor og barn. Men uønskede hendelser kan resultere i alvorlig skade eller dødsfall for enten mor eller barn. Man regner med at omtrent halvparten av disse hendelsene kunne vært unngått hvis fødselshjelpen hadde blitt utført på en bedre måte (46).

Internasjonale studier har vist at uønskede hendelser skjer hos hver tiende fødekvinne (47). Det er grunn til å anta at det også gjelder i norsk fødselsomsorg, men det er få nasjonale studier på dette området. Studier som er gjort på materialer i Norsk pasientskadeerstatning og fra Helsetilsynet og statsforvalterne viser at det er de samme uønskede hendelsene som gjentar seg over tid i fødselsomsorgen (48, 49).

I den undersøkte femårsperioden mottok Helsetilsynet 364 varsler knyttet til fødselsomsorgen. Det utgjør 6 % av alle varslede hendelser i perioden.  I samme tidsperiode ble det født 269 000 barn i Norge. De fleste hendelsene ble varslet av virksomheten (95 %), mens de resterende ble varslet av pasient eller nærmeste pårørende. Nesten alle hendelsene skjedde på sykehus (98,4 %).

Av de varslede hendelsene har det vært 135 tilfeller av død eller svært alvorlig skade hos mor og/eller barn. Eksempler på skader hos mor kan være alvorlige infeksjoner, store blødninger eller fødselsrifter. Det er få varsler som gjelder dødsfall hos mor (1-3 per år), og årsaken i de få tilfellene har vært infeksjon, blodpropp eller alvorlig blødning.

Varsler som gjelder dødsfall hos nyfødte er ofte forårsaket av alvorlig oksygenmangel før eller under fødsel. Svært alvorlige skader på den nyfødte kan være komplikasjoner som følge av forløsning med vakuum eller tang. Videre kan det være skader på nerverøtter ut til armen, noe som kan skje når barnets skulder sitter fast i fødselskanalen.

Det er 225 tilfeller hvor utfallet ikke er kjent. Den høye andelen av usikkert utfall skyldes at fødsler hvor barnet er sendt til kjølebehandling fordi det har vært utsatt oksygenmangel under fødselen, ofte blir meldt til Helsetilsynet. Mange av disse barna går det bra med, men på varslingstidspunktet er utfallet ukjent.

Helsetilsynet fulgte opp 17 (4,7 %) av hendelsene med tilsyn (av disse seks stedlige tilsyn), mens 232 (64 %) hendelser ble oversendt til statsforvalterne for videre oppfølging. De resterende 115 ble avsluttet etter innledende undersøkelser. En større andel av fødsels-hendelsene ble fulgt opp med tilsyn fra Helsetilsynet sammenlignet med andre typer hendelser (4,7 % vs. 1,8 %).

Våre erfaringer fra varslede hendelser i fødselsomsorgen viser at det skjer alvorlige hendelser knyttet til bruk av ulike metoder for fosterovervåkning, feiltolkning av fosterovervåkning, lege blir ikke tilkalt når det oppstår komplikasjoner under eller etter fødsel (gjelder både gynekolog, anestesilege og barnelege), og manglende vurdering av om fødsel skal overvåkes som lav- eller høyrisiko. Vi får også varsler som beskriver alvorlige hendelser knyttet til gjenopplivning av barnet, når det er aktuelt.

Et annet risikoområde vi har erfart, er ivaretakelse av fremmedspråklige og kommunikasjon der man avhengig av å bruke tolk, for eksempel hos gravide som kjenner «lite liv».  Manglende bruk av tolk og tilbud om informasjon på ulike språk kan føre til at alvorlige symptomer og tegn ikke blir fanget opp og nødvendige tiltak iverksettes.

Det har også vært enkelte varsler som gjelder hendelser ved planlagt hjemmefødsel, både fødselsforløp der jordmor er til stede eller uassistert hjemmefødsel. Et fåtall hendelser gjelder uassistert hjemmefødsel, altså der helsepersonell ikke bistår ved fødselen. Noen flere hendelser er varslet der jordmor har deltatt ved planlagt hjemmefødsel. Svikt ved denne type fødsler er oftest at det ikke tas hensyn til risikofaktorer som den fødende har, og som tilsier at hun burde født på sykehus. Andre ganger oppstår det komplikasjoner ved hjemmefødsel uten at kvinnen blir overflyttet til sykehus (50).

Overflyttinger mellom sykehus er et tema som går igjen i en del varsler fra fødselsomsorgen. Varslene gjelder ofte forsinket overflytting mellom små og store fødeinstitusjoner. De store fødeinstitusjonene har flere ressurser tilgjengelig, herunder også tilgang til behandling av den nyfødte på en barneavdeling.

Valg av transportmåte (helikopter, ambulanse, drosje etc.) har stor betydning for hvor raskt overflyttingen kan skje og dermed også om behandlingen skjer på rett tidspunkt. Overflytting av barnet kan også bli et tema i de tilfellene barnet viser seg å trenge spesialisert helsehjelp etter fødsel og sykehuset mangler tilgang på barnelege.

Det er gjort flere studier basert på data fra tilsyn med norsk fødselsomsorg. Her oppsummeres noen av disse funnene. Basert på våre tilsynserfaringer, ser vi at de observerte risikoene som er beskrevet i artiklene under er like aktuelle i dag.

I 2004 ble det gjennomført et landsomfattende tilsyn i norske fødeinstitusjoner. Resultatene viste at rutiner og praksis for håndtering av akutte hendelser, tilkalling av lege, ansvarsforhold, dokumentasjon og opplæring av fødselshjelpere kunne bli bedre (51).

I en studie ble 81 tilsynssaker meldt til Helsetilsynet over en 3-årsperiode fra 2006 til 2008 undersøkt (52). Det ble funnet svikt ved fosterovervåkningen og forsinket forløsning i et flertall av fødslene, og gynekologspesialist ble ikke tilkalt i 36 av fødslene. Det ble også funnet at fødeavdelinger med færre enn 1 000 fødsler per år hadde signifikant flere skader meldt til Helsetilsynet. Dette ble bekreftet i en senere studie (49).

I 2016 kartla Helsetilsynet hvordan tre kategorier av akutte hendelser med uønsket utfall; fastsittende skulder, fødselsasfyksi og postpartum blødning, ble håndtert i norske fødeinstitusjoner. Det viste seg at fødselshjelpen sviktet i seks av ti hendelser, og at det alvorlige utfallet var direkte relatert til svikten (53). Det ser ut til at samme type svikt gjentar seg over tid.  Det er grunn til å stille spørsmål ved om fødeinstitusjonene tar tilstrekkelig lærdom av de alvorlige hendelsene.

Det er ofte svikt knyttet til bruk og tolkning av fosterovervåkning. Flere studier, både i Norge og internasjonalt, har vist at man ikke alltid følger anbefalingen om bruk av CTG-overvåkning (elektronisk registrering av fostrets hjertefrekvens) av risikofødende. I tillegg kan CTG-funn feiltolkes, noe som viser seg å være tilfelle i mange hendelser med uønsket utfall (53).

Ved akutte hendelser er det avgjørende at forløsning skjer på rett tidspunkt for å unngå skade. Ofte er det klare forsinkelser, både i diagnostikk og forløsning, som gir uønskede utfall. Det kan også oppstå tidstap etter at det er besluttet operativ forløsning. Eksempler på det er forsinket transport til operasjonsstua, mangelfull informasjon/kommunikasjon om hastegrad og forsinkelse på grunn av valgt anestesimetode (53). Forsinket forløsning kan skje på alle fødeavdelinger, men det er særlig på de små fødeavdelingene (< 1000 fødsler per år) at dette skjer. Årsaken kan være at de har mindre erfaring med kompliserte fødselsforløp, men også at fødselslege har vakt fra hjemmet i helger og kveld/natt.

Mange fødende får behandling med et riestimulerende legemidler (oksytocin), og i noen tilfeller ser vi at kvinnen blir overstimulert (riene kommer for tett). Svært hyppige rier kan føre til oksygenmangel hos barnet. Selv om fødselshjelpere er blitt mer oppmerksom på faren ved bruk av oksytocin, forekommer det fortsatt hendelser med uønsket utfall hvor overstimulering er årsak eller medvirkende årsak til utfallet.

Blødning etter fødsel er en annen alvorlig komplikasjon som kan inntreffe. Forskningen viser at fødselshjelpere ikke alltid bruker behandlingsmetodene som er tilgjengelige, og ved bruk av legemidler som trekker livmoren bedre sammen, er doseringen ofte for lav. Flere alvorlige blødninger umiddelbart etter fødsel kunne derfor vært unngått (53).

En forutsetning for god fødselshjelp er at jordmor og lege samarbeider når det er nødvendig. Når det oppstår komplikasjoner, skal lege som hovedregel involveres. Erfaring fra tilsyn viser at dette ikke alltid skjer, noe som øker faren for at det ikke blir gjort god nok diagnostikk og behandling.

Forskning basert på tilsynserfaringer fra fødselsomsorgen viser at årsaken til svikt oftest kan tilskrives mangelfull styring og ledelse i avdelingene, altså det vi kaller systemsvikt (49). Systemsvikt knyttes til om ledelsen planlegger for, følger med på og evaluerer om praksis er av god kvalitet, for eksempel gjennom utvikling og implementering av rutiner for praksis, opplæring av ansatte og sørger for nok bemanning.

Oppsummert viser våre tilsynserfaringer at det er risiko for uønskede hendelser knyttet til:

• fosterovervåkning og feiltolkning av fosterovervåkning
• diagnostikk av komplikasjoner under eller etter fødsel (gjelder både gynekolog, anestesilege og barnelege)
• manglende vurdering av om fødsel skal overvåkes som lav- eller høyrisiko
• manglende eller forsinket tilkalling av lege når det inntreffer komplikasjoner eller når fødsel endres fra lav til høyrisiko, og ved mistanke om patologi
• manglende bruk av tolk og informasjon på ulike språk kan føre til at alvorlige symptomer ikke blir oppdaget
• planlagte hjemmefødsler der vi ser manglende vurdering av risikofaktorer og forsinket overflytting til sykehus ved komplikasjoner.
• sen overflytting til større sykehus med mer ressurser og kompetanse, samt transportutfordringer
• overflytting av barnet når barnet trenger spesialisert helsehjelp etter fødsel og sykehuset mangler tilgang på barnelege

Hendelser som dreier seg om barn og ungdom i somatisk helsetjeneste og selvmord hos barn under behandling i psykisk helsevern har en særlig prioritet i varselordningen og skal vurderes særskilt for tilsynsmessig oppfølging. De aller fleste blir fulgt opp av Helsetilsynet ved stedlig eller annet tilsyn, eller de blir oversendt til statsforvalterne for oppfølging der.

I den undersøkte femårsperioden mottok Helsetilsynet varsler om 272 hendelser som omhandler barn under 18 år. Det omfatter ca. 5 % av alle de 5688 hendelsene. Hendelser knyttet til fødsler omtales for seg selv og er ikke inkludert i de 272 hendelsene.

Av hendelsene er 75 % relatert til somatiske helsetjenester, og de aller fleste skjer i spesialisthelsetjenesten. Hendelsene skjer oftest i forbindelse med medisinsk undersøkelse/diagnostikk, akutt livreddende behandling eller intensivbehandling og overvåking.

Nesten en fjerdedel av hendelsene (22 %) er knyttet til psykisk helsevern og handler om selvmord, selvmordsforsøk og/eller selvskading, samt overdose.

I de varslede hendelsene som involverer barn, var det 120 dødsfall og 68 hendelser som resulterte i svært alvorlig skade, mens de resterende hendelsene kunne ført til alvorlig skade eller utfallet var usikkert. De vanligste dødsårsakene var knyttet til selvmord (26 hendelser), akutt livreddende behandling (17 hendelser), «annet» (17 hendelser) og intensivbehandling/overvåkning (16 hendelser).

Det er flest hendelser knyttet til de yngste (0-3 år) og de eldste barna (12-18 år).  Både i den yngste og i den eldste aldersgruppen er dødsfall hyppigste utfall av hendelsen. De fleste av de varslede hendelsene om de yngste barna skjedde i de somatiske helsetjenestene, mens for de eldste barna var de fleste hendelsene knyttet til psykisk helsevern og rustjenester.

Søylediagrammet i figur 8 viser tydelig denne tendensen.

Figur 8 Antall hendelser fordelt på 3-års aldersgrupper, inndelt i skadegrad. Vi mottok flest varsler om de aller eldste og aller yngste barna. (Totalt 272 hendelser.  Barn <18 år, ekskludert hendelsestype «fødsel»). Kategoriene «annet» og «usikkert» gruppert sammen.  «Svært alvorlig skade» omfatter både «Svært alvorlig skade» og «Svært alvorlig skade på annen forvoldt av pasient/bruker».

Over halvparten av hendelsene i aldersgruppen 12-18 år (56 %) er knyttet til psykisk helsevern og rus, mens 39 % er knyttet til somatiske helsetjenester. Hendelsene fra psykisk helsevern og rus handler om selvmord, selvmordsforsøk/selvskading og overdoser.

Hendelsene knyttet til de yngste barna dreier seg i noen tilfeller om uventede dødsfall i forbindelse med akutt sykdom og infeksjoner med stormende forløp. Det har vært barn som har hatt luftveissymptomer over tid og har vært til behandling både hos fastlege og i sykehus uten å bli friske. De yngste barna kan kompensere fysiologisk over en viss tid, før de plutselig kollapser og blir svært syke. Dette har vært situasjonen i noen av hendelsene som er varslet. Barna har kommet for sent til spesialisert behandling og utfallet har vært fatalt.

I den tilsynsmessige oppfølgingen av hendelsene har vi sett eksempler på at barnet har hatt et diffust sykdomsbilde med dårlig allmenntilstand der foreldrene har vært tiltakende bekymret, men der involvert helsepersonell ikke har forstått alvorlighetsgraden. Det har derfor gått for lang tid før spesialisthelsetjenesten har blitt involvert. Flere av barna hadde underliggende sykdommer og kan ha vært spesielt risikoutsatte.

Vi har også eksempler på at informasjonsutvekslingen mellom prehospitale tjenester og sykehus har sviktet. Vi har erfart at legevakt og fastlege som første kontaktpunkt ikke har fått tilstrekkelig informasjon og veiledning fra sykehus om hva de skulle følge med på og hvilke behandlingstiltak de skulle sette i gang.

Videre har vi hendelser der svært syke eller hardt skadde barn har kommet til mindre sykehus der de har begrenset erfaring og trening i anestesi og akutt livreddende og intensivbehandling av barn. Barneanestesi byr på spesielle utfordringer som krever erfaring og kunnskap om aldersavhengig anatomi, fysiologi og patologi. Tilgangen på spesialkompetanse har vært mangelfull i noen av sakene g utfallet har vært fatalt.

Selvmord blant barn og unge er sjeldent, men samtidig en av de vanligste årsakene til død blant unge i Norge (54). Tall fra de siste fem årene viser likevel at antallet pasienter under 18 år som tok sitt eget liv mens de mottok helsehjelp er lave (54).

Helsetilsynet mottok varsler om 26 hendelser der barn døde av selvmord i perioden mellom 2020-2024. I samme periode ble vi varslet om 19 hendelser som gjaldt selvmordsforsøk og selvskading, hvorav åtte førte til svært alvorlig skade, 10 kunne ført til svært alvorlig skade, mens skadeomfanget var usikkert i den siste hendelsen.

Av de 26 pasientene, var 42 % gutter og 58 % jenter, noe som skiller seg fra kjønnsfordelingen hos pasienter over 18 år som tar selvmord.  Nesten alle de varslede sakene som gjaldt selvmord hos barn, var barn som var under behandling i psykisk helsevern for barn og unge, enten innlagt i sykehus eller i poliklinisk behandling (BUP).

De fleste var henvist fra fastlegen, og mange var henvist med spørsmål om utredning for ADHD. I henvisningene fremkom det også at flere hadde selvmordstanker. Noen få hadde gjort selvmordsforsøk tidligere, med ulik alvorlighetsgrad.

Pasientene mottok i hovedsak poliklinisk behandling i BUP, og det var ofte flere instanser involvert, som for eksempel fastlege, barnevern, skole og helsesykepleier. De fleste barna var utredet og hadde fått diagnose, mens enkelte fortsatt var under utredning og hadde uavklart diagnose. I det materialet vi har tilgang til, var det svært få saker hvor det var rus inne i bildet.

Det er lite informasjon i varslene om hvordan de ulike instansene samarbeidet rundt pasienten. I noen er det opplyst at det er opprettet ansvarsgrupper. I samtaler med helsepersonell, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunale helse- og omsorgstjenester, oppgir flere at det kan være utfordrende å samarbeide i saker som er komplekse og sammensatte. Dette kan utgjøre en risiko for at behandlingen til det enkelte barnet ikke blir god nok.

I de aller fleste varslene var det tett samarbeid med pårørende, og de var ofte med i samtaler enten alene med behandler eller sammen med barnet.

Hendelser knyttet til psykisk helsevern som selvmord, rus og selvskading blant de eldste barna kan omhandle barn som mottar både helsetjenester og tiltak fra barnevernet. Noen av disse varslene ble gjenstand for nærmere undersøkelse da Helsetilsynet i 2023 ble bedt om å gjennomgå alle hendelser der barn med tilknytning til barneverninstitusjon hadde mistet livet. Oppdraget fra Barne- og familiedepartementet resulterte i rapporten «Gjennomgang av saker der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet» (55).

Formålet med gjennomgangen var å avdekke eventuell svikt og bidra til læring, utvikling og kvalitet i tjenestene. Helsetilsynet undersøkte til sammen åtte dødsfall, samtlige jenter i alderen 13-18 år. Dødsfall ved selvmord inngår blant disse tilfellene.  Alle jentene i gjennomgangen hadde vært utredet av BUP og vært akuttinnlagt i døgnenhet i psykisk helsevern opptil flere ganger. Vi fant blant annet at tjenestene som var involvert i jentenes liv var preget av manglende kontinuitet og samhandling, og at hjelpen verken var tilpasset jentenes situasjon eller behov.

Oppsummert peker tilsynserfaringer på områder der svikt kan ha svært alvorlige konsekvenser.

De yngste barna (0-12 år):

• Små barn med diffust sykdomsbilde og dårlig allmenntilstand der spesialisthelsetjenesten konsulteres for sent.
• Samhandling og informasjonsutveksling i overganger mellom ulike deler av helsetjenesten.
• Informasjon og veiledning til foreldre om hva de skal følge med på hos syke barn.
• Tilgang på spesialkompetanse på barn i akutt livreddende behandling, intensivbehandling og anestesi ved mindre sykehus.

De eldste barna (12-18 år):

• Utfordrende samarbeidsrelasjoner mellom ulike tjenester som er involvert i behandlingen av barna, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunale helse- og omsorgstjenester kan gå utover behandlingen av barnet.
• Manglende kontinuitet og samhandling mellom barneverntjenesten og helsetjenesten fører til at helsehjelpen ikke er tilpasset barnets situasjon eller behov.

Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusproblematikk utgjør en risikoutsatt gruppe i samfunnet, med økt risiko for selvmord, overdoser og generelt forkortet levealder. Nesten halvparten av de som dør i selvmord har hatt kontakt med psykisk helsevern eller TSB i løpet av siste leveår (56).

Av de 5688 hendelsene som ble varslet til Helsetilsynet i 2020-2024, er omtrent 40 % (2244 hendelser) knyttet til helsetjenester for pasienter med psykiske lidelser og/eller rusproblemer. Av disse, er 112 (ca. 2 %) hendelser knyttet til både psykisk helsevern/TSB og somatikk. Vi kan dele hendelsene inn i tre hovedgrupper av pasienter innen psykisk helsevern og TSB. Den største gruppen er pasienter med vesentlig psykiske lidelser (ca. to tredeler av hendelsene), resten fordeler seg relativt likt mellom pasienter med vesentlig rusmiddellidelser, og pasienter som har samtidige rusmiddel- og psykiske lidelser.

Om vi ser på de fem hyppigste hendelsestypene, var det 43 % som gjaldt selvmord, 31 % er registrert med hendelsestype «annet», 12 % handlet om selvmordsforsøk eller selvskading, 7 % gjaldt overdose/intoksikasjoner uten villet selvskade og 4 % handlet om vold eller drap.

Kombinasjonen av rusavhengighet og alvorlig psykisk lidelse kalles forkortet for ROP. Disse pasientene har et sammensatt behov for helsetjenester over tid. De har en forventet levealder som er 15-20 år kortere enn den øvrige befolkningen.

Da Helsetilsynet og statsforvalterne gjennomførte planlagt, landsomfattende tilsyn med tjenester til personer med ROP-lidelser i 2017-2018, fant vi svikt og lovbrudd på flere områder, både i kommune- og spesialisthelsetjenesten (57). Et hovedfunn var at mange pasienter ikke fikk en helhetlig kartlegging og utredning av sin situasjon, med vekt på både rusmiddelbruk, psykisk og fysisk helse, og livsutfordringer. Hjelpen til pasienter og brukere fremstod i mange tilfeller som tilfeldig og lite planlagt, og tjenestene var ikke godt nok samordnet. Videre fant vi at det i om lag halvparten av DPS-ene var for lite søkelys på å avdekke eventuelle rusproblemer, og kompetansebehovet til behandlerne var ofte ikke tilstrekkelig vurdert eller sikret gjennom systematisk opplæring.

Riksrevisjonen publiserte i februar i år en rapport om Helse- og velferdstjenester til personer med samtidige rusmiddellidelser og psykiske lidelser (18). Der poengteres det at pasienter med ROP-lidelser har behov for koordinerte og helhetlige tjenester, og det må tilpassede den enkeltes behov. Disse funnene samsvarer med funn fra vårt landsomfattende tilsyn. Oppfølging av somatisk helse er særlig viktig fordi mange av pasientene ikke greier å følge opp dette selv, og det bidrar til å forkorte livene deres betydelig.

I tillegg kan faktorer som arbeid, økonomi, familie/tilhørighet og bosituasjon påvirke pasientenes evne til å nyttiggjøre seg de tilbudene som finnes (18). Riksrevisjonen beskriver at pasienter med ROP-lidelser i mindre grad enn andre pasientgrupper klarer å nyttiggjøre seg de helsetjenestene de får tilbud om, og når de uteblir fra timeavtaler, faller de ofte ut av systemet og mister tilbudet om helsehjelp (18).

Omtrent en tredjedel av varslene innen psykisk helsevern er registrert som «annet», og en gjennomgang av disse sakene kan tyde på at et flertall av disse gjelder pasienter som er funnet død uten at man sikkert vet dødsårsaken. Rus har ofte vært involvert. En vesentlig andel av varslene med ukjent dødsårsak gjelder pasienter i LAR.

(* Flexible Assertive Community Treatment)

Saker som omhandler drap og vold er få i antall, men får ofte stor oppmerksomhet i media og kan bidra til å redusere tilliten til helsetjenesten. Helsetilsynet har mottatt varsler om 122 hendelser som handler om vold eller drap i den undersøkte femårsperioden. Varsler om vold og drap gjelder både hendelser der pasient/bruker av helsetjenester er offer og hendelser der pasient/bruker er gjerningsperson.

I 33 av de 122 hendelsene døde offeret. Majoriteten av dødsfallene var knyttet til psykisk helse og rus. Av de 35 dødsfallene var det 24 hendelser der en pasient drepte en annen, mens i 11 av sakene var det pasienten som ble drept. Av de 57 hendelsene der utfallet var svært alvorlig skade, var det pasienten som utøvde vold i 35 hendelser, mens pasienten ble utsatt for vold i 22 hendelser.

I varslene om vold/drap som meldes til Helsetilsynet er det en overvekt av gutter/menn (64 %). Det er også flere dødsfall blant menn. Av det totale antallet varsler knyttet til vold og drap er pasienten under 65 år i 68 % av sakene, hvorav 93 % av hendelsene er knyttet til pasienter som mottar helsehjelp som følge av psykisk sykdom og ruslidelser.

Våre tilsynserfaringer fra disse sakene tyder på at det er en betydelig risiko knyttet til pasienter med alvorlig voldshistorikk som behandles på tvungent psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon (TUD).

Vi ser særlig risiko knyttet til:

• Mangelfulle voldsrisikovurderinger. Det vil si at voldshistorikk ikke kartlegges, dokumenteres og brukes for å forebygge fremtidige risikosituasjoner.
• Mangelfull informasjonsutveksling mellom samarbeidspartnere rundt pasienten om voldsforebyggende tiltak.
• Mangelfull bruk av farekriteriet ved alvorlig voldshistorikk. Vi har sett flere eksempler der tvunget vern oppheves fordi pasienten vurderes som samtykkekompetent. Samtidig har man ikke har tatt stilling til om farekriteriet er oppfylt, selv om historikken tilsier at pasienten kan utgjøre en nærliggende fare for andre dersom hen ikke får behandling for sin alvorlige psykiske lidelse.
• Undervurdering av at voldsrisikoen kan endres svært raskt ved bruk av rusmidler.
• Pasienter som bor i egen bolig, uten oppfølging fra kommunen.

Også innen somatikk skjer det hendelser der pasienter blir utsatt for vold eller utsetter andre for vold. Totalt er det varslet om 37 hendelser, der 34 av hendelsene omhandler eldre over 65 år. Av disse er 33 knyttet til kommunale helsetjenester, som oftest sykehjem. Felles for disse varslene er ofte at pasienter med en grad av kognitiv svikt/demens utøver vold mot en medpasient. Dette er noe vi også ser dokumentert i forskning. En studie fra 2020 fant høy forekomst av flere typer hendelser knyttet til aggresjon og vold mellom beboere på norske sykehjem, spesielt  på demensavdelinger og i større enheter (58).

Antallet pasienter på dom øker år for år, noe som kan øke sannsynligheten for at nye alvorlige hendelser vil skje. Vi er spesielt bekymret for pasientgruppen som har begått svært alvorlige voldshandlinger, og som er vurdert som utilregnelige.

Når pasienter begår alvorlig voldskriminalitet, men vurderes til ikke å være tilregnelige på handlingstidspunktet, det foreligger gjentakelsesfare og en reaksjon må ansees som nødvendig for å verne samfunnet, kan en pasient bli overført til tvungent psykisk helsevern på ubestemt tid, en såkalt særreaksjon. Gjennom dommen er det erkjent at det foreligger gjentagelsesfare, og at det vil være en nærliggende og reell mulighet for nye alvorlige voldshandlinger ved fravær av en forsvarlig risikohåndteringsstrategi (samfunnsvernet).

Hensynet til samfunnsvernet skal gis prioritet foran behandlingshensynet og pasientens medbestemmelse, dersom disse hensynene kommer i konflikt med hverandre. Ved valg av behandlingsform må det vurderes hvilken fare det vil innebære for samfunnsvernet dersom den domfelte får friere forhold.

Helsetilsynet har de siste fem årene hatt søkelys på denne pasientgruppen, og det er utført tre stedlige tilsyn som har hatt DTPH som tema, i tillegg har statsforvalterne fulgt opp to.

Basert på våre tilsynserfaringer og kontakt med ulike fagmiljøer er Helsetilsynet bekymret for at det er en pågående fare for at pasienter på dom etter alvorlig vold, ikke blir ivaretatt innenfor forsvarlige rammer under gjennomføring av særreaksjonen.

Fellesnevner i disse tilsynssakene er sammenfallende med erfaringene med pasienter som er under tvunget psykisk helsevern, men som ikke er på dom. I tillegg har for svak vektlegging av samfunnsvernet vært felles i sakene.  Vi vil særlig nevne tre forhold som vi har erfart gir økt fare for svikt i oppfølgingen av denne særskilt utfordrende pasientgruppen:

• Det finnes få tilpassede boliger for oppfølging til denne pasientgruppen, inkludert tilgang på personalressurser med rett kompetanse. Dette kan etter vår oppfatning øke faren for at det velges og opprettholdes boformer som ikke gir tilstrekkelig beskyttelse for samfunnet under gjennomføringen av den tidsubestemte særreaksjonen.  
• Knapphet på spesialiserte døgnplasser medfører i sin tur økt press på de allmennpsykiatriske poliklinikkene og ambulante team om å ta imot pasienter på dom. Pasienter på dom har blitt fulgt opp av team som mangler den nødvendige erfaringen og mengdetreningen til å ivareta samfunnsvernet innenfor akseptabel risiko.  
• Det må etter vår erfaring stilles særskilte krav til rammer for samfunnsvernet når rus har vært en vesentlig faktor i forholdene pasienten er domfelt for, både når det gjelder krav til bosetting og mulighet for å fortløpende overvåke pasientens tilstand med valgte rammer for samfunnsvernet. Dette fordi majoriteten av pasienter på dom har rus som en sentral risikofaktor i tidligere voldsutøvelse. Ved inntak av visse typer rusmidler foreligger en særskilt fare for at predisponerte pasienters tilstand raskt forverres i form av akutt innsettende psykotiske symptomer, personlighet- og atferdsendring.

Hvert år tar cirka 650 mennesker livet sitt i Norge, tre av fire er menn (54). De fleste som tar sitt liv, har en psykisk lidelse eller et rusproblem (59). Regjeringens handlingsplan for forebygging av selvmord viser at nær halvparten av alle som tar sitt eget liv har vært i kontakt med spesialisthelsetjenestene for psykisk helse og rus i løpet av sitt siste leveår, mens mer enn en tredjedel har vært i kontakt med fastlegen sin inntil en måned før de døde (56). Det må understrekes at når en pasient som er under behandling i psykisk helsevern eller på andre nivåer i helsetjenesten dør som følge av selvmord, så trenger ikke det bety at det har skjedd en svikt i helsehjelpen.

Helsetilsynet mottar hvert år rundt 200 varsler som omhandler selvmord. Av de om lag 200 meldte hendelsene var cirka to av tre menn. Forskjellen i fordeling mellom kjønn, sett opp mot fordeling ved selvmord generelt, kan trolig forklares av at kvinner oftere oppsøker helsetjenesten for hjelp (56). Helsedirektoratet har gjennomført kampanjen «Snakk om det» nettopp for å få menn til å oppsøke hjelp hvis de får selvmordstanker. Medianalder for pasienter som tok sitt liv mens de mottok helsehjelp var 43 år, mot 47 år ellers i samfunnet (54).

I perioden 2020-2024 er det registrert rundt 100 saker der pasienter tok livet sitt i påvente av helsehjelp, altså i perioden fra de har blitt henvist til de mottar spesialisert helsehjelp innen psykisk helsevern. Helseforetakene varslet om 176 hendelser der en pasient tok sitt eget liv mens hen var innlagt. Av disse var 16 innlagt ved en akuttavdeling, 126 var innlagt ved åpen allmennpsykiatrisk døgnavdeling og 15 var innlagt for langtidsbehandling ved spesialisert psykiatrisk sengepost.

Helsetilsynet ser særlig fare knyttet til overganger i behandlingsforløp. Innen psykisk helsevern og TSB gjelder dette særlig fra pasienten er henvist og ventetiden før oppstart av helsehjelpen, ved innleggelse ved døgnenhet, ved permisjoner og ved utskrivelse etter innleggelse på døgnenhet. Vi vil her trekke frem faren for selvmord hos pasienter med depresjon. Tilsynserfaringer tyder på at det er særlig pasienter med alvorlig depresjon som ikke fanges opp og behandles riktig, som dør av selvmord (60).

For mange pasienter er utskrivning fra døgnbehandling en stor overgang ved at de vender tilbake til en vanskelig livssituasjon. Reduksjon av belastningene som medvirket til selvmordstanker- og atferd, økt mestringsevne og redusert symptomtrykk er vesentlig for forebygging av selvmord (61). Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging har etablert et kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (17). Basert på dataene ble det i 2023 publisert en systematisk nasjonal oversikt over selvmord i psykisk helsevern for voksne (62). Hovedfunnene var at en betydelig andel av de som døde av selvmord hadde vært i kontakt med spesialisthelsetjenesten det siste året før hendelsen. De fleste selvmord skjedde kort tid etter utskrivelse.  Selvmordsraten var høyere blant pasientene med døgnopphold sammenliknet med de som mottok poliklinisk helsehjelp.

Våre erfaringer fra varsler om alvorlige hendelser og tilsyn etter alvorlige hendelser innen psykisk helsevern understøtter at det er en forhøyet fare for selvmord i tiden etter utskrivelse.

I psykisk helsevern vil det viktigste selvmordsforebyggende perspektivet være å sikre riktig diagnostikk og riktig behandling av primærlidelsen på rett behandlingsnivå (56). Dette gjelder særlig alvorlig depresjon som også kan ha sterk uro og agitasjon som en del av symptombildet, såkalt agitert depresjon. Denne tilstanden er særlig forbundet med impulsive selvmordsforsøk, typisk hoppe fra en høyde eller foran et tog. Ved varsler om selvmord ser vi jevnlig at pasienten har benektet selvmordsplaner eller -intensjon ved siste kontakt med helsetjenesten. Da Helsetilsynet gjennomførte sitt landsomfattende tilsyn i 2023-24 om selvmordsforebygging, var fokuset nettopp på om DPS (distrikstpsykiatriske sentre) døgnavdelinger var i stand til å fange opp og behandle denne pasientgruppen riktig. Resultatene var ikke oppløftende, men er ennå ikke ferdig oppsummert for alle DPS-er samlet. Oppsummeringsrapport nasjonalt nivå fra det landsomfattende tilsynet blir publisert i løpet av 2025.

Basert på våre erfaringer fra varsler og tilsyn ser vi at disse risikoområdene går igjen:

• Symptomer på alvorlig depresjon fanges ikke opp.
• Mangelfull differensialdiagnostikk ved samtidige angstsymptomer.
• Alvorlig depresjon feiltolkes som noe mindre alvorlig, for eksempel en primær angstlidelse noe som igjen medfører at pasienten blir feilbehandlet.
• Behandlere vurderer at selvmordsfaren er «lav» fordi den alvorlig deprimerte pasienten avkrefter planer om selvmord (pasientens utsagn tillegges feilaktig en prediktiv verdi).
• Noen pasienter behandles på for lavt omsorgsnivå, overføres for raskt fra akuttavdeling til DPS døgn eller skrives ut for tidlig fra døgnbehandling.

Hos eldre pasienter kan det være utfordrende å skille symptomer på demens og depresjon, noe som kan bidra til at selvmordsfare undervurderes.

Helsetilsynet mottok, gjennom den undersøkte femårsperioden, i underkant av 400 varsler som omhandlet svært alvorlig skade eller dødsfall hos pasienter med ROP-lidelser. Av varslene som omhandler pasienter som blir funnet døde ser vi at det kan være utfordringer knyttet til å fastslå dødsårsaken, men forskning på selvmord hos pasienter under tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) tyder på at de utgjør en betydelig andel (9,3 % i perioden 2009-2017) av antallet selvmord i Norge (63).

Selvmordsraten blant disse pasientene er betydelig høyere enn selvmordsraten i den generelle befolkningen. Det var omtrent dobbelt så mange menn som kvinner som begikk selvmord, selv om fordelingen av kjønn i kontakt med TSB var jevn. En stor andel av de som døde (64 %) hadde også vært i kontakt med psykisk helsevern det siste året (63).

Vurderinger av henvisningen er viktig og styrende for det videre pasientforløpet. Manglende kvalitet i vurderingene kan medføre avslag eller forsinket oppstart av riktig behandling for potensielt akutt livstruende tilstander. Ved tilsyn har vi funnet manglende kontroll og oversikt over ventelister, fristbrudd og manglende oversikt over pasienter som får tilbud via Helfo.

Våre tilsynserfaringer viser at det er risiko for uønskede hendelser knyttet til:

• At det ikke innhentes ikke supplerende informasjon ved mangelfulle henvisninger.
• Det tas ikke høyde for at pasienter med symptomer på moderat til alvorlig depresjon vil svinge i symptomer og funksjon i forløpet. Prioriteringsveilederen sier at «Depresjon – alvorlig» har veiledende frist to uker mens «Depresjon – moderat» har veiledende frist åtte uker, noe som kan medføre at pasienter med tidskritiske alvorlige tilstander gis for lang frist.
• Forverring av pasientens psykiske helsetilstand i ventetiden på behandling fanges ikke opp.
• Ved henvisninger til ambulante akutt-team ser vi at mangelfull involvering av spesialist kan true pasientsikkerheten.

Innsatte i norske fengsler er en risikoutsatt gruppe med høyere forekomst av dårlig psykisk helse, rusmiddelrelaterte lidelser og kroniske sykdommer enn den øvrige befolkningen (64, 65). Disse forholdene er forbundet med økt selvmordsfare, og fare for at de innsatte ikke får dekket behovet for nødvendig helsehjelp, både mens de er innsatt i fengsel og i tiden etter løslatelse.

Faren for selvmord er spesielt høy det første døgnet etter innsettelse og rett etter løslatelse. Fordi det ikke er mulig å predikere hvem som vil ta livet sitt, er det av vesentlig betydning at kartlegging av risikofaktorer og iverksettelse av forebyggende tiltak skjer overfor alle rett etter innsettelsen (61, 65). Dersom økt selvmordsfare avdekkes, må kvalifisert helsepersonell vurdere situasjonen og iverksette tiltak som kan redusere selvmordsfaren, som for eksempel tettere oppfølging, hjelp til søvn, utredning og behandling i psykisk helsevern (61, 65).

Helsetilsynet har erfaringer med at grensen mellom ansvaret som tilligger henholdsvis kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten kan være uklar, og at dette skaper fare for svikt i helsetjenestene til innsatte. Kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten er tillagt et felles ansvar for det selvmordsforebyggende arbeidet. God samhandling og informasjonsutveksling er sentralt for å fange opp og håndtere signaler om at en innsatt kan være i selvmordsfare.

Ved vårt tilsyn etter et selvmord i fengsel fant vi mangel på rutiner og beskrivelser av hvordan kriminalomsorgen og helsetjenesten skal samhandle og kommunisere om innkomstsamtalen, og videre om oppfølgingen av den innsattes psykiske helse og det selvmordsforebyggende arbeidet. Den innsatte hadde fått en rett til behandling (time) i spesialisthelsetjenesten som ikke ble fanget opp i fengselet ved innkomst, og det ble derfor under soningen ikke lagt til rette for at pasientens rett til helsehjelp ble oppfylt.

Løslatelse på kort varsel vil også kunne påvirke pasientens rett til behandling i spesialisthelsetjenesten og medføre avbrudd i helsehjelpen. Vi har erfaringer fra tilsyn med fengselspsykiatrisk poliklinikk der det kommer frem jevnlige utfordringer med at varetektsfengslede innsatte med rett til helsehjelp løslates på svært kort varsel, noe som kompliserer muligheten til å sikre overgangen til helsetjenestene utenfor fengselet.

Våre tilsynserfaringer fra varsler som omhandler psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling viser at:

• Pasienter med kombinasjonen av rusavhengighet og alvorlig psykisk lidelser har et sammensatt behov for helsetjenester over tid, og det kan være utfordrende for disse pasienten å klare å gjøre seg nytte av helsehjelpen på grunn av en krevende livssituasjon.
• Det er en betydelig fare knyttet til pasienter med alvorlig voldshistorikk som behandles på tvungent psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon (TUD), særlig hvis de bor uten oppfølging fra kommunen. Det er mangelfulle voldsrisikovurderinger og mangelfull informasjonsutveksling mellom samarbeidspartnere rundt pasienten om voldsforebyggende tiltak. Hensynet til samfunnsvernet skal gis prioritet foran behandlingshensynet og pasientens medbestemmelse, dersom disse hensynene kommer i konflikt med hverandre.
• Rusbruk undervurderes ofte.
• Pasienter med alvorlig depresjon fanges ikke alltid opp og får ikke riktig behandling raskt nok.
• Innsatte i fengsler har økt selvmordsfare. Kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten er tillagt et felles ansvar for det selvmordsforebyggende arbeidet, hvor god samhandling og informasjonsutveksling blir viktig for å fange opp og håndtere signaler om at innsatt kan være i selvmordsfare.

Hendelser kategorisert som «annet» utgjør 20 % (1110) av de 5688 varslede hendelsene og er med det den største kategorien. Dette er en sammensatt og variert kategori der vi plasserer ulike hendelser som ikke lett lar seg plassere i de andre forhåndsdefinerte hendelseskategoriene. Hendelsestypene vi bruker ble laget for å samle varslene i relativt store grupperinger. Dette er fordi en liten gruppe av varsler med en veldig spesifikk hendelsestype vil innebære en større risiko for at enkeltpersoner og enkelthendelser kan identifiseres.

Vi har gjort en overordnet gjennomgang av annet-kategorien for å få oversikt over hva varslene dreier seg om, og om det er spesifikke hendelsestyper som går igjen eller om de på andre måter har fellestrekk.

Rundt 60 % av disse hendelsene var relatert til psykisk helsevern og rusbehandling og 30 % til somatikk. I de resterende hendelsene var det enten ikke mulig å skille mellom psykisk helsevern og somatikk, eller det var ikke registrert. Det er høyere forekomst hendelser knyttet til psykisk helsevern og rus i denne delen av materialet, som kan skyldes at en stor andel av hendelsene «ukjent/uavklart dødsårsak» er knyttet til disse fagområdene.

Hendelsene var varslet fra spesialisthelsetjenesten i 60 % av tilfellene, fra kommunal helse- og omsorgstjeneste i 25 % og fra pasient/pårørende i 14 % av tilfellene.

Hele 77 % av hendelsene omhandlet dødsfall og i 9 % var utfallet usikkert ved varslingstidspunktet.

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn i åtte av hendelsene, mens 77 % (858 hendelser) ble oversendt til statsforvalterne og 22 % (244 hendelser) ble avsluttet.

De åtte sakene Helsetilsynet gjennomførte tilsyn med, handlet om:

• svikt ved bruk av teknisk utstyr (GPS)
• LAR-pasient som ble funnet død uten sikker dødsårsak
• svikt i oppstart av hjemmesykepleie etter utskrivelse fra sykehus
• grenseoverskridende adferd fra helsepersonell
• eldre pasient som forsvant fra institusjon i løpet av natten
• forsinket oppstart av behandling etter symptomer på hjerneslag i kommunal institusjon
• forsinket respons etter utløst trygghetsalarm
• mangelfull rekvirering av pasienttransport

I innledende analyser har vi brukt kunstig intelligens (KI) som et hjelpemiddel til å kategorisere disse hendelsene, og vi har funnet indikasjoner på noen temaer som gjentar seg.

KI fikk i oppgave å foreslå fem nye kategorier av hendelser basert på en forkortet informasjon om hendelsen. Kategoriene skulle være distinkte, veldefinerte, men brede nok til å dekke flere hendelser. De foreslåtte kategoriene var: manglende oppfølging, brann og skålding, kommunikasjonssvikt, teknisk svikt, og transport og logistikk. I neste omgang ba vi KI om å sortere hendelsene i «annet»-kategorien i de nye kategoriene, samt i kategorien «ukjent/uavklart dødsårsak», eller den kunne velge å fortsatt bruke «annet».

Manglende oppfølging kan beskrive hendelser der manglende omsorg, tilsyn eller oppfølging, eller feil i pleie fører til skade, forverring av tilstanden eller død. Et eksempel her er en pasient funnet død i hjemmet etter manglende tilsyn fra hjemmesykepleien. KI fant at dette var en relevant kategori for 53 hendelser (5 %).

Hendelser som involverer brannskader, skålding, eller andre skader relatert til varme er det også flere av, for eksempel en pasient som får brannskader under dusjing, eller mangelfull brannsikring i boliger hos hjemmeboende som mottar helse- og omsorgstjenester. Denne kategorien utgjorde 23 hendelser (2 %).

Hendelsestypen kommunikasjonssvikt kan være hendelser som involverer feil eller mangler i kommunikasjon eller informasjonsoverføring mellom helsepersonell, pasienter, pårørende og/eller ulike helseinstanser. 12 hendelser (1 %) passet inn i denne kategorien. Et relevant eksempel er en pasient som ikke fikk nødvendig behandling fordi en henvisning ikke ble sendt.

Hendelser der tekniske feil, som sviktende alarmer eller utstyr, fører til skade på pasient eller dødsfall utgjorde også rundt 1 % av materialet (9 hendelser), selv om flere slike hendelser også kan være plassert i kategorien «bruk av medisinsk utstyr». Det kan for eksempel være en trygghetsalarm som svikter, som fører til at pasienten ikke får hjelp i tide.

Vi ser også flere hendelser relatert til transport av pasienter, for eksempel at hjelpetrengende pasienter blir utskrevet fra sykehus til hjemmet uten at pårørende eller hjemmetjenesten er orientert, eller at en pasient blir transportert til feil sykehus, noe som forsinker behandlingen. Pasienttransport kan foregå med ambulanse, egne pasienttransport-biler, pasientbusser (Helseekspress) og vanlig drosje. Varslene dreier seg om transport først og fremst fra sykehus til hjem eller lavere behandlingsnivå, men også mellom eller til sykehus. Årsaken til hendelsene kan være undervurdering av pasientens helsetilstand og behov før transporten, eller uklare avtaler og manglende informasjon og krav til aktuell drosje. KI identifiserte at dette kunne være relevant for 9 hendelser (1 %).

Det er fortsatt en del hendelser som er vanskelige å gruppere, og 25 % (270 hendelser) var fortsatt kategorisert som «annet» etter analyser ved hjelp av KI. Hendelsene er likevel relevante fordi de kan belyse risikoområder og temaer som er mer generelle.

Ettersom antallet varsler vi mottar hvert år har økt betydelig, vil også noen av kategoriene som tidligere var små, bli større. Derfor opprettet vi høsten 2024 to nye kategorier av hendelsestyper: «ukjent/uavklart dødsårsak» og «pleie, omsorg og observasjon».

«Ukjent/uavklart dødsårsak» inneholder hendelser der pasienten er funnet død, enten hjemme eller i en institusjon, og der dødsårsaken er usikker. Det kan være hendelser der man mistenker selvmord, man er usikker på om dødsfallet skyldes en overdose eller man er usikker på dødsårsaken når pasienten blir funnet død etter å ha hatt kontakt med helsetjenesten. En stor del av hendelsene som ble kategorisert under «annet» frem til høsten 2024 blir i dag kategorisert som «ukjent/uavklart dødsårsak». KI sin gjennomgang av hendelsestype «annet» viste at hele 65 % av hendelsene kunne kategoriseres som «ukjent/uavklart dødsårsak».

Våre tilsynserfaringer viste at det var behov for en egen kategori for «pleie, omsorg og observasjon», og vi opprettet denne kategorien høsten 2024. Gjennomgangen av «annet»-kategorien bekrefter dette. Hendelsene som blir kategorisert i «pleie, omsorg og observasjon» handler om mulig svikt i sykepleier- og helsefagarbeideroppgaver, og som ikke hører naturlig inn under de andre hendelsestypene. Det kan dreie seg om oppfølging og observasjon av pasienter i hjemmetjenesten, på sykehus, i sykehjem eller annen institusjon. Behovet for denne kategorien har økt etter utvidelsen av varselordningen i 2019.

Vi ser en økning i alvorlige hendelser fra kommunale helse- og omsorgstjenester. Antall varslede hendelser fra sykehjem, hjemmebaserte tjenester og praktisk bistand i kommunen har doblet seg i løpet av perioden 2020-2024 (fra 102 til 222 hendelser). Økningen i antallet varslede hendelser trenger ikke bety at det skjer flere alvorlige hendelser nå, men heller at varselordningen er blitt bedre kjent i kommunale helse- og omsorgstjenester. Statsforvalterne og Helsetilsynet ser særlig en økning i antall saker der forverret somatisk helsetilstand hos pasienter og brukere i kommunale helse- og omsorgstjenester ikke fanges opp som følge av manglende observasjons- og handlingskompetanse. Pasienter på sykehjem og de som mottar hjemmetjenester er sykere enn før og behandlingen som foregår i den kommunale helse- og omsorgstjenesten blir stadig mer avansert. Samtidig ser vi at det er i denne delen av helsetjenesten det blir brukt flest ufaglærte medarbeidere, ansatte i små stillinger og vikarer. Bruk av vikarer kan innebære større risiko i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, særlig i hjemmetjenesten hvor helsepersonell og ufaglærte står mye alene i utfordringer.

En måte å redusere risikoen for pasienten på, er å ta i bruk verktøy som systematiserer observasjoner og tiltak/behandling. Stadig flere kommuner tar i bruk skåringsverktøy som National Early Warning Score (NEWS) for å fange opp forverret tilstand tidligere. Gjennom varsler ser vi at verktøyene brukes, men at det varierer hvor bevisste man er på hva en skal bruke målingene til, og hva som skal gjøres når en pasient blir dårligere. I flere tilfeller ser vi at det tas målinger som avviker fra normalen, men at målingene ikke følges opp med tiltak eller handling. Beskjeder om forverret tilstand noteres på lapper eller i notatbøker, men fanges ikke opp. I noen saker er det dokumentert bekymringer for en pasient over flere dager uten at tiltak er iverksatt.

En annen risikofaktor vi ser er at bruken av skåringsverktøy kan føre til mindre bruk av klinisk skjønn og faglig fundert observasjons- og handlingskompetanse utover måling av vitale parametere.

Med de observerte risikoene vi ser i kommunale helse- og omsorgstjenester med sykere eldre, utbredt bruk av ufaglærte medarbeidere og vikarer, og økende tidspress, ville vi forventet flere varsler om alvorlige hendelser til Helsetilsynet. Mange av utfordringene er felles for mange kommuner, og det er grunn til å tro at vi står overfor en betydelig underrapportering av hendelser. En av grunnene til dette kan være en usikkerhet knyttet til hva som er helsehjelp når en bruker mottar helsetjenester i sitt eget hjem.

En nærmere analyse av kategorien «annet» peker på risikoområder som til dels sammenfaller med andre risikoområder vi har beskrevet tidligere i denne rapporten, og til dels noen andre forhold det er verdt å merke seg:

• Økt fare for alvorlig hendelser knyttet til pasientreiser og transport. Vi ser at pasientens helsetilstand ikke blir tilstrekkelig kartlagt før transport eller at hjelpetrengende pasienter blir utskrevet fra sykehus til hjemmet uten at pårørende eller hjemmetjenesten er orientert.
• Bruk av velferdsteknologi uten tilstrekkelig risikovurdering og implementering kan medføre alvorlige hendelser.
• Økt fare for alvorlige hendelser hos risikoutsatte pasientgrupper som mottar helsehjelp fra psykisk helsevern og rusproblematikk i hjemmet.
• Mer avansert behandling i kommunale helse- og omsorgstjenester kombinert med et høyt antall ufaglærte, vikarer og ansatte i små stillinger øker faren for at alvorlig sykdom hos bruker eller beboer ikke fanges opp.
• Manglende kommunikasjon og informasjonsoverføring mellom ulike helsetjenester, pasient/bruker og pårørende kan øke faren for uønskede hendelser.
• Høyere andel ansatte med mindre helsefaglig kompetanse og erfaring stiller høyere krav til tilrettelegging og kontroll av helsetjenestene.

Informasjon fra pasienter og pårørende blir alltid innhentet i forbindelse med gjennomgang av varsler fra virksomheter, og når pasienter/pårørende selv varsler om en hendelse. Pasienter og pårørende ser ofte hendelser og situasjoner fra et annet perspektiv enn virksomhetene, og kan derfor bidra med viktig informasjon som gir oss bedre innsikt. De kan både ha annen og mer informasjon om en hendelse enn det virksomheten har.

I hendelsen over blir pasienten innlagt på sykehuset direkte via ambulansetjenesten. I slike tilfeller får ikke legevakten tilbakemelding om at en pasient de har hatt til vurdering viste seg å ha alvorlig sykdom. Sykehuset på sin side har fulgt rutinene for hvordan de skal behandle pasienter med akutt koronar hjertesykdom. Informasjonen fra pasient/pårørende tyder på at alvorlig sykdom har blitt oversett på legevakten.

Helsetilsynet mottok 2 699 varsler fra pasienter, nærmeste pårørende og andre i perioden 2020-2024. Med «andre» mener vi andre pårørende, naboer, venner eller nærstående som ikke er registrert som pasientens nærmeste pårørende. Når vi videre skriver om pårørende, skiller vi ikke mellom nærmeste pårørende og andre pårørende.

Det var 747 hendelser varslet av pasient eller pårørende som falt innenfor varselordningen. I disse hendelsene har enten pasient eller pårørende varslet først, eller de er alene om å ha varslet hendelsen til oss.

Ytterligere 172 varsler fra pasient og pårørende var knyttet til hendelser som allerede var varslet, enten fra helse- og omsorgstjenesten, eller fra en annen privatperson, for eksempel der flere av de pårørende varsler samme hendelse til oss.

Rundt 40 % av varslene kom fra pasienten selv og rundt 60 % fra pårørende. I aldersspennet 20-65 år var det stort sett pasienten selv som varslet, mens i de yngre og eldre aldersgruppene var det i hovedsak pårørende som varslet.

Over 80 % av hendelsene varslet fra pasienter og pårørende gjelder helsetjenester innenfor somatikken. Nær halvparten av hendelsene dreier seg om medisinsk diagnostikk/behandling. Rundt en tredjedel omhandler dødsfall.

En større andel av hendelsene varslet fra pasienter og pårørende var knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester sammenlignet med totalmaterialet, og mange varsler gjaldt fastleger og legevakt. Andelen hendelser knyttet til sykehjem og hjemmesykepleie var på samme nivå som i totalmaterialet.

Fem hendelser som startet med et varsel fra pasient eller pårørende har blitt fulgt opp med tilsyn fra Helsetilsynet. Disse handlet om:

• akutt livreddende behandling etter ulykke
• manglende administrering av legemiddel fra hjemmesykepleien
• oppfølging av komplikasjoner etter gastrokirurgi
• oppfølging av ryggdeformitet hos et barn
• intrauterin fosterdød etter kontakt med legevakt og fastlege

Fellestrekk ved flere av disse hendelsene er at ulike behandlere var involvert uten at noen hadde overblikk over den totale situasjonen.

I perioden 2020−2024 har Helsetilsynet vurdert at om lag 7 % av varslene fra virksomheter og om lag 70 % av varslene fra pasient og pårørende falt utenfor kriteriene for varselordningen, det vil si at det skal være en svært alvorlig skade eller dødsfall som følge av helsehjelp. I de fleste av disse varslene har Helsetilsynet vurdert at det ikke var tilstrekkelig sannsynlig at denne sammenhengen var til stede.

At andelen pasient- og pårørendevarsler som faller utenfor ordningen er såpass stor, kan tyde på at det er uklart hva som skal varsles/meldes til hvilken instans og at det er ulik oppfatning om hva som blir ansett som en alvorlig hendelse. Varslene vi får kan dreie seg om andre typer klager på helsehjelp eller rettighetsklager.

I noen av varslene tilsier informasjonen vi får at statsforvalteren skal følge saken opp videre. Det kan for eksempel være opplysninger om pågående svikt eller fare for svikt i helsetjenesten, eller urettmessig i innsyn i journal.

Pasienter og pårørende spiller en viktig rolle i arbeidet med å forbedre pasientsikkerheten. En norsk studie ved kreftavdelinger i to norske sykehus viste for eksempel at pårørende bidrar med informasjon som gjør at helsepersonell kan reagere raskere på endringer i pasientens tilstand og ved å dele viktig informasjon i beslutningsprosesser for å sikre best mulig kvalitet på behandlingen (66). Særlig ved overganger i behandling og tjenestetilbud, der informasjon kan gå tapt i samhandlingen mellom ulike aktører, er pasient og pårørende en konstant som kan bidra med informasjon om hele pasientforløpet. Pasienter og pårørende er med andre ord en viktig ressurs og kan bidra aktivt selv, og må involveres, for å sikre trygge og gode helsetjenester. Disse erfaringene kan underbygges av forskning som viser betydningen av å involvere pasienter og pårørende (67, 68).

I varselordningen er pasienter og pårørende en sentral kilde til informasjon om hendelsen, og vi ønsker alltid å snakke med dem når vi følger opp en hendelse med tilsyn. Vi har konkrete erfaringer fra tilsyn som viser at pasienter, brukere og pårørendes kunnskap og opplevelser etter alvorlige hendelser har stor betydning for å forstå årsakssammenhenger (69). De har ofte et mer helheltlig bilde og kan bidra med viktig tilleggsinformasjon når alvorlige hendelser skal gjennomgås og evalueres.

Vi har erfart at helse- og omsorgstjenesten kobler inn pasienter, brukere og pårørende for sent i prosessen. Kontakten har ofte dreid seg om at tjenesten orienterer om sine egne funn og vurderinger, heller enn å invitere pasienter, brukere og pårørende med i forbedringsarbeidet. Vi har sett flere eksempler på at at helse- og omsorgstjenesten ikke har prosedyrer eller praksis som sikrer bruker- og pårørendemedvirkning godt nok.

Våre tilsynserfaringer viser at pasienter og pårørende kan oppleve at de ikke involveres og ivaretas på en god nok måte når alvorlige hendelser skjer og at tilliten til både de involverte og virksomheten dermed blir svekket. Disse erfaringene samsvarer med det man finner i forskning (68, 70).

Pasient-/bruker-/pårørendeorganisasjonene får henvendelser fra medlemmene sine gjennom ulike kanaler, og kan gi oss viktige innspill til varselordningen. I brukerrådets møte i Helsetilsynet i desember 2024 informerte vi om oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet og om arbeidet med denne rapporten. Vi fikk flere gode innspill fra organisasjonene, og ønsket å høre mer i egne møter med hver enkelt organisasjon. Møtene ble gjennomført digitalt og varte inntil en time.

Det var særlig fire temaer som gikk igjen i samtalene:

• terskler for å melde eller varsle
• utfordringer med medvirkning og involvering i tjenestene
• alvorlige hendelser som et ledd i en lengre pasienthistorie
• særlige utfordringer innen psykisk helse og rusbehandling

Organisasjonene fortalte at de som henvender seg ofte er usikre på hva de kan melde, hvor de skal melde, hva som er en alvorlig hendelse, og hva som skjer med meldingen eller varslet. Organisasjonene etterlyste tydeligere informasjon.

Andre har erfaringer fra tidligere møter med tjenestene som gjør at de ikke har tillit til at de blir tatt på alvor, og de resignerer uten å vite hvor de skal begynne eller henvende seg.

En annen terskel som ble nevnt, er ubalansen i maktforholdet mellom hjelpere og den som har behov for hjelp. En del ønsker ikke å varsle eller klage fordi det handler om tjenester og helsepersonell de selv eller deres nære er avhengige av og må forholde seg til videre fremover.

Organisasjonene nevnte også ulikheter mellom brukergrupper i tilgangen til tjenester og til ulike melde- og varselordninger, der noen grupper når lettere frem enn andre. De erfarer at pasienter og pårørende som kan si ifra og snakke sin egen sak når frem, mens andre som ikke kan si fra selv eller ikke har pårørende, ikke når frem eller lar være å varsle.

Organisasjonene forteller at de opplever at det er utfordringer med pasient-/pårørendemedvirkning i tjenestene, særlig i kommunene. De beskriver at det mange steder mangler strukturer og systematikk som sikrer involvering og medvirkning i praksis, og det er heller ikke naturlig og selvfølgelig å snakke med pårørende i samhandlingen mellom tjenester og innad i tjenester. Helsepersonell vet ikke, eller er usikre på, hvilke rettigheter pasienter og pårørende har når det gjelder medvirkning. Dette gjelder også veiledning, involvering og oppfølgning etter alvorlige hendelser.

Sett fra pasient og pårørendes ståsted representerer mange alvorlige hendelser ulike former for svikt over et lengre behandlingsforløp som til slutt resulterer i alvorlig skade eller dødsfall, og der det kan være vanskelig for tjenestene og tilsynsmyndigheten å se helheten i det som har skjedd. Pasienten selv eller pårørende har bedre oversikt og kan se andre sammenhenger. I en del saker kan det også være at alle de involverte hver for seg har gjort de riktige tingene, men ingen har tatt ansvar for helheten.

I forbindelse med psykisk helse- og rusbehandling kan det være utfordringer med lang ventetid på behandling. De har eksempler der forverring av sykdom og livssituasjonen i ventetiden har utløst selvmordsforsøk, selvmord, økende grad av selvskading og overdoser. En annen utfordring de tok opp, er henvendelser der pasienten ikke blir tatt på alvor når de kommer med somatiske symptomer. På bakgrunn av kjent psykisk sykdom, blir dette oppfattet som stress eller angst, og alvorlig somatisk sykdom kan bli oversett.

God styring og ledelse er en avgjørende forutsetning for at virksomheter skal kunne levere gode og sikre tjenester (71). Arbeidet i helsetjenestene må organiseres og styres på en helhetlig og hensiktsmessig måte, og virksomhetene må planlegge, gjennomføre og evaluere for å kunne følge opp, og forbedre tjenestene når det er nødvendig (72, 73).

Gjennom våre samlede tilsynsaktiviteter de siste 15-20 årene har vi erfart at det blir utøvd god styring og ledelse i mange virksomheter, men vi ser også at mangler ved styring og ledelse er en viktig medvirkende årsak til kvalitets- og pasientsikkerhetsutfordringer mange steder. I forbindelse med vår oppfølging av varselsaker har vi i perioden 2020-2024 gjennomført 110 tilsyn. Et gjennomgående funn fra disse tilsynene er mangler ved styring og ledelse. Det er særlig to overordnede forhold som går igjen:

• Ledelsen har ikke nødvendig oversikt over kvalitets- og pasientsikkerhetsutfordringer.
• Kjente kvalitets- og sikkerhetsutfordringer blir ikke fulgt opp på en måte som gir varig forbedring.

Disse funnene er også gjennomgående fra tilsynsaktiviteter utenfor varselordningen, som for eksempel planlagte tilsyn med ulike virksomheter, og de samsvarer med funn som Riksrevisjonen har gjort (74, 75).

Vi ser at ledelsen mange steder ikke har en god nok innarbeidet praksis for å følge med på og evaluere om tjenestene faktisk leverer det de skal. Videre har de heller ikke gode nok arbeidsmetoder for å identifisere og følge opp risikoområder. Når ledelsen ikke har innarbeidet gode måter å følge med på kvalitet og sikkerhet, er det fare for at de ikke avdekker risikofylte forhold eller områder der det er nødvendig å gjøre forbedringer.

Vi ser også store utfordringer når det gjelder å få til varige nødvendige forbedringer av kjente kvalitets- og pasientsikkerhetsutfordringer. Tiltak som bli satt i verk har ikke alltid tilstrekkelig virkning, eller bare forbigående virkning. Når ledelsen mangler hensiktsmessige verktøy og arbeidsmåter for å følge med på kvalitet og pasientsikkerhet, vil de heller ikke være i stand til å følge med på og evaluere om iverksatte tiltak har ønsket effekt.

Mange ledere har et stort kontrollspenn, og må samtidig gjøre svært krevende prioriteringer og avveininger mellom tilgjengelige ressurser og kvaliteten på tjenestene. De etterlyser med rette hjelp og veiledning til hvordan de på en hensiktsmessig måte kan følge med på om virksomheten som helhet leverer forsvarlige tjenester i samsvar med pasientenes behov. Helsetjenenesten har kommet svært langt i å operasjonalisere og konkretisere forventinger til faglig praksis.  Vi har ikke i samme grad klart å operasjonalisere gode måter å følge med på hvordan den faglige praksisen faktisk blir gjennomført, og om summen av mange parallelle og etterfølgende aktiviteter fra ulike tjenesteutøvere til sammen gir en helhetlig og god tjeneste for pasienter og brukere.