Innhold
9 Vedlegg
Meny
Innhold
9 Vedlegg
Rapport fra Helsetilsynet
9. Vedlegg
9.1. Liste over figurer
Figur 2 Prosesskjema som skisserer saksgangen varsler i Helsetilsynet
Figur 3 Fordeling av skadegrad, hendelser 2020-2024
Figur 9 SEIPS-rammeverket som blir brukt av NHS i England (90)
9.2. Liste over møter
- Møte med Ukom 14.2.25
- Vernepleierforbundet 14.11.24
- Helsedirektoratet 6.12.24 og 14.2.25
- Brukerrådet 12.12.24
- Mental helse Ung 30.1.25
- Rusfeltets hovedorganisasjon 30.1.25
- Norsk forbund for utviklingshemmede (NFU) 4.2.25
- Pårørendealliansen 4.2.25
- Kreftforeningen 4.2.25
- Unge funksjonshemmede 6.2.25
- Møte med Siri Wiig, professor i kvalitet og sikkerhet i helsesystemer, Universitetet i Stavanger; Geir Sverre Braut, spesialist i samfunnsmedisin og Lene Schibevaag , senterkoordinator for SHARE – Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten ved Universitetet i Stavanger, 11.2.25
- Møte med Trine Hunskår Vingsnes, direktør for Medisinsk Klinikk, Helse Førde HF 13.2.25
- Møte med Norsk sykepleierforening 17.2.25
- Møte med Victoria Hanssen, assisterende kommunedirektør Ibestad kommune, 17.2.25
- Møte med tilsynslederne hos statsforvalterne 20.2.25
- Møte med Psykologforeningen 24.2.25
- Møte med Legeforeningen 26.2.25
9.3. Liste over hvilke kategorier av informasjon som registreres i varselordningen
Innhold
Om varselet
Interne saksnummer
Dato for når varselet er mottatt
Antall varsler registrert på samme sak
Varslende virksomhet (registreres ikke for varsler fra pasienter og pårørende)
Hvilken lov foretak eller kommune er omfattet av, og hvilken region
Varslende foretak/kommune
Eventuelt varslende underenhet klinikk/divisjon/institusjon
Hendelsessted
Hvilken lov foretak eller kommune er omfattet av, og hvilken region
Foretak/kommune hvor hendelsen skjedde
Eventuell underenhet hvor hendelsen skjedde
klinikk/divisjon/institusjon
Om informanten
Informantens rolle
Andre kontaktpersoner/kilder
Om pasienten
Pasientens kjønn
Pasientens alder
Om hendelsen
Hendelsesdato
Skadegrad
- Dødsfall
- Svært alvorlig skade
- Kunne ført til svært alvorlig skade
- Dødsfall på annen forvoldt av pasient/bruker
- Svært alvorlig skade på annen forvoldt av pasient/bruker
- Usikkert
- Annet
Om det ble utført obduksjon, eventuelt på hvilket grunnlag
Hvor i behandlingsforløpet?
- Før tilbud om helsehjelp
- Fastlege/allmennlegetjenesten
- Henvist til/får tilbud om helsehjelp
- Poliklinisk behandling
- Ambulanse/AMK
- Legevakt
- Akuttmottak/mottak
- Innlagt
- Utskrevet
- Annet sted i behandlingsforløpet
Tjenesteområde(er) for hendelsen - Underkategori
Spesialisthelsetjenesten:
- Helseforetak
- Privatpraktiserende spesialist (lege, psykolog,…)
- Privatsykehus el. enhet i privat spesialisthelsetjeneste
Kommunal helse- og omsorgstjeneste:
- Legevakt/legevaktsentral
- Allmennlege-/fastlegetjeneste (ikke Legevakt)
- Jordmortjeneste
- Helsestasjon
- Skolehelsetjeneste
- Praktisk bistand
- Hjemmebaserte helse-/omsorgstjeneste (ikke Praktisk bistand)
- Sykehjem eller annen institusjon (ikke KAD/ØHD)
- Kommunal akutt døgnenhet (KAD)/Øyeblikkelig hjelp døgnenhet (ØHD)
- Habilitering/rehabilitering
- Folkehelsetjeneste/miljørettet helsevern
- Fengselshelsetjeneste
- Annen kommunal helse- og omsorgstjeneste
Offentlig/privat tannhelsetjeneste eller privat aktør i 1. linje:
- Tannhelsetjeneste (fylkeskommunal el. privat)
- Bedriftshelsetjeneste
- Helse og hygiene i petroleumsvirksomheten
- Annen privat helsetjeneste i 1. linje
Medisinsk/helsefaglig forskning (uansett tjenestenivå) eller ukjent/annet:
- Forskning (medisinsk/helsefaglig)
- Annet (Ukjent/vet ikke)
Fagområde kategori:
- Somatikk
- Psykiatri/rus
Nærmestliggende helsefaglig område
- Allmennmedisin
- Ambulansetjeneste/AMK sentral
- Anestesiologi/smertebehandling
- Arbeidsmedisin (yrkesmedisin)
- Barne- og ungdomspsykiatri (BUP)
- Barnesykdommer (pediatri)
- Fysikalsk medisin og rehabilitering
- Geriatri
- Gynekologi (kvinnesykdommer)
- Kirurgi (ikke mulig/relevant å spesifisere nærmere)
- Hud- og veneriske sykdommer (dermatologi)
- Indremedisin (ikke mulig/relevant å spesifisere nærmere)
- Intensiv-/overvåkningsmedisin
- Klinisk farmakologi
- Klinisk nevrofysiologi
- Nevrologi
- Onkologi (kreft)
- Psykiatri voksen
- Rus og avhengighet (inkl. LAR)
- Radiologi
- Revmatologi (revmatiske sykdommer)
- Svangerskap - fødsel – barselomsorg
- Øre- nese- halssykdommer
- Øyesykdommer
- Blodsykdommer
- Endokrinologi (hormonsykdommer)
- Fordøyelsessykdommer
- Hjertesykdommer (kardiologi)
- Infeksjonssykdommer
- Lungesykdommer
- Nyresykdommer
- Urologi
- Bryst- og endokrinkirurgi
- Gastroenterologisk kirurgi
- Generell kirurgi
- Karkirurgi
- Maxillofacial kirurgi
- Nevrokirurgi
- Ortopedisk kirurgi
- Plastikkirurgi
- Thoraxkirurgi
- Immunologi og transfusjonsmedisin
- Medisinsk biokjemiedisinsk genetikk
- Medisinsk mikrobiologi
- Patologi
- Odontologi/tannpleie
- Nukleærmedisin
- Psykiatri/rus (ikke mulig/relevant å spesifisere nærmere)
- Somatikk (ikke mulig/relevant å spesifisere nærmere)
- Irrelevant
- (Ukjent/vet ikke)
- Annet
Type hendelse
- Akutt livreddende behandling
- Bruk av blod/blodprodukter
- Bruk av legemidler
- Bruk av medisinsk utstyr
- Drap/vold
- Fall
- Fødsel
- Infeksjon
- Intensivbehandling/overvåkning
- Kirurgisk inngrep/operasjon
- Medisinsk behandling
- Medisinsk forskning
- Medisinsk undersøkelse/diagnostikk
- Overdose/intoks
- Pleie omsorg og observasjon*
- Selvmord
- Selvmordsforsøk/selvskading
- Ukjent/uavklart dødsårsak*
- Annet
*ny kategori høsten 2024
For fagområde rus/psykiatri
Behandlingsnivå:
- Henvist til behandling
- Poliklinisk behandling
- Innlagt
- Utskrevet/avsluttet (innen 14 dager)
- Kommunal oppfølging
Type avdeling (hvis innlagt)
- Akuttavdeling
- Døgnavdeling
- Langtidsavdeling
- Annen avdeling
Innleggelsesformalia (hvis innlagt)
- Innlagt på tvang
- Innlagt frivillig
- Vet ikke
Skademetode på pasienten ved denne hendelsen
- Brann
- Drukning
- Forgiftning
- Gass/eksos
- Kutting/skjæring
- Påkjørsel/trafikkulykke
- Skyting
- Sprang fra høyde
- Strangulering
- Ukjent metode
- Annen metode
Helsetilsynets saksbehandling
Dato for innhenting av ytterligere informasjon fra virksomhet
Om og når Helsetilsynet har innhentet informasjon fra pasient/pårørende. Begrunnelse hvis ikke.
Hvilken statsforvalter hendelsen er tilknyttet, og om og når saken har vært diskutert med statsforvalteren
Dato for rapportmøtet
Utfall av saken
Beslutningsdato
Konklusjon, beskrivelse:
S - Helsetilsynet gjennomfører stedlig tilsyn
MS - Saken er under vurdering for videre oppfølging
T - Helsetilsynet følger opp saken tilsynsmessig
F - Helsetilsynet oversender saken til statsforvalteren
A - Avsluttet etter innledende undersøkelser
IVA - Varselet faller utenfor varselordningen. Helsetilsynet avslutter saken.
IVF - Varselet faller utenfor varselordningen. Helsetilsynet avslutter saken, men saken oversendes statsforvalteren.
U - Utgår
RAV - Konklusjon registrert i annet varsel på samme sak
SUP - Supplerende informasjon
SEK - Sekundærmelding til annen meldeordning (utgått)
Dato for utsending av svarbrev og beregnet saksbehandlingstid