Hopp til hovedinnhold
Innhold 8 Referanser

Meny

Innhold 8 Referanser
Rapport fra Helsetilsynet

8. Referanser

  1. Chantler C. The role and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999;353(9159):1178-81.
  2. Patient safety. Geneve: WHO, 2023.
  3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academies Press, 2000.
  4. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington (DC): National Academies Press, 2001.
  5. Aase K. Pasientsikkerhet. Oslo: Universitetsforlaget, 2022.
  6. Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24-7». Sluttrapport for følgeevaluering av pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24-7». Oslo: Deloitte, 2019.
  7. Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring 2019-2023. Oslo: Helsedirektoratet, 2019.
  8. FOR-2020-02-04-119. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
  9. Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Veileder til lov og forskrift. Oslo: Helsedirektoratet, 2017.
  10. Jha AK et al. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf. 2013;22(10):809-15.
  11. Panesar SS et al. How safe is primary care? A systematic review. BMJ Qual Saf. 2016;25(7):544-53.
  12. Carson-Stevens A et al. Characterising the nature of primary care patient safety incident reports in the England and Wales National Reporting and Learning System: a mixed-methods agenda-setting study for general practice. Southampton (UK): NIHR Journals Library, 2016.
  13. Slawomirski L, Klazinga N. The economics of patient safety: from analysis to action. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development, 2020.
  14. Panagioti M et al. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019;366:l4185.
  15. Pasientskader i Norge 2022 – Målt med Global Trigger Tool. Rapport fra Helsedirektoratet. Oslo: Helsedirektoratet, 2023.
  16. Griffin F, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events. 2nd ed. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement, 2009.
  17. Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Oslo: Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging.
  18. Helse- og velferdstjenester til personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse. Dokument 3:5 (2024−2025). Oslo: Riksrevisjonen, 2025.
  19. Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser. Rapport IS-2979. Oslo, Helsedirektoratet, 2021.
  20. Feilene som aldri skulle skjedd. Reportasje fra TV2. Oslo: TV2, 2024.
  21. O'Connor P et al. How safe is prehospital care? A systematic review. Int J Qual Health Care 2021;33(4).
  22. Hagiwara MA et al. Adverse events in prehospital emergency care: a trigger tool study. BMC Emerg Med. 2019;19(1):14.
  23. Meld. St. 7 (2019-2020). Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023.
  24. Wallace E et al. The epidemiology of malpractice claims in primary care: a systematic review. BMJ Open 2013;3(7).
  25. Gjentatte henvendelser til legevakt – hvorfor fanger ikke legevakttjenesten alltid opp alvorlighetsgrad når pasienter ringer? Stavanger: Ukom, 2024.
  26. Monsbakken L, Bukholm IRK, Natvig B. [Patient injuries reported to the Norwegian System of Patient Injury Compensation 2011-17]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020;140(4).
  27. Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen. Dokument 3:5 (2018–2019). Oslo: Riksrevisjonen, 2018.
  28. Andersson A. Factors contributing to serious adverse events in nursing homes. J Clin Nurs. 2018;27(1-2):e354-e62.
  29. Andersson Å et al. Adverse events in nursing: A retrospective study of reports of patient and relative experiences. Int Nurs Rev. 2015;62(3):377-85.
  30. Newman C et al. Care home safety incidents and safeguarding reports relating to hospital to care home transitions: A retrospective content analysis. J Patient Saf. 2024;20(7):478-89.
  31. Varsel om svært alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Statens helsetilsyn
  32. LOV-2022-12-16-92. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven).
  33. LOV-2022-12-20-121. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven).
  34. LOV-2017-12-15-107. Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven).
  35. LOV-2023-06-16-56. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven).
  36. Mentzoni IB, Bjørnstad KI. Sykepleierne har en nøkkelrolle for å oppdage nekrotiserende bløtvevsinfeksjon tidlig. Sykepleien, 2. april 2024.
  37. Sjukeheimar, heimetenester og andre omsorgstenester. Oslo: SSB, 2024.
  38. Carter EJ, Pouch SM, Larson EL. The relationship between emergency department crowding and patient outcomes: A systematic review. J Nurs Scholarsh. 2014;46(2):106-15.
  39. Forsvarlige hjemmetjenester starter med god informasjonsflyt. Artikkel fra Tilsynsmeldingen. Oslo: Helsetilsynet, 2023.
  40. I trygge hender. Legemiddelrelaterte skader. Oslo: I trygge hender.
  41. Tilsyn etter alvorlig sykdomsforløp grunnet feil medisiner gitt av hjemmetjenesten. Oslo, Statens helsetilsyn, 2023.
  42. Olsen RMN, Ness TM, Devik, SA. Fall og pasientsikkerhet blant eldre i kommunene. En oppsummering av kunnskap. S.l.: Senter for omsorgsforskning, 2017.
  43. Fallskader. Oslo: I trygge hender.
  44. Holvik K et al. Cause-specific excess mortality after hip fracture: the Norwegian Epidemiologic Osteoporosis Studies (NOREPOS). BMC Geriatr. 2023;23(1):201.
  45. FHI Statistikk. Oslo: FHI.
  46. Johansen LT, Braut GS, Øian P. Room for improvement in maternity care. Tidsskr Nor Laegeforen. 2022;142(8).
  47. Aibar L et al. Patient safety and adverse events related with obstetric care. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(4):825-30.
  48. Andreasen S et al. A nationwide descriptive study of obstetric claims for compensation in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(10):1191-5.
  49. Johansen LT et al. An evaluation by the Norwegian Health Care Supervision Authorities of events involving death or injuries in maternity care. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018;97(10):1206-11.
  50. Johansen LT, Iversen JBH, Broen L. [Planned home birth and proper health care]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017;137(12-13):914-6.
  51. Oppsummering av landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner. Rapport fra Helsetilsynet 11/2004. Oslo: Helsetilsynet, 2004.
  52. Johansen LT, Øian P. Neonatal deaths and injuries. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;131(24):2465-8.
  53. Johansen LT et al. How common is substandard obstetric care in adverse events of birth asphyxia, shoulder dystocia and postpartum hemorrhage? Findings from an external inspection of Norwegian maternity units. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(1):139-46.
  54. Selvmord i Norge. I: Folkehelserapporten. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2024.
  55. Gjennomgang av saker der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet. Rapport fra Helsetilsynet 3/2023. Oslo: Helsetilsynet, 2023.
  56. Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020–2025. Ingen å miste. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2020.
  57. Sammenfatning av funn fra to landsomfattende tilsyn i 2017-2018 med tjenester til personer med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblem - eller mulig samtidig ruslidelse. Rapport fra Helsetilsynet 7/2019. Oslo: Helsetilsynet, 2019.
  58. Botngård A et al. Resident-to-resident aggression in Norwegian nursing homes: a cross-sectional exploratory study. BMC Geriatr. 2020;20(1):222.
  59. Ekeberg O. Suicide during therapy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017,137(18).
  60. Ness E et al. Can we save more lives? Tidsskr Nor Laegeforen. 2020;140(8).
  61. Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Oslo: Helsedirektoratet, 2024.
  62. Selvmord under døgnopphold i psykisk helsevern. Oslo: Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, 2023.
  63. Walby FA, Myhre MØ, Kildahl AT. Selvmord under og etter kontakt med tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2009 til 2017 – en nasjonal registerstudie. Oslo: Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, 2020.
  64. Selvmord og selvmordsforsøk i fengsel. En undersøkelse under OPCAT-mandatet. Oslo: Sivilombudet, 2024.
  65. Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel. Høringsutkast. Oslo: Helsedirektoratet, 2024.
  66. Bergerød IJ, Braut GS, Wiig S. Resilience from a stakeholder perspective: The role of next of kin in cancer care. J Patient Saf. 2020;16(3):e205-e10.
  67. Wiig S et al. Next of kin involvement in regulatory investigations of adverse events that caused patient death: A process evaluation (Part I - The Next of Kin's Perspective). J Patient Saf. 2021;17(8):e1713-e8.
  68. Wiig S et al. Next-of-kin involvement in regulatory investigations of adverse events that caused patient death: A process evaluation (Part II: The Inspectors' Perspective). J Patient Saf. 2021;17(8):e1707-e12.
  69. Høringssvar - nasjonale faglige råd for bruker- og pårørendemedvirkning i rus- og psykisk helsefeltet. Oslo: Statens helsetilsyn, 2024.
  70. Wiig S, Aase K, Bal R. Reflexive spaces: Leveraging resilience into healthcare regulation and management. Journal of Patient Safety. 2021;17(8):e1681-e4.
  71. Sfantou DF et al. Importance of leadership style towards quality of care measures in healthcare settings: A systematic review. Healthcare (Basel). 2017;5(4).
  72. Frankel A et al. A framework for safe, reliable, and effective care. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare, 2017.
  73. Sampath BR et al. Whole system quality: A unified approach to building responsive, resilient health care systems. IHI White Paper. Boston: Institute for Healthcare Improvement, 2021.
  74. Risikostyring i de regionale helseforetakene og helseforetakene. Dokument 3:13 (2023−2024). Oslo: Riksrevisjonen, 2024.
  75. Undersøkelse av helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser. Del av Dokument 3:2 (2016-2017). Oslo: Riksrevisjonen, 2016.
  76. Jacobsen DI, Thorsvik J. Hvordan organisasjoner fungerer. 5. utg. Bergen: Fagbokforlaget, 2019.
  77. March JG. Exploration and exploitation in organizational learning. Organization Science 1991;2(1):71–87.
  78. Nonaka I. A dynamic theory of organizational knowledge creation. Organization Science 1994;5(1):14–37.
  79. Kim D. The link between individual and organizational learning. Sloan Manage Rev. 2004;1.
  80. Levitt B, March JG. Organizational Learning. Annu Rev Sociol. 1988;14(Volume 14, 1988):319-38.
  81. Batalden PB, Davidoff F. What is "quality improvement" and how can it transform healthcare? Qual Saf Health Care 2007;16(1):2-3.
  82. Grol R, Wensing M. What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice. Med J Aust. 2004;180(S6):S57-60.
  83. March JG. Exploration and exploitation in organizational learning. Organization Science 1991;2(1):71-87.
  84. Rafferty AE et al. A multilevel review. Journal of Management 2013;39(1):110-35.
  85. Wulff HR. Rationel klinik : grundlaget for diagnostiske og terapeutiske beslutninger. 3. udg. København: Munksgaard, 1987.
  86. Klein G. Streetlights and shadows : searching for the keys to adaptive decision making. Cambridge, Mass: MIT Press, 2009.
  87. Ohlsen JT et al. Rapid response systems, antibiotic stewardship and medication reconciliation: A scoping review on implementation factors, activities and outcomes. BMJ Qual Saf. 6 June 2024 doi: 10.1136/bmjqs-2024-017185 2024.
  88. Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ 2001;323(7313):625-8.
  89. Holden RJ et al. SEIPS 2.0: a human factors framework for studying and improving the work of healthcare professionals and patients. Ergonomics 2013;56(11):1669-86.
  90. SEIPS quick reference guide and work system explorer. Version 1, August 2022. London: NHS England, 2022.
  91. Myers CG. Storytelling as a tool for vicarious learning among air medical transport crews. Adm Sci Q. 2022;67(2):378-422.
  92. Tucker A, Edmondson A. Why hospitals don't learn from failures: Organizational and psychological dynamics that inhibit system change. Calif Manage Rev. 2003;45:55-+.
  93. Edmondson A. Psychological safety and learning behavior in work teams. Administrative Science Quarterly 1999;44:350-83.
  94. Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027: Kortere ventetider og en felles helsetjeneste. Oslo: Regjeringen, 2024.
  95. May CR et al. Using normalization process theory in feasibility studies and process evaluations of complex healthcare interventions: a systematic review. Implement Sci. 2018;13(1):80.
  96. Edmondson AC. Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl 2):ii3-9.
  97. The improvement guide : a practical approach to enhancing organizational performance. San Francisco: Jossey-Bass, 2009.
  98. Wrigstad J, Bergström J. Gustafson P. One event, three investigations: The reproduction of a safety norm. Safety Science 2017;96:75-83.
  99. Dekker S. Just culture : balancing safety and accountability. Aldershot: Ashgate, 2012.
  100. Perrow C. Normal accidents : living with high-risk technologies. Princeton: Princeton University Press, 1999.
  101. Oppheving av lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, endringer i helsetilsynsloven mv. (Oppfølging av forslag fra Varselutvalget). Høringsnotat. Oslo, Helse- og omsorgsdepartementet, 2024.
  102. Risikostyring i de regionale helseforetakene og helseforetakene. Dokument 3:13 (2023-2024). Oslo: Riksrevisjonen, 2024.
  103. Tilsynsrapport fra innføring av Helseplattformen ved St. Olavs hospital. Nyhet. Oslo: Statens helsetilsyn, 2023.
  104. Frich JC. Kvalitet – hvordan vite hva som er gode helsetjenester? Michael 2024; 21: 52-62.
  105. … og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten. Til deg som leder og utøver. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2005.
  106. Kleefstra S, Leistikow I. Turning patient engagement into the "new normal". BMJ 2021;375:n2695.
  107. Husabø G et al. Effects of external inspections on sepsis detection and treatment: a stepped-wedge study with cluster-level randomisation. BMJ Open 2020;10(10):e037715.
Forrige kapittel 7 Innspill fra relevante interessenter Neste kapittel 9 Vedlegg

Relatert innhold