Kriteriene for hva som skal varsles er begrenset til dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker. Hendelsene som varsles skal også ha sammenheng med helsehjelpen de har fått, eller skulle ha fått, og utfallet for pasienten skal være utenfor påregnelig risiko. Dette gjør at mange forhold som er alvorlige eller risikofylte, som for eksempel nesten-uhell som kunne fått alvorlige konsekvenser, faller utenfor ordningen. Det kan også være store forskjeller i såkalt «meldekultur» mellom virksomhetene. Dette medfører at vi ikke kan bruke våre data til å si noe sikkert om forekomst av feil, og heller ikke sammenligne forekomst mellom virksomheter eller geografiske områder.

Når det gjelder varsler fra virksomhetene, er det er vanskelig å vite om vi har mottatt varsel om de «rette» hendelsene eller i hvilken grad alle varslingspliktige hendelser blir varslet. Basert på den innkomne saksmengden og den eksisterende kunnskapen vi har om forekomsten av alvorlige hendelser også i primærhelsetjenesten, er det rimelig å anta at varslingsplikten er bedre innarbeidet i spesialisthelsetjenesten enn i kommunale helse- og omsorgstjenester, noe som ikke unaturlig gitt at varslingsplikten i de kommunale helse- og omsorgstjenestene først ble innført for fem år siden. Våre varseldata gir oss dermed ikke en oversikt over alt som går galt i helse- og omsorgstjenestene.

Gitt disse begrensningene er varslene likevel en viktig informasjonskilde til kunnskap om mulige risikoforhold ute i tjenestene, men informasjonen må alltid sees i sammenheng med annen kunnskap. Siden varslene representerer et utvalg, er de ikke egnet til å si noe om samlet forekomst av uønskede hendelser. Men de varslene vi får gir oss en unik innsikt i de mest alvorlige hendelsene som skjer og konsekvensene de kan få for pasienter og brukere i helsetjenesten. Kvalitative analyser av innholdet i varslene og hvordan de har blitt fulgt opp, vil kunne gi verdifull tilleggsinformasjon og innsikt i hva som kan være årsaker til hendelser og risikoforhold som kan utløse hendelser.

Varselordningen startet opp i 2010 og registreringen av varseldata ble primært utviklet for å følge opp saksgangen og gi enkel statistikk over volum og saksbehandlingstid.  Målet med registreringen var på det tidspunktet ikke analyse av risikoområder eller tilstanden i tjenestene. Per i dag er mengden informasjon som registreres på overordnet nivå begrenset, og informasjonen har lav detaljeringsgrad. Mer detaljert informasjon ligger arkivert på den enkelte saken i tilsynsmyndighetenes arkivsystem, men er ikke tilgjengelig for statistiske analyser og sammenstillinger.

At tilsynets databaser er utviklet for å håndtere varslene administrativt, er i tråd med forventningene til ordningen da den ble opprettet: En rask oppfølging av alvorlige hendelser fører til økt kvalitet og sikkerhet i tjenestene. Implisitt i dette ligger en forventning om en lineær årsakssammenheng mellom tilsyn og forbedring. Det har etter hvert utviklet seg en gradvis økende forståelse for at læring er komplisert, og at det skal mer til enn tilsyn med enkelthendelser for å fremme læring på tvers i tjenestene. Med denne erkjennelsen har behovet for å kunne gjøre mer avanserte analyser av flere hendelser økt, og Helsetilsynet er i gang med et omfattende digitaliseringsarbeid som skal tilrettelegge for bedre datahåndtering og analysemuligheter.

Databasen hvor data registreres er ikke koblet med saksarkivet hos Helsetilsynet. Videre er Statens helsetilsyn og de ti statsforvalterne selvstendige juridiske enheter med atskilte saksarkiver. Det innebærer at det per i dag ikke er mulig å følge en sak som er oversendt fra Helsetilsynet til et statsforvalterembete, eller å koble informasjon registrert hos Helsetilsynet med informasjon fra de enkelte saksarkivene. Det er altså både juridiske og tekniske hindringer som gjør det vanskelig å gjøre analyser på tvers av datamaterialet.  Denne utfordringen gjelder de nær 60 prosent av varslene som oversendes til statsforvalterne for vurdering. I statsforvalternes materiale om disse sakene kan det ligge mye informasjon om bakenforliggende årsaker til hendelser og hvordan oppfølgingen i etterkant er, men denne informasjonen er altså vanskelig tilgjengelig per nå.  I arbeidet med denne rapporten har vi konsentrert oss om saker behandlet og avsluttet i Helsetilsynet, grunnet disse begrensingene.

TV2s granskning av uønskede hendelser på norske sykehus, tok utgangspunkt i avviksmeldinger fra samtlige helseforetak med unntak av helseforetakene i Helse Vest RHF (20).

Avvikssystemene til helseforetakene inneholder et mye større utvalg av hendelser enn de alvorlige hendelsene som er varslingspliktige til Helsetilsynet. Vi mottar varsler om alvorlige hendelser fra mange flere virksomheter enn helseforetakene, inkludert varsler fra pasienter og pårørende. Det er med andre ord snakk om to ulike datasett, selv om enkelte hendelser vil forekomme både i det materialet vi har gått igjennom, og i TV2s materiale.

Av de 5688 hendelsene som falt innenfor varselordningen i 2020-2024, fant 73 % sted i spesialisthelsetjenesten, 22 % i kommunale helse- og omsorgstjenester og 4 % var knyttet til både spesialist- og kommunale helse- og omsorgstjenester. De resterende hendelsene var knyttet til andre tjenester som tannhelsetjeneste, helsefaglig forskning, private aktører i førstelinje eller tjenesteområdet er ukjent.

Hendelsene som skjedde (helt eller delvis) i kommunale helse- og omsorgstjenester, fordeler seg på følgende tjenesteområder: sykehjem eller annen institusjon (32 %), hjemmebaserte tjenester (22 %), legevakt eller legevaktsentral (19 %), fastlege (18 %), annen kommunal helse- og omsorgstjeneste (17 %), habilitering/rehabilitering (8 %), praktisk bistand (2 %) og kommunal akutt døgnenhet (KAD)/øyeblikkelig hjelp døgnenhet (ØHD) (1 %). Rundt 3 % av hendelsene er knyttet til andre tjenesteområder, som fengselshelsetjenesten, jordmortjenesten, helsestasjon, med flere (summen av prosentandeler overstiger 100 % fordi én hendelse kan omfatte behandling eller hjelp fra flere tjenester).

Hendelsene som skjedde (helt eller delvis) i spesialisthelsetjenesten var hyppigst i forbindelse med innleggelse (48 %) eller poliklinisk behandling (33 %), sjeldnere etter utskriving (9 %) eller når pasienten har fått tilbud om helsehjelp (8 %). Bare 4 % av hendelsene fra spesialisthelsetjenesten skjedde i private foretak.

Av alle hendelsene dreier 60 % seg om helsetjenester innenfor det somatiske fagområdet, mens 40 % er innenfor fagområdet psykisk helsevern og rus.

Nær 80 % av de varslede hendelsene omhandler saker med svært alvorlig utfall for pasientene. I over 60 % av hendelsene var utfallet dødsfall, og i nær 20 % var utfallet svært alvorlig skade. Ved 12 % av hendelsene var utfallet for pasienten usikkert på varslingstidspunktet. Figuren nedenfor viser fordelingen av skadegrad for hendelsene som er inkludert.

Figur 3 Fordeling av skadegrad, hendelser 2020-2024

Antall hendelser er relativt jevnt fordelt over de fleste aldersgrupper (ca. 20-90 år). Men når vi justerer for folketallet i hver aldersgruppe ser vi at andel varslede hendelser øker med økende alder.

Av figuren under ser vi at kjønnsfordeling av andel hendelser er relativt lik i lavere aldersgrupper opptil ca. 50 år, deretter er andel hendelser som gjelder menn noe høyere enn for kvinner. I høyere aldersgrupper (f.o.m. ca. 70 år) kan det ha sammenheng med at kvinner lever lenger enn menn. I de høyeste aldersgruppene er det uansett små tall og derav større usikkerhet.

Figur 4 Hendelser innenfor varselordningen relatert til folketall innen hver aldersgruppe og fordelt på kjønn (antall hendelser per 100 000 innbygger). 2020-2024.

De fire hyppigste hendelsestypene er: selvmord 17 %, medisinsk undersøkelse/diagnostikk 12 %, medisinsk behandling 8 % og kirurgiske inngrep 8 %. I tillegg er det en stor andel hendelser som registreres som «annet» 20 %. Figuren under viser fordelingen av antall hendelser på alle hendelsestyper.

Figur 5 Hendelser fordelt på hendelsestype, hendelser 2020-2024. *Kategoriene Ukjent/uavklart dødsårsak og Pleie, omsorg og observasjon kom inn høsten 2024.

Av alle varslede hendelser er «kirurgi» (totalt 427 av 5688 hendelser) den femte hyppigste hendelsestypen registrert i vårt materiale. Av de varslede hendelsene relatert til kirurgi endte nær halvparten (49 %) med dødsfall og en tredel (32 %) med svært alvorlig skade,12 % av hendelsene hadde usikkert utfall på meldetidspunktet og 6 % av hendelsene kunne ført til svært alvorlig skade. Hovedvekten av de varslede hendelsene omhandlet pasienter over 55 år. Fra og med rundt 70 år øker andelen dødsfall. Majoriteten av hendelsene (79 %) skjedde i forbindelse med innleggelse. Hendelser relatert til anestesi er registrert under kategorien kirurgi.

De fleste varslene kommer fra gastrokirurgi og ortopedisk kirurgi, noe som trolig reflekterer at disse fagområdene har høyest aktivitet.

Våre erfaringer tilsier at det er størst risiko knyttet til forhold før og etter det kirurgiske inngrepet. Før operasjonen er det etablert rutiner og sjekklister for vurdering. Vurdering av «operabilitet» (sannsynlighet for at operasjonen vil gå bra) skal alltid gjøres sammen med risikoskår for anestesi knyttet til det aktuelle inngrepet (ASA-skår.) I Norge er det innført sjekklister for «Trygg kirurgi» som skal gjennomføres før og etter et inngrep. Sjekklisten skal for eksempel kontrollere identitet, planlagt inngrep, allergier, merking av operasjonsfelt/-side. Slike pre-operative sjekklister er som oftest på plass, men for at slike sjekklister skal fungere etter hensikten, er det nødvendig å ha en bevisst og aktiv holdning til innholdet. Vi har mottatt flere varsler som har omhandlet situasjoner hvor det er opplyst at det er gjort «trygg kirurgi», men hvor det likevel er operert på feil side, operert feil pasient eller utført feil operasjon.

God postoperativ oppfølging og behandling kan være krevende. Vi har varsler om pasienter som gjennomgikk en teknisk vellykket operasjon, men der postoperativ risiko var undervurdert. Dette gjelder særlig oppfølging av små barn og skrøpelige eldre hvor et kirurgisk inngrep kan være en stor belastning. Flere varslede hendelser omhandler at kjente komplikasjoner ikke oppdages eller at pasientens tilstand forverres på grunn av blødning, organsvikt eller infeksjon uten at det fanges opp i tide. Det kan dreie seg om at det ikke gjøres systematisk tilsyn med undersøkelse og skåringer, for eksempel National Early Warning Score (NEWS), som brukes til å måle livsviktige funksjoner hos syke og skadde personer, at observasjoner og eventuelle patologiske prøvesvar (blodprøvesvar, røntgen, histologi) ikke blir fulgt opp og/eller at det er for dårlig beredskap til å håndtere komplikasjoner hvis noe oppstår.

Helsetilsynet mottar flere varsler som omhandler informasjonen som blir gitt, både før og etter et kirurgisk inngrep. Preoperativt kan det handle om at pasient og/eller pårørende ikke har fått eller forstått informasjonen om mulige risikoer ved et inngrep. Komplikasjoner kan også oppstå etter mindre, dagkirurgiske inngrep. Varsler om hendelser etter dagkirurgiske inngrep kan tyde på at det i varierende grad gis informasjon som oppfattes av pasient/pårørende. Det kan for eksempel handle om hvilke symptomer og tegn på komplikasjoner pasient eller pårørende skal følge med på etter utskriving.

Tilsynserfaringene fra kirurgi peker på flere ulike risikoer, knyttet til hele forløpet, både før, under og etter det kirurgiske inngrepet. Punktene nedenfor oppsummerer noen risikoområder som må håndteres for å redusere komplikasjoner og forbedre pasientsikkerheten ved kirurgiske inngrep.

• Forsinket oppdagelse av postoperative komplikasjoner som følge av manglende systematisk oppfølging av klinikk og prøvesvar.
• Mangelfull totalvurdering av sykehusets postoperative ressurser og kompetanse i forkant av kompliserte kirurgiske inngrep.
• Manglende informasjon til pasient/pårørende i forkant av kirurgiske inngrep og om mulige komplikasjoner og observasjoner etter utskrivelse.

Utpekte risikoområder basert på erfaringer fra varselordningen er knyttet til hvor i pasientforløpet hendelsen fant sted.

Vi ser særlig risiko for at:

• eldre pasienter med sammensatte behov ikke mottar den helsehjelpen de trenger når de er innlagt i en på høyspesialisert helsetjeneste
• høyt pasientbelegg i akuttmottak kan føre til at pasienter får forsinket diagnostikk og behandling
• polikliniske kontrolltimer i spesialisthelsetjenesten blir endret uten det blir gjort en medisinskfaglig vurdering av konsekvenser for pasientene
• forverret somatisk helsetilstand ikke fanges opp som følge av varierende grad av observasjons- og handlingskompetanse flere steder i kommunale helse- og omsorgstjenester
• velferdsteknologi, som for eksempel medisindispensere og GPS-teknologi, blir anvendt i hjemmetjenesten uten nødvendig risikovurdering og oppfølging
• syke pasienter sendes hjem etter kontakt med fastlege eller legevakt, uten god nok informasjon om når de bør kontakte helsetjenesten på nytt ved forverring/manglende bedring

Antallet henvendelser til AMK-sentralene er økende, og operatørene står ofte i konflikt mellom ressurshensyn og faren for å ikke gi nødvendig helsehjelp. Operatører skal i løpet av kort tid identifisere tegn til alvorlig sykdom eller skade og gjøre en vurdering av hastegrad. Basert på blant annet valgt hastegrad skal rett respons velges og ambulanse- eller legeressurs utkalles. Operatørene skal også ved behov veilede og gi råd til innringer. AMK-operatøren kan også sette innringer over til legevakt eller avslutte samtalen uten videre oppfølging. Ved akutte tilstander som for eksempel hjertestans, skal de veilede innringer til ambulansen er fremme.

Varsler om alvorlige hendelser fra AMK/ambulansetjenesten og legevaktssentraler handler ofte om lite systematisk eller manglende informasjonsinnhenting og utspørring av innringer. Bruken av beslutningsstøtteverktøy har vært diskutert etter flere alvorlige hendelser. Å bruke støtteverktøyet alene kan føre til overtriage. Samtidig ser vi at i flere av de alvorlige hendelsene vi mottar varsler om, så har operatøren gått utenom beslutningsstøtteverktøyet og raskt blitt diagnosefokusert. Ved å snevre inn fokuset for utspørringen risikerer man å gå i bekreftelsesfellen og videre informasjon farges av dette. Beslutningsstøtteverktøy er ment til å fange opp og eventuelt utelukke tegn til de mest alvorlige tilstandene tidlig. En viktig del av jobben som operatør som kanskje er underkommunisert, er evnen til å utelukke alvorlige tilstander. Å fange opp tegn til alvorlig sykdom og skade (såkalte «røde flagg») krever akuttmedisinsk kompetanse og erfaring, og evne til å gjennomføre en strukturert informasjonsinnhenting. Beslutningsstøtteverktøy kan bidra til å systematisere informasjonsinnhentingen.

Flere av varslene Helsetilsynet mottar handler om informasjonsflyt mellom AMK og ambulanse og vurderinger gjort av ambulansepersonell, men også om uklarhet om hvor pasienten skal transporteres. Å samhandle rundt en pasient der en eller flere av partene ikke er fysisk til stede med pasienten er utfordrende, og stiller høye krav til kommunikasjonen. Gjennom tilsynserfaringer ser vi at standardiserte kommunikasjonsmetoder og kommunikasjonstrening kan bidra til å redusere risikoen for misforståelser og sørge for lik situasjonsforståelse.

Helsetilsynet ser i flere saker at å overføre en innringer fra AMK til legevaktssentral kan være forbundet med fare for svikt. Indirekte vil denne overføringen oppleves som at pasienten blir nedtriagert fordi det vurderes at det haster mindre. I tilfeller der samtalene blir overført ser vi at det kan være utfordrende for legevaktssentralen å starte vurderingen på nytt, når pasienten allerede er vurdert. AMK sin vurdering kan i en del tilfeller farge operatøren ved legevakten sin oppfatning av situasjonen.

En annen risiko vi ser går igjen er variasjon i praksis når en AMK-operatør sender ut en ambulanse på et akuttoppdrag og samtidig sender et varsel til legevakten. I en del tilfeller er intensjonen med dette varselet at legevaktslege også skal rykke ut for å vurdere pasienten. På noen legevakter ser vi at oppgaven med å svare ut AMK-oppdrag er overført til sykepleier som følge av samtidighetskonflikter. I flere tilfeller blir ikke lege konferert i det hele tatt, og varselet fra AMK blir ikke besvart. Etter hvert forventes det ikke svar på utkall og man mister en ressurs i tilfeller der man egentlig hadde trengt legetilsyn.

Våre tilsynserfaringer viser at:

• manglende systematikk i informasjonsinnhentingen kan føre til at viktig informasjon glipper
• søkelys på diagnoser i stedet for symptomer og tegn kan føre til at man går i bekreftelsesfellen
• kommunikasjon rundt pasienter der en eller flere av partene ikke er fysisk til stede med pasienten kan påvirke pasientforløpet negativt dersom man har ulik situasjonsforståelse
• overføring av samtaler fra AMK til legevakt kan være krevende, fordi det kan oppfattes som en nedjustering av hastegrad og videre «farge» informasjonsinnhentingen

Våre tilsynserfaringer viser at:

• risiko for svikt øker i komplekse pasientforløp der samhandling er helt nødvendig for trygge overganger mellom tjenester og tjenestenivåer, særlig i overganger mellom sykehus og kommunale helse- og omsorgstjenester
• viktig informasjon ikke følger pasienten gjennom hele forløpet, og pasienten flytter ofte mellom ulike helsetjenester som fastlege, sykehus og hjemmetjenester
• viktig informasjon kan forsvinne mellom ulike journalsystemer og parallelle dokumentasjonssystemer og føre til dårlig kommunikasjon mellom ulike deler av tjenestene
• varierende grad av helsefaglig kompetanse i hjemmetjenesten kan øke risikoen for at viktige opplysninger om pasientenes helsetilstand ikke blir fanget opp og videreformidlet

Legemiddelrelaterte hendelser utgjorde 8 % av varslene fra kommunale helse- og omsorgstjenester, mens det gjaldt 3 % av varslene fra spesialisthelsetjenesten. Gitt at hendelser knyttet til legemiddelbruk og -håndtering er det området der vi vet at det hyppigst skjer uønskede hendelser, mottar vi relativt få varsler på dette området. Trolig skyldes dette at mange legemiddelfeil ikke fører til alvorlig skade eller død.

I en del tilfeller oppdages feilen raskt og tiltak iverksettes slik at det ikke oppstår svært alvorlig skade eller dødsfall. Et typisk eksempel på dette kan være at en pasient får ti ganger ordinert dose med morfin intravenøst. Sykepleier oppdager at pasienten raskt blir trøtt og lite kontaktbar. Feilen oppdages, lege tilkalles og antidot administreres. Pasienten observeres til virkningen av medikamentet har gått ut. I slike tilfeller kan man si at hendelsen ikke er varslingspliktig etter varselordningen, selv om hendelsen kan være et tegn på en pågående risiko som virksomheten bør ta på største alvor.

Helsedirektoratet har beskrevet at 2,5 % av pasientskader på norske sykehus skjer som følge av legemiddelfeil (15). Det finnes ikke tilsvarende data fra kommunale helse- og omsorgstjenester, men erfaringer fra tilsyn og varselhåndtering viser at alvorlige hendelser knyttet til legemidler er en vedvarende utfordring også her.

Årsakene til uønskede hendelser knyttet til bruk og håndtering av legemidler er ofte sammensatte. Oftest finnes det skriftlige rutiner og prosedyrer i tjenestene for hvordan legemidler skal håndteres, og det er et viktig element for å sikre trygg legemiddelbruk, men det er ikke tilstrekkelig. Helsetilsynet ser via varslede hendelser at kultur, opplæring, kompetanse og samtidighetskonflikter spiller inn når alvorlige hendelser oppstår. Det er av stor betydning at virksomhetene selv har oversikt over risikoområder i sin del av helsetjenesten.

Av de varslede hendelsene fant 57 % sted i spesialisthelsetjenesten og 41 % i kommunale helse- og omsorgstjenester. De fleste av hendelsene skjedde i spesialisthelsetjenesten, uansett skadegrad. Se figur 6 under som viser fordeling av de legemiddelrelaterte hendelsene på skadegrad og tjenesteområde.

Figur 6 Antall legemiddelrelaterte hendelser fordelt på skadegrad og tjenesteområde. I tjenesteområdet «Annet», ligger «Medisinsk/helsefaglig forskning», «Offentlig/privat tannhelsetjeneste eller privat aktør i 1.linje» og «Ukjent/annet».

De fleste legemiddelrelaterte hendelsene som blir varslet gjelder pasienter over 65 år (59 %, 144 hendelser). Dette er som ventet, gitt at mange eldre bruker flere legemidler samtidig, de har økt sykelighet noe som gir større risiko for feil bruk av legemidler, bivirkninger og legemiddelinteraksjoner (40). Videre har eldre mindre reserver å «tære på», slik at kroppen har redusert evne til å kompensere ved feil legemiddelbruk. Til tross for at legemiddelbehandling hos eldre er et kjent risikoområde, er mange av hendelsene som er meldt til Helsetilsynet uventede ut fra forventet risiko, og dermed varslingspliktige.

Helsetilsynet mottar få varsler relatert til bruk av legemidler hos barn under 18 år, selv om forskning viser at også barn er utsatt for feil knyttet til legemiddelbehandling, blant annet fordi beregning av dosering kan være mer komplisert hos barn og at legemidler som ikke er myndighetsgodkjent må brukes (40). Vi ser at konsekvensene av feilmedisinering hos barn kan være alvorlige fordi det ofte handler om at dosen ikke er justert i forhold til barnets vekt. Barnet får derfor betydelig høyere dose enn det de skulle hatt.

Helsetilsynet har utført flere stedlige tilsyn med legemiddelhåndtering som tema. Vi ser at feil knyttet til legemiddelhåndtering kan oppstå i alle deler av kjeden fra et legemiddel ordineres, gjøres i stand, tilberedes og til det utdeles. Fellestrekk i våre tilsynsfunn er manglende kommunikasjon og informasjonsflyt rundt legemiddelhåndteringen, også når feil oppstår (41). Hjemmetjenesten er sårbar fordi det er utbredt bruk av vikarer, ansatte i små stillinger og ufaglærte medarbeidere. Disse faktorene stiller økte krav til styring og ledelse, at rutiner og prosedyrer er på plass, og at de ansatte får opplæring og at hendelser i tjenestene følges opp.

I flere tilsyn med håndtering og bruk av legemidler i sykehjem finner vi at de fleste virksomheter har utarbeidet prosedyrer for legemiddelhåndtering og rutiner for samarbeid med fastlege, men at prosedyrene til dels er mangelfulle. Innholdet i arbeidsoppgaver kan være beskrevet, mens myndighet og ansvar ikke er presisert. Videre tilbyr virksomhetene opplæring og har retningslinjer hvor krav til ansattes kompetanse og opplæring er presisert, men de mangler oversikt over de ansattes kvalifikasjoner til å utføre oppgavene de er blitt tildelt. Vi har også erfart at årlige legemiddelgjennomganger ikke gjennomføres, noe som er anbefalt.

Ut ifra varselhåndtering ser vi følgende risikoer knyttet til legemiddelhåndtering:

• Manglende kommunikasjon og informasjonsflyt rundt legemiddelhåndteringen kan forårsake legemiddelfeil.
• Hjemmetjenesten er sårbar fordi det er utbredt bruk av vikarer, ansatte i små stillinger og mange ufaglærte medarbeidere.
• Manglende opplæring og tydelige føringer for hva som skal gjøres og av hvem etter en feilmedisinering kan forverre situasjonen.

Omtrent 5 % (284) av de 5688 varslede hendelsene, dreide seg om fall. Vi mottok varsler om fallhendelser i alle aldersgrupper, men et overveiende flertall (86 %, 243 hendelser) skjedde med pasienter over 65 år, hvorav 126 førte til dødsfall og 87 medførte svært alvorlig skade.

Det er noe flere varsler om fall fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene (58 %), sammenlignet med spesialisthelsetjenesten (42 %).  Av alle varsler fra sykehjem, utgjør fall 31 % av hendelsene. Figuren under viser andel fallhendelser fordelt på tjenestested.

Figur 7 Andel av fallhendelsene som skjedde på ulike tjenestesteder. Kategorien sykehjem eller annen institusjon i kommunen omfatter sykehjem, kommunal akutt døgnenhet (KAD) og øyeblikkelig hjelp døgnenhet (ØHD). I «Hjemmebaserte helse-/og omsorgstjenester» finner vi både hjemmesykepleie og praktisk bistand. I samlekategorien «Annet sted» er kategoriene habilitering/rehabilitering, legevakt/legevaktsentral, annen kommunal helse- og omsorgstjeneste, allmennlege-/fastlegetjeneste, og annen privat helsetjeneste i 1. linje gruppert.

Tilsynserfaringene våre viser at det i hovedsak er helseinstitusjonene som varsler om alvorlige hendelser knyttet til fall, mens det varsles mye mindre fra hjemmebaserte tjenester. Det er grunn til å tro at fall er underrapportert i hjemmetjenestene. Det kan være vanskelig å vurdere om fallet er relatert til helsehjelp som pasienten har fått.  De ansatte kan mangle kompetansen eller opplæringen for å gjøre slike vurderinger, eller det kan være mindre bevissthet rundt melding av avvik knyttet til fall. Det kan også spille inn at varslingsplikten for de kommunale helse- og omsorgstjenestene er forholdsvis ny.

Helsetilsynet ser i flere saker at eldre pasienter eller brukere som faller hjemme eller på sykehjem viser seg å ha større skader enn først antatt. Det kan dreie seg om eldre som slår hodet i fallet og samtidig bruker blodfortynnende legemidler. I disse hendelsene kan vi se at det mangler involvering og vurdering av lege og observasjoner knyttet til hodetraume i etterkant av fallet.

Ved vurdering av hendelser med fall vil det alltid bli etterspurt om det var gjort en fallrisikovurdering, om det var satt inn risikoreduserende tiltak og om fallet skjedde til tross for tiltak. I dette ligger det også en vurdering av årsakene til at pasienter/beboere faller og eventuelle tiltak for å påvirke årsakene. Våre data gir ikke grunnlag for å si noe overordnet om årsaken til at folk faller, men dette har vi mye kunnskap om fra forskning der dette er grundig beskrevet, blant annet i Helsedirektoratets faglige råd om fall (43). 

Fall synes å være et vedvarende risikoområde på tross av at risikoen ved fall er velkjent og at fallforebygging har vært et betydelig innsatsområde over tid, f.eks. gjennom pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» (43). Fall har mange negative konsekvenser for eldre personer og skader som følge av fall kan i stor grad påvirke livskvaliteten, for eksempel ved redusert selvhjulpenhet og økt pleiebehov (42, 44). Gjentatte fall kan tyde på at brukeren har et økt eller annet behov for helse- og omsorgstjenester, for eksempel behov for plass på sykehjem.

Våre tilsynserfaringer viser at det ikke har blitt gjennomført risikovurderinger eller satt inn risikoreduserende tiltak for pasienter med kjent risiko for å falle. I tilsyn hvor man har funnet mangler i kartleggingen av fallrisiko har dette blitt satt i sammenheng med manglende styring og ledelse i den aktuelle virksomheten. Konsekvensen av manglende fallrisikovurdering kan være at personer som burde fått tjenester på et høyere omsorgsnivå, ikke får dette før etter at en alvorlig fallhendelse har skjedd.

Vi ser flere risikoer knyttet til fall:

• Manglende helhetsvurdering av den eldre etter et fall kan gi alvorlige konsekvenser.
• Manglende risikovurdering og/eller manglende forebyggende tiltak mot fall.

I den undersøkte femårsperioden mottok Helsetilsynet 364 varsler knyttet til fødselsomsorgen. Det utgjør 6 % av alle varslede hendelser i perioden.  I samme tidsperiode ble det født 269 000 barn i Norge. De fleste hendelsene ble varslet av virksomheten (95 %), mens de resterende ble varslet av pasient eller nærmeste pårørende. Nesten alle hendelsene skjedde på sykehus (98,4 %).

Av de varslede hendelsene har det vært 135 tilfeller av død eller svært alvorlig skade hos mor og/eller barn. Eksempler på skader hos mor kan være alvorlige infeksjoner, store blødninger eller fødselsrifter. Det er få varsler som gjelder dødsfall hos mor (1-3 per år), og årsaken i de få tilfellene har vært infeksjon, blodpropp eller alvorlig blødning.

Varsler som gjelder dødsfall hos nyfødte er ofte forårsaket av alvorlig oksygenmangel før eller under fødsel. Svært alvorlige skader på den nyfødte kan være komplikasjoner som følge av forløsning med vakuum eller tang. Videre kan det være skader på nerverøtter ut til armen, noe som kan skje når barnets skulder sitter fast i fødselskanalen.

Det er 225 tilfeller hvor utfallet ikke er kjent. Den høye andelen av usikkert utfall skyldes at fødsler hvor barnet er sendt til kjølebehandling fordi det har vært utsatt oksygenmangel under fødselen, ofte blir meldt til Helsetilsynet. Mange av disse barna går det bra med, men på varslingstidspunktet er utfallet ukjent.

Helsetilsynet fulgte opp 17 (4,7 %) av hendelsene med tilsyn (av disse seks stedlige tilsyn), mens 232 (64 %) hendelser ble oversendt til statsforvalterne for videre oppfølging. De resterende 115 ble avsluttet etter innledende undersøkelser. En større andel av fødsels-hendelsene ble fulgt opp med tilsyn fra Helsetilsynet sammenlignet med andre typer hendelser (4,7 % vs. 1,8 %).

Våre erfaringer fra varslede hendelser i fødselsomsorgen viser at det skjer alvorlige hendelser knyttet til bruk av ulike metoder for fosterovervåkning, feiltolkning av fosterovervåkning, lege blir ikke tilkalt når det oppstår komplikasjoner under eller etter fødsel (gjelder både gynekolog, anestesilege og barnelege), og manglende vurdering av om fødsel skal overvåkes som lav- eller høyrisiko. Vi får også varsler som beskriver alvorlige hendelser knyttet til gjenopplivning av barnet, når det er aktuelt.

Et annet risikoområde vi har erfart, er ivaretakelse av fremmedspråklige og kommunikasjon der man avhengig av å bruke tolk, for eksempel hos gravide som kjenner «lite liv».  Manglende bruk av tolk og tilbud om informasjon på ulike språk kan føre til at alvorlige symptomer og tegn ikke blir fanget opp og nødvendige tiltak iverksettes.

Det har også vært enkelte varsler som gjelder hendelser ved planlagt hjemmefødsel, både fødselsforløp der jordmor er til stede eller uassistert hjemmefødsel. Et fåtall hendelser gjelder uassistert hjemmefødsel, altså der helsepersonell ikke bistår ved fødselen. Noen flere hendelser er varslet der jordmor har deltatt ved planlagt hjemmefødsel. Svikt ved denne type fødsler er oftest at det ikke tas hensyn til risikofaktorer som den fødende har, og som tilsier at hun burde født på sykehus. Andre ganger oppstår det komplikasjoner ved hjemmefødsel uten at kvinnen blir overflyttet til sykehus (50).

Overflyttinger mellom sykehus er et tema som går igjen i en del varsler fra fødselsomsorgen. Varslene gjelder ofte forsinket overflytting mellom små og store fødeinstitusjoner. De store fødeinstitusjonene har flere ressurser tilgjengelig, herunder også tilgang til behandling av den nyfødte på en barneavdeling.

Valg av transportmåte (helikopter, ambulanse, drosje etc.) har stor betydning for hvor raskt overflyttingen kan skje og dermed også om behandlingen skjer på rett tidspunkt. Overflytting av barnet kan også bli et tema i de tilfellene barnet viser seg å trenge spesialisert helsehjelp etter fødsel og sykehuset mangler tilgang på barnelege.

Det er gjort flere studier basert på data fra tilsyn med norsk fødselsomsorg. Her oppsummeres noen av disse funnene. Basert på våre tilsynserfaringer, ser vi at de observerte risikoene som er beskrevet i artiklene under er like aktuelle i dag.

I 2004 ble det gjennomført et landsomfattende tilsyn i norske fødeinstitusjoner. Resultatene viste at rutiner og praksis for håndtering av akutte hendelser, tilkalling av lege, ansvarsforhold, dokumentasjon og opplæring av fødselshjelpere kunne bli bedre (51).

I en studie ble 81 tilsynssaker meldt til Helsetilsynet over en 3-årsperiode fra 2006 til 2008 undersøkt (52). Det ble funnet svikt ved fosterovervåkningen og forsinket forløsning i et flertall av fødslene, og gynekologspesialist ble ikke tilkalt i 36 av fødslene. Det ble også funnet at fødeavdelinger med færre enn 1 000 fødsler per år hadde signifikant flere skader meldt til Helsetilsynet. Dette ble bekreftet i en senere studie (49).

I 2016 kartla Helsetilsynet hvordan tre kategorier av akutte hendelser med uønsket utfall; fastsittende skulder, fødselsasfyksi og postpartum blødning, ble håndtert i norske fødeinstitusjoner. Det viste seg at fødselshjelpen sviktet i seks av ti hendelser, og at det alvorlige utfallet var direkte relatert til svikten (53). Det ser ut til at samme type svikt gjentar seg over tid.  Det er grunn til å stille spørsmål ved om fødeinstitusjonene tar tilstrekkelig lærdom av de alvorlige hendelsene.

Det er ofte svikt knyttet til bruk og tolkning av fosterovervåkning. Flere studier, både i Norge og internasjonalt, har vist at man ikke alltid følger anbefalingen om bruk av CTG-overvåkning (elektronisk registrering av fostrets hjertefrekvens) av risikofødende. I tillegg kan CTG-funn feiltolkes, noe som viser seg å være tilfelle i mange hendelser med uønsket utfall (53).

Ved akutte hendelser er det avgjørende at forløsning skjer på rett tidspunkt for å unngå skade. Ofte er det klare forsinkelser, både i diagnostikk og forløsning, som gir uønskede utfall. Det kan også oppstå tidstap etter at det er besluttet operativ forløsning. Eksempler på det er forsinket transport til operasjonsstua, mangelfull informasjon/kommunikasjon om hastegrad og forsinkelse på grunn av valgt anestesimetode (53). Forsinket forløsning kan skje på alle fødeavdelinger, men det er særlig på de små fødeavdelingene (< 1000 fødsler per år) at dette skjer. Årsaken kan være at de har mindre erfaring med kompliserte fødselsforløp, men også at fødselslege har vakt fra hjemmet i helger og kveld/natt.

Mange fødende får behandling med et riestimulerende legemidler (oksytocin), og i noen tilfeller ser vi at kvinnen blir overstimulert (riene kommer for tett). Svært hyppige rier kan føre til oksygenmangel hos barnet. Selv om fødselshjelpere er blitt mer oppmerksom på faren ved bruk av oksytocin, forekommer det fortsatt hendelser med uønsket utfall hvor overstimulering er årsak eller medvirkende årsak til utfallet.

Blødning etter fødsel er en annen alvorlig komplikasjon som kan inntreffe. Forskningen viser at fødselshjelpere ikke alltid bruker behandlingsmetodene som er tilgjengelige, og ved bruk av legemidler som trekker livmoren bedre sammen, er doseringen ofte for lav. Flere alvorlige blødninger umiddelbart etter fødsel kunne derfor vært unngått (53).

En forutsetning for god fødselshjelp er at jordmor og lege samarbeider når det er nødvendig. Når det oppstår komplikasjoner, skal lege som hovedregel involveres. Erfaring fra tilsyn viser at dette ikke alltid skjer, noe som øker faren for at det ikke blir gjort god nok diagnostikk og behandling.

Forskning basert på tilsynserfaringer fra fødselsomsorgen viser at årsaken til svikt oftest kan tilskrives mangelfull styring og ledelse i avdelingene, altså det vi kaller systemsvikt (49). Systemsvikt knyttes til om ledelsen planlegger for, følger med på og evaluerer om praksis er av god kvalitet, for eksempel gjennom utvikling og implementering av rutiner for praksis, opplæring av ansatte og sørger for nok bemanning.

Oppsummert viser våre tilsynserfaringer at det er risiko for uønskede hendelser knyttet til:

• fosterovervåkning og feiltolkning av fosterovervåkning
• diagnostikk av komplikasjoner under eller etter fødsel (gjelder både gynekolog, anestesilege og barnelege)
• manglende vurdering av om fødsel skal overvåkes som lav- eller høyrisiko
• manglende eller forsinket tilkalling av lege når det inntreffer komplikasjoner eller når fødsel endres fra lav til høyrisiko, og ved mistanke om patologi
• manglende bruk av tolk og informasjon på ulike språk kan føre til at alvorlige symptomer ikke blir oppdaget
• planlagte hjemmefødsler der vi ser manglende vurdering av risikofaktorer og forsinket overflytting til sykehus ved komplikasjoner.
• sen overflytting til større sykehus med mer ressurser og kompetanse, samt transportutfordringer
• overflytting av barnet når barnet trenger spesialisert helsehjelp etter fødsel og sykehuset mangler tilgang på barnelege

Av hendelsene er 75 % relatert til somatiske helsetjenester, og de aller fleste skjer i spesialisthelsetjenesten. Hendelsene skjer oftest i forbindelse med medisinsk undersøkelse/diagnostikk, akutt livreddende behandling eller intensivbehandling og overvåking.

Nesten en fjerdedel av hendelsene (22 %) er knyttet til psykisk helsevern og handler om selvmord, selvmordsforsøk og/eller selvskading, samt overdose.

I de varslede hendelsene som involverer barn, var det 120 dødsfall og 68 hendelser som resulterte i svært alvorlig skade, mens de resterende hendelsene kunne ført til alvorlig skade eller utfallet var usikkert. De vanligste dødsårsakene var knyttet til selvmord (26 hendelser), akutt livreddende behandling (17 hendelser), «annet» (17 hendelser) og intensivbehandling/overvåkning (16 hendelser).

Det er flest hendelser knyttet til de yngste (0-3 år) og de eldste barna (12-18 år).  Både i den yngste og i den eldste aldersgruppen er dødsfall hyppigste utfall av hendelsen. De fleste av de varslede hendelsene om de yngste barna skjedde i de somatiske helsetjenestene, mens for de eldste barna var de fleste hendelsene knyttet til psykisk helsevern og rustjenester.

Søylediagrammet i figur 8 viser tydelig denne tendensen.

Figur 8 Antall hendelser fordelt på 3-års aldersgrupper, inndelt i skadegrad. Vi mottok flest varsler om de aller eldste og aller yngste barna. (Totalt 272 hendelser.  Barn <18 år, ekskludert hendelsestype «fødsel»). Kategoriene «annet» og «usikkert» gruppert sammen.  «Svært alvorlig skade» omfatter både «Svært alvorlig skade» og «Svært alvorlig skade på annen forvoldt av pasient/bruker».

Over halvparten av hendelsene i aldersgruppen 12-18 år (56 %) er knyttet til psykisk helsevern og rus, mens 39 % er knyttet til somatiske helsetjenester. Hendelsene fra psykisk helsevern og rus handler om selvmord, selvmordsforsøk/selvskading og overdoser.

Hendelsene knyttet til de yngste barna dreier seg i noen tilfeller om uventede dødsfall i forbindelse med akutt sykdom og infeksjoner med stormende forløp. Det har vært barn som har hatt luftveissymptomer over tid og har vært til behandling både hos fastlege og i sykehus uten å bli friske. De yngste barna kan kompensere fysiologisk over en viss tid, før de plutselig kollapser og blir svært syke. Dette har vært situasjonen i noen av hendelsene som er varslet. Barna har kommet for sent til spesialisert behandling og utfallet har vært fatalt.

I den tilsynsmessige oppfølgingen av hendelsene har vi sett eksempler på at barnet har hatt et diffust sykdomsbilde med dårlig allmenntilstand der foreldrene har vært tiltakende bekymret, men der involvert helsepersonell ikke har forstått alvorlighetsgraden. Det har derfor gått for lang tid før spesialisthelsetjenesten har blitt involvert. Flere av barna hadde underliggende sykdommer og kan ha vært spesielt risikoutsatte.

Vi har også eksempler på at informasjonsutvekslingen mellom prehospitale tjenester og sykehus har sviktet. Vi har erfart at legevakt og fastlege som første kontaktpunkt ikke har fått tilstrekkelig informasjon og veiledning fra sykehus om hva de skulle følge med på og hvilke behandlingstiltak de skulle sette i gang.

Videre har vi hendelser der svært syke eller hardt skadde barn har kommet til mindre sykehus der de har begrenset erfaring og trening i anestesi og akutt livreddende og intensivbehandling av barn. Barneanestesi byr på spesielle utfordringer som krever erfaring og kunnskap om aldersavhengig anatomi, fysiologi og patologi. Tilgangen på spesialkompetanse har vært mangelfull i noen av sakene g utfallet har vært fatalt.

Selvmord blant barn og unge er sjeldent, men samtidig en av de vanligste årsakene til død blant unge i Norge (54). Tall fra de siste fem årene viser likevel at antallet pasienter under 18 år som tok sitt eget liv mens de mottok helsehjelp er lave (54).

Helsetilsynet mottok varsler om 26 hendelser der barn døde av selvmord i perioden mellom 2020-2024. I samme periode ble vi varslet om 19 hendelser som gjaldt selvmordsforsøk og selvskading, hvorav åtte førte til svært alvorlig skade, 10 kunne ført til svært alvorlig skade, mens skadeomfanget var usikkert i den siste hendelsen.

Av de 26 pasientene, var 42 % gutter og 58 % jenter, noe som skiller seg fra kjønnsfordelingen hos pasienter over 18 år som tar selvmord.  Nesten alle de varslede sakene som gjaldt selvmord hos barn, var barn som var under behandling i psykisk helsevern for barn og unge, enten innlagt i sykehus eller i poliklinisk behandling (BUP).

De fleste var henvist fra fastlegen, og mange var henvist med spørsmål om utredning for ADHD. I henvisningene fremkom det også at flere hadde selvmordstanker. Noen få hadde gjort selvmordsforsøk tidligere, med ulik alvorlighetsgrad.

Pasientene mottok i hovedsak poliklinisk behandling i BUP, og det var ofte flere instanser involvert, som for eksempel fastlege, barnevern, skole og helsesykepleier. De fleste barna var utredet og hadde fått diagnose, mens enkelte fortsatt var under utredning og hadde uavklart diagnose. I det materialet vi har tilgang til, var det svært få saker hvor det var rus inne i bildet.

Det er lite informasjon i varslene om hvordan de ulike instansene samarbeidet rundt pasienten. I noen er det opplyst at det er opprettet ansvarsgrupper. I samtaler med helsepersonell, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunale helse- og omsorgstjenester, oppgir flere at det kan være utfordrende å samarbeide i saker som er komplekse og sammensatte. Dette kan utgjøre en risiko for at behandlingen til det enkelte barnet ikke blir god nok.

I de aller fleste varslene var det tett samarbeid med pårørende, og de var ofte med i samtaler enten alene med behandler eller sammen med barnet.

Hendelser knyttet til psykisk helsevern som selvmord, rus og selvskading blant de eldste barna kan omhandle barn som mottar både helsetjenester og tiltak fra barnevernet. Noen av disse varslene ble gjenstand for nærmere undersøkelse da Helsetilsynet i 2023 ble bedt om å gjennomgå alle hendelser der barn med tilknytning til barneverninstitusjon hadde mistet livet. Oppdraget fra Barne- og familiedepartementet resulterte i rapporten «Gjennomgang av saker der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet» (55).

Formålet med gjennomgangen var å avdekke eventuell svikt og bidra til læring, utvikling og kvalitet i tjenestene. Helsetilsynet undersøkte til sammen åtte dødsfall, samtlige jenter i alderen 13-18 år. Dødsfall ved selvmord inngår blant disse tilfellene.  Alle jentene i gjennomgangen hadde vært utredet av BUP og vært akuttinnlagt i døgnenhet i psykisk helsevern opptil flere ganger. Vi fant blant annet at tjenestene som var involvert i jentenes liv var preget av manglende kontinuitet og samhandling, og at hjelpen verken var tilpasset jentenes situasjon eller behov.

Oppsummert peker tilsynserfaringer på områder der svikt kan ha svært alvorlige konsekvenser.

De yngste barna (0-12 år):

• Små barn med diffust sykdomsbilde og dårlig allmenntilstand der spesialisthelsetjenesten konsulteres for sent.
• Samhandling og informasjonsutveksling i overganger mellom ulike deler av helsetjenesten.
• Informasjon og veiledning til foreldre om hva de skal følge med på hos syke barn.
• Tilgang på spesialkompetanse på barn i akutt livreddende behandling, intensivbehandling og anestesi ved mindre sykehus.

De eldste barna (12-18 år):

• Utfordrende samarbeidsrelasjoner mellom ulike tjenester som er involvert i behandlingen av barna, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunale helse- og omsorgstjenester kan gå utover behandlingen av barnet.
• Manglende kontinuitet og samhandling mellom barneverntjenesten og helsetjenesten fører til at helsehjelpen ikke er tilpasset barnets situasjon eller behov.

Kombinasjonen av rusavhengighet og alvorlig psykisk lidelse kalles forkortet for ROP. Disse pasientene har et sammensatt behov for helsetjenester over tid. De har en forventet levealder som er 15-20 år kortere enn den øvrige befolkningen.

Da Helsetilsynet og statsforvalterne gjennomførte planlagt, landsomfattende tilsyn med tjenester til personer med ROP-lidelser i 2017-2018, fant vi svikt og lovbrudd på flere områder, både i kommune- og spesialisthelsetjenesten (57). Et hovedfunn var at mange pasienter ikke fikk en helhetlig kartlegging og utredning av sin situasjon, med vekt på både rusmiddelbruk, psykisk og fysisk helse, og livsutfordringer. Hjelpen til pasienter og brukere fremstod i mange tilfeller som tilfeldig og lite planlagt, og tjenestene var ikke godt nok samordnet. Videre fant vi at det i om lag halvparten av DPS-ene var for lite søkelys på å avdekke eventuelle rusproblemer, og kompetansebehovet til behandlerne var ofte ikke tilstrekkelig vurdert eller sikret gjennom systematisk opplæring.

Riksrevisjonen publiserte i februar i år en rapport om Helse- og velferdstjenester til personer med samtidige rusmiddellidelser og psykiske lidelser (18). Der poengteres det at pasienter med ROP-lidelser har behov for koordinerte og helhetlige tjenester, og det må tilpassede den enkeltes behov. Disse funnene samsvarer med funn fra vårt landsomfattende tilsyn. Oppfølging av somatisk helse er særlig viktig fordi mange av pasientene ikke greier å følge opp dette selv, og det bidrar til å forkorte livene deres betydelig.

I tillegg kan faktorer som arbeid, økonomi, familie/tilhørighet og bosituasjon påvirke pasientenes evne til å nyttiggjøre seg de tilbudene som finnes (18). Riksrevisjonen beskriver at pasienter med ROP-lidelser i mindre grad enn andre pasientgrupper klarer å nyttiggjøre seg de helsetjenestene de får tilbud om, og når de uteblir fra timeavtaler, faller de ofte ut av systemet og mister tilbudet om helsehjelp (18).

Omtrent en tredjedel av varslene innen psykisk helsevern er registrert som «annet», og en gjennomgang av disse sakene kan tyde på at et flertall av disse gjelder pasienter som er funnet død uten at man sikkert vet dødsårsaken. Rus har ofte vært involvert. En vesentlig andel av varslene med ukjent dødsårsak gjelder pasienter i LAR.

(* Flexible Assertive Community Treatment)

Saker som omhandler drap og vold er få i antall, men får ofte stor oppmerksomhet i media og kan bidra til å redusere tilliten til helsetjenesten. Helsetilsynet har mottatt varsler om 122 hendelser som handler om vold eller drap i den undersøkte femårsperioden. Varsler om vold og drap gjelder både hendelser der pasient/bruker av helsetjenester er offer og hendelser der pasient/bruker er gjerningsperson.

I 33 av de 122 hendelsene døde offeret. Majoriteten av dødsfallene var knyttet til psykisk helse og rus. Av de 35 dødsfallene var det 24 hendelser der en pasient drepte en annen, mens i 11 av sakene var det pasienten som ble drept. Av de 57 hendelsene der utfallet var svært alvorlig skade, var det pasienten som utøvde vold i 35 hendelser, mens pasienten ble utsatt for vold i 22 hendelser.

I varslene om vold/drap som meldes til Helsetilsynet er det en overvekt av gutter/menn (64 %). Det er også flere dødsfall blant menn. Av det totale antallet varsler knyttet til vold og drap er pasienten under 65 år i 68 % av sakene, hvorav 93 % av hendelsene er knyttet til pasienter som mottar helsehjelp som følge av psykisk sykdom og ruslidelser.

Våre tilsynserfaringer fra disse sakene tyder på at det er en betydelig risiko knyttet til pasienter med alvorlig voldshistorikk som behandles på tvungent psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon (TUD).

Vi ser særlig risiko knyttet til:

• Mangelfulle voldsrisikovurderinger. Det vil si at voldshistorikk ikke kartlegges, dokumenteres og brukes for å forebygge fremtidige risikosituasjoner.
• Mangelfull informasjonsutveksling mellom samarbeidspartnere rundt pasienten om voldsforebyggende tiltak.
• Mangelfull bruk av farekriteriet ved alvorlig voldshistorikk. Vi har sett flere eksempler der tvunget vern oppheves fordi pasienten vurderes som samtykkekompetent. Samtidig har man ikke har tatt stilling til om farekriteriet er oppfylt, selv om historikken tilsier at pasienten kan utgjøre en nærliggende fare for andre dersom hen ikke får behandling for sin alvorlige psykiske lidelse.
• Undervurdering av at voldsrisikoen kan endres svært raskt ved bruk av rusmidler.
• Pasienter som bor i egen bolig, uten oppfølging fra kommunen.

Også innen somatikk skjer det hendelser der pasienter blir utsatt for vold eller utsetter andre for vold. Totalt er det varslet om 37 hendelser, der 34 av hendelsene omhandler eldre over 65 år. Av disse er 33 knyttet til kommunale helsetjenester, som oftest sykehjem. Felles for disse varslene er ofte at pasienter med en grad av kognitiv svikt/demens utøver vold mot en medpasient. Dette er noe vi også ser dokumentert i forskning. En studie fra 2020 fant høy forekomst av flere typer hendelser knyttet til aggresjon og vold mellom beboere på norske sykehjem, spesielt  på demensavdelinger og i større enheter (58).

Antallet pasienter på dom øker år for år, noe som kan øke sannsynligheten for at nye alvorlige hendelser vil skje. Vi er spesielt bekymret for pasientgruppen som har begått svært alvorlige voldshandlinger, og som er vurdert som utilregnelige.

Når pasienter begår alvorlig voldskriminalitet, men vurderes til ikke å være tilregnelige på handlingstidspunktet, det foreligger gjentakelsesfare og en reaksjon må ansees som nødvendig for å verne samfunnet, kan en pasient bli overført til tvungent psykisk helsevern på ubestemt tid, en såkalt særreaksjon. Gjennom dommen er det erkjent at det foreligger gjentagelsesfare, og at det vil være en nærliggende og reell mulighet for nye alvorlige voldshandlinger ved fravær av en forsvarlig risikohåndteringsstrategi (samfunnsvernet).

Hensynet til samfunnsvernet skal gis prioritet foran behandlingshensynet og pasientens medbestemmelse, dersom disse hensynene kommer i konflikt med hverandre. Ved valg av behandlingsform må det vurderes hvilken fare det vil innebære for samfunnsvernet dersom den domfelte får friere forhold.

Helsetilsynet har de siste fem årene hatt søkelys på denne pasientgruppen, og det er utført tre stedlige tilsyn som har hatt DTPH som tema, i tillegg har statsforvalterne fulgt opp to.

Basert på våre tilsynserfaringer og kontakt med ulike fagmiljøer er Helsetilsynet bekymret for at det er en pågående fare for at pasienter på dom etter alvorlig vold, ikke blir ivaretatt innenfor forsvarlige rammer under gjennomføring av særreaksjonen.

Fellesnevner i disse tilsynssakene er sammenfallende med erfaringene med pasienter som er under tvunget psykisk helsevern, men som ikke er på dom. I tillegg har for svak vektlegging av samfunnsvernet vært felles i sakene.  Vi vil særlig nevne tre forhold som vi har erfart gir økt fare for svikt i oppfølgingen av denne særskilt utfordrende pasientgruppen:

• Det finnes få tilpassede boliger for oppfølging til denne pasientgruppen, inkludert tilgang på personalressurser med rett kompetanse. Dette kan etter vår oppfatning øke faren for at det velges og opprettholdes boformer som ikke gir tilstrekkelig beskyttelse for samfunnet under gjennomføringen av den tidsubestemte særreaksjonen.  
• Knapphet på spesialiserte døgnplasser medfører i sin tur økt press på de allmennpsykiatriske poliklinikkene og ambulante team om å ta imot pasienter på dom. Pasienter på dom har blitt fulgt opp av team som mangler den nødvendige erfaringen og mengdetreningen til å ivareta samfunnsvernet innenfor akseptabel risiko.  
• Det må etter vår erfaring stilles særskilte krav til rammer for samfunnsvernet når rus har vært en vesentlig faktor i forholdene pasienten er domfelt for, både når det gjelder krav til bosetting og mulighet for å fortløpende overvåke pasientens tilstand med valgte rammer for samfunnsvernet. Dette fordi majoriteten av pasienter på dom har rus som en sentral risikofaktor i tidligere voldsutøvelse. Ved inntak av visse typer rusmidler foreligger en særskilt fare for at predisponerte pasienters tilstand raskt forverres i form av akutt innsettende psykotiske symptomer, personlighet- og atferdsendring.

Hvert år tar cirka 650 mennesker livet sitt i Norge, tre av fire er menn (54). De fleste som tar sitt liv, har en psykisk lidelse eller et rusproblem (59). Regjeringens handlingsplan for forebygging av selvmord viser at nær halvparten av alle som tar sitt eget liv har vært i kontakt med spesialisthelsetjenestene for psykisk helse og rus i løpet av sitt siste leveår, mens mer enn en tredjedel har vært i kontakt med fastlegen sin inntil en måned før de døde (56). Det må understrekes at når en pasient som er under behandling i psykisk helsevern eller på andre nivåer i helsetjenesten dør som følge av selvmord, så trenger ikke det bety at det har skjedd en svikt i helsehjelpen.

Helsetilsynet mottar hvert år rundt 200 varsler som omhandler selvmord. Av de om lag 200 meldte hendelsene var cirka to av tre menn. Forskjellen i fordeling mellom kjønn, sett opp mot fordeling ved selvmord generelt, kan trolig forklares av at kvinner oftere oppsøker helsetjenesten for hjelp (56). Helsedirektoratet har gjennomført kampanjen «Snakk om det» nettopp for å få menn til å oppsøke hjelp hvis de får selvmordstanker. Medianalder for pasienter som tok sitt liv mens de mottok helsehjelp var 43 år, mot 47 år ellers i samfunnet (54).

Våre tilsynserfaringer fra varsler som omhandler psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling viser at:

• Pasienter med kombinasjonen av rusavhengighet og alvorlig psykisk lidelser har et sammensatt behov for helsetjenester over tid, og det kan være utfordrende for disse pasienten å klare å gjøre seg nytte av helsehjelpen på grunn av en krevende livssituasjon.
• Det er en betydelig fare knyttet til pasienter med alvorlig voldshistorikk som behandles på tvungent psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon (TUD), særlig hvis de bor uten oppfølging fra kommunen. Det er mangelfulle voldsrisikovurderinger og mangelfull informasjonsutveksling mellom samarbeidspartnere rundt pasienten om voldsforebyggende tiltak. Hensynet til samfunnsvernet skal gis prioritet foran behandlingshensynet og pasientens medbestemmelse, dersom disse hensynene kommer i konflikt med hverandre.
• Rusbruk undervurderes ofte.
• Pasienter med alvorlig depresjon fanges ikke alltid opp og får ikke riktig behandling raskt nok.
• Innsatte i fengsler har økt selvmordsfare. Kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten er tillagt et felles ansvar for det selvmordsforebyggende arbeidet, hvor god samhandling og informasjonsutveksling blir viktig for å fange opp og håndtere signaler om at innsatt kan være i selvmordsfare.

Rundt 60 % av disse hendelsene var relatert til psykisk helsevern og rusbehandling og 30 % til somatikk. I de resterende hendelsene var det enten ikke mulig å skille mellom psykisk helsevern og somatikk, eller det var ikke registrert. Det er høyere forekomst hendelser knyttet til psykisk helsevern og rus i denne delen av materialet, som kan skyldes at en stor andel av hendelsene «ukjent/uavklart dødsårsak» er knyttet til disse fagområdene.

Hendelsene var varslet fra spesialisthelsetjenesten i 60 % av tilfellene, fra kommunal helse- og omsorgstjeneste i 25 % og fra pasient/pårørende i 14 % av tilfellene.

Hele 77 % av hendelsene omhandlet dødsfall og i 9 % var utfallet usikkert ved varslingstidspunktet.

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn i åtte av hendelsene, mens 77 % (858 hendelser) ble oversendt til statsforvalterne og 22 % (244 hendelser) ble avsluttet.

De åtte sakene Helsetilsynet gjennomførte tilsyn med, handlet om:

• svikt ved bruk av teknisk utstyr (GPS)
• LAR-pasient som ble funnet død uten sikker dødsårsak
• svikt i oppstart av hjemmesykepleie etter utskrivelse fra sykehus
• grenseoverskridende adferd fra helsepersonell
• eldre pasient som forsvant fra institusjon i løpet av natten
• forsinket oppstart av behandling etter symptomer på hjerneslag i kommunal institusjon
• forsinket respons etter utløst trygghetsalarm
• mangelfull rekvirering av pasienttransport

I innledende analyser har vi brukt kunstig intelligens (KI) som et hjelpemiddel til å kategorisere disse hendelsene, og vi har funnet indikasjoner på noen temaer som gjentar seg.

KI fikk i oppgave å foreslå fem nye kategorier av hendelser basert på en forkortet informasjon om hendelsen. Kategoriene skulle være distinkte, veldefinerte, men brede nok til å dekke flere hendelser. De foreslåtte kategoriene var: manglende oppfølging, brann og skålding, kommunikasjonssvikt, teknisk svikt, og transport og logistikk. I neste omgang ba vi KI om å sortere hendelsene i «annet»-kategorien i de nye kategoriene, samt i kategorien «ukjent/uavklart dødsårsak», eller den kunne velge å fortsatt bruke «annet».

Manglende oppfølging kan beskrive hendelser der manglende omsorg, tilsyn eller oppfølging, eller feil i pleie fører til skade, forverring av tilstanden eller død. Et eksempel her er en pasient funnet død i hjemmet etter manglende tilsyn fra hjemmesykepleien. KI fant at dette var en relevant kategori for 53 hendelser (5 %).

Hendelser som involverer brannskader, skålding, eller andre skader relatert til varme er det også flere av, for eksempel en pasient som får brannskader under dusjing, eller mangelfull brannsikring i boliger hos hjemmeboende som mottar helse- og omsorgstjenester. Denne kategorien utgjorde 23 hendelser (2 %).

Hendelsestypen kommunikasjonssvikt kan være hendelser som involverer feil eller mangler i kommunikasjon eller informasjonsoverføring mellom helsepersonell, pasienter, pårørende og/eller ulike helseinstanser. 12 hendelser (1 %) passet inn i denne kategorien. Et relevant eksempel er en pasient som ikke fikk nødvendig behandling fordi en henvisning ikke ble sendt.

Hendelser der tekniske feil, som sviktende alarmer eller utstyr, fører til skade på pasient eller dødsfall utgjorde også rundt 1 % av materialet (9 hendelser), selv om flere slike hendelser også kan være plassert i kategorien «bruk av medisinsk utstyr». Det kan for eksempel være en trygghetsalarm som svikter, som fører til at pasienten ikke får hjelp i tide.

Vi ser også flere hendelser relatert til transport av pasienter, for eksempel at hjelpetrengende pasienter blir utskrevet fra sykehus til hjemmet uten at pårørende eller hjemmetjenesten er orientert, eller at en pasient blir transportert til feil sykehus, noe som forsinker behandlingen. Pasienttransport kan foregå med ambulanse, egne pasienttransport-biler, pasientbusser (Helseekspress) og vanlig drosje. Varslene dreier seg om transport først og fremst fra sykehus til hjem eller lavere behandlingsnivå, men også mellom eller til sykehus. Årsaken til hendelsene kan være undervurdering av pasientens helsetilstand og behov før transporten, eller uklare avtaler og manglende informasjon og krav til aktuell drosje. KI identifiserte at dette kunne være relevant for 9 hendelser (1 %).

Det er fortsatt en del hendelser som er vanskelige å gruppere, og 25 % (270 hendelser) var fortsatt kategorisert som «annet» etter analyser ved hjelp av KI. Hendelsene er likevel relevante fordi de kan belyse risikoområder og temaer som er mer generelle.

Ettersom antallet varsler vi mottar hvert år har økt betydelig, vil også noen av kategoriene som tidligere var små, bli større. Derfor opprettet vi høsten 2024 to nye kategorier av hendelsestyper: «ukjent/uavklart dødsårsak» og «pleie, omsorg og observasjon».

«Ukjent/uavklart dødsårsak» inneholder hendelser der pasienten er funnet død, enten hjemme eller i en institusjon, og der dødsårsaken er usikker. Det kan være hendelser der man mistenker selvmord, man er usikker på om dødsfallet skyldes en overdose eller man er usikker på dødsårsaken når pasienten blir funnet død etter å ha hatt kontakt med helsetjenesten. En stor del av hendelsene som ble kategorisert under «annet» frem til høsten 2024 blir i dag kategorisert som «ukjent/uavklart dødsårsak». KI sin gjennomgang av hendelsestype «annet» viste at hele 65 % av hendelsene kunne kategoriseres som «ukjent/uavklart dødsårsak».

Våre tilsynserfaringer viste at det var behov for en egen kategori for «pleie, omsorg og observasjon», og vi opprettet denne kategorien høsten 2024. Gjennomgangen av «annet»-kategorien bekrefter dette. Hendelsene som blir kategorisert i «pleie, omsorg og observasjon» handler om mulig svikt i sykepleier- og helsefagarbeideroppgaver, og som ikke hører naturlig inn under de andre hendelsestypene. Det kan dreie seg om oppfølging og observasjon av pasienter i hjemmetjenesten, på sykehus, i sykehjem eller annen institusjon. Behovet for denne kategorien har økt etter utvidelsen av varselordningen i 2019.

Vi ser en økning i alvorlige hendelser fra kommunale helse- og omsorgstjenester. Antall varslede hendelser fra sykehjem, hjemmebaserte tjenester og praktisk bistand i kommunen har doblet seg i løpet av perioden 2020-2024 (fra 102 til 222 hendelser). Økningen i antallet varslede hendelser trenger ikke bety at det skjer flere alvorlige hendelser nå, men heller at varselordningen er blitt bedre kjent i kommunale helse- og omsorgstjenester. Statsforvalterne og Helsetilsynet ser særlig en økning i antall saker der forverret somatisk helsetilstand hos pasienter og brukere i kommunale helse- og omsorgstjenester ikke fanges opp som følge av manglende observasjons- og handlingskompetanse. Pasienter på sykehjem og de som mottar hjemmetjenester er sykere enn før og behandlingen som foregår i den kommunale helse- og omsorgstjenesten blir stadig mer avansert. Samtidig ser vi at det er i denne delen av helsetjenesten det blir brukt flest ufaglærte medarbeidere, ansatte i små stillinger og vikarer. Bruk av vikarer kan innebære større risiko i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, særlig i hjemmetjenesten hvor helsepersonell og ufaglærte står mye alene i utfordringer.

En måte å redusere risikoen for pasienten på, er å ta i bruk verktøy som systematiserer observasjoner og tiltak/behandling. Stadig flere kommuner tar i bruk skåringsverktøy som National Early Warning Score (NEWS) for å fange opp forverret tilstand tidligere. Gjennom varsler ser vi at verktøyene brukes, men at det varierer hvor bevisste man er på hva en skal bruke målingene til, og hva som skal gjøres når en pasient blir dårligere. I flere tilfeller ser vi at det tas målinger som avviker fra normalen, men at målingene ikke følges opp med tiltak eller handling. Beskjeder om forverret tilstand noteres på lapper eller i notatbøker, men fanges ikke opp. I noen saker er det dokumentert bekymringer for en pasient over flere dager uten at tiltak er iverksatt.

En annen risikofaktor vi ser er at bruken av skåringsverktøy kan føre til mindre bruk av klinisk skjønn og faglig fundert observasjons- og handlingskompetanse utover måling av vitale parametere.

Med de observerte risikoene vi ser i kommunale helse- og omsorgstjenester med sykere eldre, utbredt bruk av ufaglærte medarbeidere og vikarer, og økende tidspress, ville vi forventet flere varsler om alvorlige hendelser til Helsetilsynet. Mange av utfordringene er felles for mange kommuner, og det er grunn til å tro at vi står overfor en betydelig underrapportering av hendelser. En av grunnene til dette kan være en usikkerhet knyttet til hva som er helsehjelp når en bruker mottar helsetjenester i sitt eget hjem.

En nærmere analyse av kategorien «annet» peker på risikoområder som til dels sammenfaller med andre risikoområder vi har beskrevet tidligere i denne rapporten, og til dels noen andre forhold det er verdt å merke seg:

• Økt fare for alvorlig hendelser knyttet til pasientreiser og transport. Vi ser at pasientens helsetilstand ikke blir tilstrekkelig kartlagt før transport eller at hjelpetrengende pasienter blir utskrevet fra sykehus til hjemmet uten at pårørende eller hjemmetjenesten er orientert.
• Bruk av velferdsteknologi uten tilstrekkelig risikovurdering og implementering kan medføre alvorlige hendelser.
• Økt fare for alvorlige hendelser hos risikoutsatte pasientgrupper som mottar helsehjelp fra psykisk helsevern og rusproblematikk i hjemmet.
• Mer avansert behandling i kommunale helse- og omsorgstjenester kombinert med et høyt antall ufaglærte, vikarer og ansatte i små stillinger øker faren for at alvorlig sykdom hos bruker eller beboer ikke fanges opp.
• Manglende kommunikasjon og informasjonsoverføring mellom ulike helsetjenester, pasient/bruker og pårørende kan øke faren for uønskede hendelser.
• Høyere andel ansatte med mindre helsefaglig kompetanse og erfaring stiller høyere krav til tilrettelegging og kontroll av helsetjenestene.

Helsetilsynet mottok 2 699 varsler fra pasienter, nærmeste pårørende og andre i perioden 2020-2024. Med «andre» mener vi andre pårørende, naboer, venner eller nærstående som ikke er registrert som pasientens nærmeste pårørende. Når vi videre skriver om pårørende, skiller vi ikke mellom nærmeste pårørende og andre pårørende.

Det var 747 hendelser varslet av pasient eller pårørende som falt innenfor varselordningen. I disse hendelsene har enten pasient eller pårørende varslet først, eller de er alene om å ha varslet hendelsen til oss.

Ytterligere 172 varsler fra pasient og pårørende var knyttet til hendelser som allerede var varslet, enten fra helse- og omsorgstjenesten, eller fra en annen privatperson, for eksempel der flere av de pårørende varsler samme hendelse til oss.

Rundt 40 % av varslene kom fra pasienten selv og rundt 60 % fra pårørende. I aldersspennet 20-65 år var det stort sett pasienten selv som varslet, mens i de yngre og eldre aldersgruppene var det i hovedsak pårørende som varslet.

Over 80 % av hendelsene varslet fra pasienter og pårørende gjelder helsetjenester innenfor somatikken. Nær halvparten av hendelsene dreier seg om medisinsk diagnostikk/behandling. Rundt en tredjedel omhandler dødsfall.

En større andel av hendelsene varslet fra pasienter og pårørende var knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester sammenlignet med totalmaterialet, og mange varsler gjaldt fastleger og legevakt. Andelen hendelser knyttet til sykehjem og hjemmesykepleie var på samme nivå som i totalmaterialet.

Fem hendelser som startet med et varsel fra pasient eller pårørende har blitt fulgt opp med tilsyn fra Helsetilsynet. Disse handlet om:

• akutt livreddende behandling etter ulykke
• manglende administrering av legemiddel fra hjemmesykepleien
• oppfølging av komplikasjoner etter gastrokirurgi
• oppfølging av ryggdeformitet hos et barn
• intrauterin fosterdød etter kontakt med legevakt og fastlege

Fellestrekk ved flere av disse hendelsene er at ulike behandlere var involvert uten at noen hadde overblikk over den totale situasjonen.

I perioden 2020−2024 har Helsetilsynet vurdert at om lag 7 % av varslene fra virksomheter og om lag 70 % av varslene fra pasient og pårørende falt utenfor kriteriene for varselordningen, det vil si at det skal være en svært alvorlig skade eller dødsfall som følge av helsehjelp. I de fleste av disse varslene har Helsetilsynet vurdert at det ikke var tilstrekkelig sannsynlig at denne sammenhengen var til stede.

At andelen pasient- og pårørendevarsler som faller utenfor ordningen er såpass stor, kan tyde på at det er uklart hva som skal varsles/meldes til hvilken instans og at det er ulik oppfatning om hva som blir ansett som en alvorlig hendelse. Varslene vi får kan dreie seg om andre typer klager på helsehjelp eller rettighetsklager.

I noen av varslene tilsier informasjonen vi får at statsforvalteren skal følge saken opp videre. Det kan for eksempel være opplysninger om pågående svikt eller fare for svikt i helsetjenesten, eller urettmessig i innsyn i journal.

Pasienter og pårørende spiller en viktig rolle i arbeidet med å forbedre pasientsikkerheten. En norsk studie ved kreftavdelinger i to norske sykehus viste for eksempel at pårørende bidrar med informasjon som gjør at helsepersonell kan reagere raskere på endringer i pasientens tilstand og ved å dele viktig informasjon i beslutningsprosesser for å sikre best mulig kvalitet på behandlingen (66). Særlig ved overganger i behandling og tjenestetilbud, der informasjon kan gå tapt i samhandlingen mellom ulike aktører, er pasient og pårørende en konstant som kan bidra med informasjon om hele pasientforløpet. Pasienter og pårørende er med andre ord en viktig ressurs og kan bidra aktivt selv, og må involveres, for å sikre trygge og gode helsetjenester. Disse erfaringene kan underbygges av forskning som viser betydningen av å involvere pasienter og pårørende (67, 68).

I varselordningen er pasienter og pårørende en sentral kilde til informasjon om hendelsen, og vi ønsker alltid å snakke med dem når vi følger opp en hendelse med tilsyn. Vi har konkrete erfaringer fra tilsyn som viser at pasienter, brukere og pårørendes kunnskap og opplevelser etter alvorlige hendelser har stor betydning for å forstå årsakssammenhenger (69). De har ofte et mer helheltlig bilde og kan bidra med viktig tilleggsinformasjon når alvorlige hendelser skal gjennomgås og evalueres.

Vi har erfart at helse- og omsorgstjenesten kobler inn pasienter, brukere og pårørende for sent i prosessen. Kontakten har ofte dreid seg om at tjenesten orienterer om sine egne funn og vurderinger, heller enn å invitere pasienter, brukere og pårørende med i forbedringsarbeidet. Vi har sett flere eksempler på at at helse- og omsorgstjenesten ikke har prosedyrer eller praksis som sikrer bruker- og pårørendemedvirkning godt nok.

Våre tilsynserfaringer viser at pasienter og pårørende kan oppleve at de ikke involveres og ivaretas på en god nok måte når alvorlige hendelser skjer og at tilliten til både de involverte og virksomheten dermed blir svekket. Disse erfaringene samsvarer med det man finner i forskning (68, 70).

Pasient-/bruker-/pårørendeorganisasjonene får henvendelser fra medlemmene sine gjennom ulike kanaler, og kan gi oss viktige innspill til varselordningen. I brukerrådets møte i Helsetilsynet i desember 2024 informerte vi om oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet og om arbeidet med denne rapporten. Vi fikk flere gode innspill fra organisasjonene, og ønsket å høre mer i egne møter med hver enkelt organisasjon. Møtene ble gjennomført digitalt og varte inntil en time.

Det var særlig fire temaer som gikk igjen i samtalene:

• terskler for å melde eller varsle
• utfordringer med medvirkning og involvering i tjenestene
• alvorlige hendelser som et ledd i en lengre pasienthistorie
• særlige utfordringer innen psykisk helse og rusbehandling

Læring skjer på både individnivå og organisatorisk nivå i helsetjenesten. På samme måte som vi kan snakke om at mennesker lærer, kan vi også snakke om at organisasjoner lærer. Eksempler på organisatorisk læring er å utvikle praksis, endre organisasjonskultur og utvikle medarbeidernes kunnskap og kompetanse (77). Det omfatter også bruk av «taus kunnskap» − altså kunnskap som ikke er artikulert og som gjerne er tett knyttet til praksis og erfaring (78, 79). Organisasjonen er viktig for den enkeltes læring fordi kunnskap og forståelse utvikles over tid i et felleskap. Nye ideer og ny kunnskap produseres og forsterkes i samhandling mellom individene, og organisasjonene utvikler slik «mentale modeller» for å fortolke erfaring (80). Dette er en vesentlig grunn til at læring fra uønskede hendelser kan ta tid. Det er ofte mange aktører involvert, og det må derfor skapes en ny kollektiv forståelse som kan gi grunnlag for nye handlinger.

Kvalitetsforbedring innebærer læring og kan beskrives som en felles, systematisk og kontinuerlig innsats av alle for å få til endring, der målet er å bedre resultatet for pasienten, bedre tjenestekvalitet og faglig utvikling (81). Ifølge kvalitetsforbedringsteori må ansatte få en grunn til, en forståelse for, og en mulighet til å endre måten de gjør ting på, for å få til forbedring (82). Først må helsepersonell bli orientert om et forbedringspotensial og en ny måte å jobbe på som fremstår som bedre enn det de gjør (orienteringsfasen), deretter vurdere fordeler og ulemper (innsiktsfasen) og så beslutte at de vil gjøre endringen (akseptfasen), før de faktisk deltar i endringen (endringsfasen). Av dette følger at informasjon om risiko alene ikke er tilstrekkelig. Ansatte må også få en forståelse av at de kan gjøre noe med at pasienter kommer til skade. Innsikt om årsaker som er påvirkelige og gyldige også i egen tjeneste er en forutsetning for læring. Videre må innsikten gjøres eksplisitt og deles slik at man oppnår kollektiv eller organisatorisk læring (83).

I tillegg til at hver enkelt ansatt må ha innsikt i og kjenne ansvar for å forbedre tjenesten, må organisasjonen opparbeide kollektiv innsikt og eierskap. Dette betegnes ofte som «readiness for change» og innebærer bl.a. at den enkelte og arbeidsfellesskapet opplever at det er et forbedringspotensial, at det går å gjøre noe med det, at kollegaer og ledere støtter forbedringsinitiativet og at de er i stand til å få til nødvendig endring (84). Å gi plass og rom til å reflektere sammen over nåværende praksis, hva som er mulig å oppnå og muligheter for forbedringer er derfor et viktig virkemiddel for å oppnå læring og kvalitetsforbedring (70).

Det er en grunnleggende usikkerhet knyttet til det å ivareta og behandle syke mennesker (85). I mange situasjoner må det tas raske beslutninger på sviktende kunnskapsgrunnlag. Helsepersonell står også i usikkerhet knyttet til tilfeldighet. Resultatet kan avhenge av en rekke faktorer helsepersonell ikke kan styre. Selv godt utprøvde tiltak er ikke utprøvd i absolutt alle situasjoner og kan derfor gi andre resultater enn det som er forventet. Mange vurderinger og beslutninger må tas under tidspress og ofte med en stor mengde, men samtidig mangelfull, informasjon som grunnlag. I slike situasjoner må helsepersonell benytte «klinisk skjønn», det vil si egne og andres akkumulerte erfaringer, i tillegg til det som er tilgjengelig av annen informasjon og kunnskap (86).

Videre har mennesker noen begrensninger som gjør oss feilbarlige (3). Vi har begrensninger i hvor mye vi klarer å huske og hvor mange ting vi klarer å håndtere samtidig. Vi kan bli forstyrret, og vi blir trøtte og slitne.

Det aller meste som gjøres i helsetjenesten har derfor en viss risiko. Uten mer presise beskrivelser og gradering av risiko vil de aller fleste situasjoner kunne fremstå som risikofylte og fordre høy beredskap fra helsepersonell. Ingen kan gå i høyt nivå av oppmerksomhet og beredskap hele tiden, og en begrenset forståelse for hva som utgjør særlig høy risiko og hva som ikke gjør det, kan derfor i seg selv utgjøre en risiko. For eksempel vil informasjon om at mange pasienter kommer til skade som følge av feilmedisinering eller dårlig kommunikasjon være vanskelig å forholde seg til for helsepersonell, ettersom det å gi legemidler og å kommunisere er noe man gjør hele tiden.

I noen tilfeller vil virksomheter ha god kjennskap til en risiko, men samtidig ikke vite hvordan man kan redusere risikoen. Det kan skyldes at man ikke har kunnskap om hvordan man kan redusere aktuell risiko, eller at tiltak som er utarbeidet og funnet effektive andre steder, ikke nødvendigvis er hensiktsmessige i egen setting. Som eksempel er det utviklet en rekke tiltakspakker mot kjente risikoer som fall, legemiddelfeil og kritisk forverring i pasientens tilstand. Selv om mange studier kan rapportere om tilfredsstillende innføring av slike tiltakspakker i helsetjenesten, er det få som påviser at de resulterer i færre pasientskader eller mindre risiko (87).

Helsetjenesten kan forstås som et komplekst system som kjennetegnes av utallige interaksjoner mellom mange ulike komponenter, både menneskelige og teknologiske (88).  En måte å illustrere et slikt system på er SEIPS-rammeverket (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) som de nasjonale helsetjenestene i England har valgt å bruke (89):

Figur 9 SEIPS-rammeverket som blir brukt av NHS i England (90) (klikk for å lese detaljert figurbeskrivelse)

«Arbeidssystemet» består av mennesker, de organisatoriske rammene rundt menneskene, arbeidsmiljøet de operere i, arbeidsoppgaver, teknologi og hjelpemidler. Menneskene er illustrert i sentrum av «arbeidssystemet» for å synliggjøre at helsetjenester faktisk er noen som i stor grad er avhengig av menneskelige handlinger. Overordnet viser SEIPS-rammeverket at «arbeidssystemet» står i et gjensidig avhengighetsforhold til prosessene og de utfall som skapes av prosessene. Med prosesser mener vi her alle de aktivitetene som helsepersonell utfører og som til sammen skaper ulike utfall, som for eksempel gode og sikre helsetjenester til befolkningen.  Rammeverket illustrerer at menneskene som arbeider i helsetjenestene er en del av et større komplekst system, og at menneskene og deres handlinger må forstås som en del av dette systemet og ikke isolert fra det.

Hovedgrunnen til at vi omtaler rammeverket er at det synliggjør at mange uønskede hendelser oppstår på grunn av svikt i de komplekse interaksjonene mellom menneskene og systemet som helhet. For å kunne lære, er det derfor viktig at vi forstår slike hendelser i lys av denne kompleksiteten, og ikke som en isolert hendelse der et eller flere mennesker gjorde noe feil.

Å finne én eller noen få spesifikke årsaker til en pasientskade kan være vanskelig i slike systemer. For eksempel vil forhold ved den enkelte pasient, helsetjenestens ressurser og arbeidsmåter, og samarbeidet med andre deler av helse- og omsorgstjenesten alle kunne være bidragsytende til en pasientskade.

Når det er vanskelig å finne klare, enkle årsaker, blir det også krevende å finne effektive tiltak for å løse problemet. Det kan være krevende å adressere grunnleggende utfordringer med arbeidsprosessene når de er under stadig utvikling og inngår som en del av et komplekst system. I tillegg kan en skade manifestere seg på et senere tidspunkt og/eller i en annen del av helsetjenesten enn der årsaken kan ligge. Det kan være vanskelig å skille mellom skader som følge av feil eller mangler og uunngåelig utvikling av en sykdom eller tilstand.

Læringen i helsevesenet foregår ofte lokalt. Når man jobber i team med høyspesialiserte oppgaver i omskiftelige kontekster, som ofte er tilfelle i helsetjenestene, vil det være vanskelig å lære av andres erfaringer ved direkte observasjon eller skriftlige beskrivelser av kunnskapen (91).  Andre organisasjoner kan ikke bare adoptere læring uten selv å utvikle ny innsikt og nye måter å arbeide på.

Læringsprosessene er ofte dominert av at man løser problemet der og da, uten å involvere andre. En slik fortløpende håndtering er helt nødvendig i en travel hverdag, men om man ikke stopper opp og håndterer de underliggende årsakene til problemene, vil man heller ikke oppnå læring som gir varig virkning (92).

Hendelser håndteres som regel lokalt, og våre tilsynserfaringer viser at dette også, i all hovedsak, gjelder eventuelt læringsarbeid som følger av hendelsen. Ved å kartlegge og beskrive hver enkelt uønsket hendelse for seg, vil vi i liten grad kunne avdekke fellestrekk mellom hendelser som kan lede til en mer utfyllende forståelse av årsaker. Dette er et vesentlig hinder for å skape nye mentale modeller som kan bidra til å endre måten menneskene i organisasjonen jobber på.  Videre erfarer vi at avvikshåndtering mange steder ikke fungerer som den læringsarenaen det er ment å være. Man prioriterer å lukke avvik for å unngå restanser, heller enn å sikre at det skjer læring som bidrar til forbedring. Det betyr at ledere ikke bruker nødvendig tid på å involvere og reflektere sammen med ansatte, men prioriterer å avslutte saken raskt.

Psykologisk trygghet er en grunnleggende forutsetning for å få til læring (93).  Dette er også et av de bærende prinsippene for å få til systematisk læring og forbedring, omtalt i Nasjonal helse- og samhandlingsplan (94). Dersom det hersker en grunnleggende forståelse av feil som «menneskelige feil» som den enkelte har et personlig ansvar for, vil mange kunne vegre seg for å rapportere om dette. Det at en gruppe har psykologisk trygghet betyr at man kan fortelle om feil og stille spørsmål innad i gruppen uten å være redd for negative sanksjoner (93). Åpne refleksjoner i gruppen rundt risiko og skader er en forutsetning for å danne nye forståelser og dermed ønske og forpliktelse til endring (95).

I et samarbeid preget av tillit og trygghet vil de involverte kunne stille hverandre kritiske spørsmål og reflektere sammen uten at det oppleves som annet enn hjelp og støtte. Våre tilsynserfaringer viser at det flere steder kan være utfordrende å skape nødvendig psykologisk trygghet. Dette samsvarer også med internasjonale forskingsfunn (96). For å lykkes med å redusere pasientskader er psykologisk trygghet avgjørende. Det er et lederansvar å sørge for psykologisk trygghet i et arbeidsmiljø, og det krever kontinuerlig innsats.

God styring og ledelse er en avgjørende forutsetning for å levere gode og sikre tjenester. Institute for Healthcare Improvement (IHI) har utviklet Framework for Safe, Reliable, and Effective Care (72). Rammeverket fremhever at en sentral lederoppgave på alle ledelsesnivå er å etablere et godt system for kontinuerlig læring og forbedring og en organisasjonskultur som understøtter denne arbeidsmåten. En sentral del av en slik organisasjonskultur er psykologisk trygget som vi har omtalt ovenfor. En annen avgjørende forutsetning for å få til kontinuerlig læring og forbedring er å ha oversikt over risikoområder, følge med på hvordan systemet fungerer som helhet og evaluere om tiltak som settes i verk faktisk fører til forbedringer (97).

Våre tilsynserfaringer viser at ledelsen mange steder ikke klarer å etablere en organisasjonskultur preget av kontinuerlig læring og forbedring. Medvirkende årsaker til det er at ledelsen ikke har god nok oversikt over risikoområder, de klarer ikke å følge med på kvaliteten i tjenestene som leveres, og de klarer heller ikke å evaluere og følge med på om forbedringstiltak fører til varige forbedringer.

Helsepersonell utgjør grunnpilaren i en trygg helsetjeneste. Hver ansatt har et selvstendig, individuelt ansvar basert på sin fagkompetanse. Mengden av oppgaver, informasjon, samarbeid og strukturer som hvert enkelt helsepersonell må forholde seg til gjør at de likevel iblant oppfatter, beslutter og gjør feil. Noen feil kan føre til en pasientskade. Pasientskader kan derfor forstås som en konsekvens av enkeltindividers feil eller utilstrekkelighet.

Når vi forstår hendelser med søkelys på individer, vil vi typisk lete etter forklaring på pasientskaden i individuelle feil. Risikoforståelsen er knyttet til om enkeltmennesker utførte jobben sin i tråd med faglige forventninger. Sikkerhet forstås gjennom den enkeltes faglige dyktighet, kompetanse og evne til å gjøre gode vurderinger i ulike situasjoner. Typiske årsaker til pasientskader etter denne forståelsen vil derfor gjerne være uoppmerksomhet, manglende kompetanse, uforsiktighet eller andre forhold ved den eller de som «gjorde feil».

Tiltak i tråd med en slik individfokusert forståelse vil være knyttet til å styrke individene sine evner til å gjøre gode vurderinger og handlinger slik at de ikke gjør den samme eller lignende feil i fremtiden. Det kan for eksempel være kompetansehevning, opplæring og innskjerping av etterlevelse av retningslinjer.

Ettersom helsetjenester ytes av personer, vil vi alltid kunne identifisere noen få personer i nær tilknytning i tid og sted til en alvorlig hendelse. Det er likevel ikke sikkert at det er forhold ved de personene som forklarer at hendelsen kunne skje. Ofte ser vi i oppfølging av varsler at det er mange, uoversiktlige bakenforliggende forhold som påvirker enkeltpersoner og deres handlinger. Feil som oppstår i helsetjenesten, kan derfor også forstås i et systemperspektiv. Systemet består av strukturer eller forutsetninger (prosedyrer, utstyr, normer, kultur, ansattes kompetanse og ferdigheter osv.) og prosesser (menneskelige handlinger) som til sammen skaper ulike resultater. En uønsket hendelse kan forstås som et resultat av svakheter i dette systemet. Slike svakheter kan for eksempel være mangelfulle prosedyrer, uklarheter i ansvarsdeling, dårlig fungerende hjelpemidler og utstyr, og dårlig organisering.

Om vi legger til grunn et systemperspektiv vil uønskede hendelser forstås i lys av organisasjonen og fellesskapet, ikke de enkelte ansatte. Typiske strukturelle årsaker kan være ufullstendige prosedyrer, utilstrekkelig bemanning eller dårlige strukturer for kommunikasjon. Typiske prosessuelle årsaker kan være uforklarlig variasjon i hvordan en tjeneste eller tiltak utføres, utilstrekkelig informasjonsoverføring og lav etterlevelse av en definert standard. Tiltak ut ifra en forståelse av uønskede hendelser sett fra et systemperspektiv vil kunne rette seg mot organisasjonenes strukturer og arbeidsmåter, ikke den enkelte person i seg selv.

Pasientskader kan forstås i lys av en enkel årsak-virkningssammenheng. Det vil si at en eller noen få hendelser eller handlinger kan forklare resultatet. For å avdekke slike sammenhenger, analyserer vi hendelser og situasjoner bakover i tid fra tidspunktet der skaden har manifestert seg. Tenkningen følger prinsipper om sammenheng mellom årsak og virkning: a) en påviselig assosiasjon mellom årsak og virkning, b) at årsak skjer før virkning i tid og c) at det finnes en logisk/teoretisk forklaring til sammenhengen. Virkningsfull behandling av sykdom innebærer å bruke kunnskap om hva som gir ønsket effekt og sikrer at alle følger dette hver gang, det vil si standardisering. På samme måte vil en lineær forståelse av pasientskade søke å finne årsaken for å kunne eliminere den i en ny standardisert arbeidsmåte.

Utfordringer med en lineær årsaksforståelse er blant annet faren for «hindsight bias» eller etterpåklokskap (98). Når en uønsket hendelse har skjedd, er det gjerne enkelt å se bakover langs tidslinjen og finne frem til en årsakskjede som ble utløsende for hendelsen i akkurat dette tilfellet. Da fremstår årsakskjeden som «lineær». I sikkerhetsfaglig litteratur er dette problematisert av for eksempel Sidney Dekker (99). Han peker på at når vi starter med utfallet og analyserer oss bakover i tid, vil vi ha en tendens til både å overforenkle årsakskjeden og å overestimere sannsynligheten for det aktuelle utfallet. Han peker også på at sett i ettertid, er det mye enklere å se hvilke data som var tilgjengelige til og som kunne ha blitt benyttet i beslutningssituasjonene langs tidslinjen frem mot hendelsen, men at det ikke er like enkelt å sortere ut de mest relevante dataene når man står i selve beslutningssituasjonen.

Alternativet til en lineær årsaksforståelse kan være å se resultat som en virkning av et nettverk av interagerende faktorer, det vil si en kompleks årsaksforståelse. Å forstå helsetjenesten som et komplekst system betyr at det vil være vanskelig å forutse hvordan de ulike delene av systemet gjensidig påvirker hverandre (100). Menneskene i systemet forstås som aktører som handler og disse handlingene vil påvirke de andre menneskene i systemet. Komplekse systemer er derfor i fortløpende endring og årsaken til en pasientskade forstås som et resultat av det komplekse samspillet mellom menneskene og komponentene i systemet. Et helt sentralt trekk ved en trygg helsetjeneste sett fra et systemperspektiv, vil derfor være evne til samordnet tilpasning.  Uhensiktsmessig eller manglende tilpasning til den gitte situasjonen kan være en del av årsaksforklaringen til at feil skjer.

Da pasienten ble utskrevet fra sykehuset til korttidsavdelingen på sykehjemmet, forelå det en skriftlig plan i epikrisen fra sykehuset for hvordan de skulle forholde seg til behandlingen med blodfortynnende legemidler: Pasienten skulle fortsette på blodfortynnende injeksjoner (enoksaparin), samtidig som man trappet opp doseringen av de blodfortynnende tablettene, warfarin. Enoksaparin skulle brukes inntil INR (en blodprøve som måler «effekten» av warfarin) var i såkalt terapeutisk område. Men siden det ikke var satt en eksakt dato for avslutning av injeksjonene, ble enoksaparin liggende i legemiddellisten som en fast medisin.

Det ble så besluttet at pasienten skulle ha en annen type blodfortynnende tabletter (apiksaban), i stedet for warfarin. Apiksaban krever ikke oppfølging med blodprøven INR. Etter dette falt den opprinnelige planen for avslutning av enoksaparin bort, og det ble ikke satt ny avslutningsdato. Pasienten ble dermed stående på enoksaparin som fast medisin, i tillegg til de nye tablettene. Feilmedisineringen ble ikke fanget opp ved ny sykehusinnleggelse og heller ikke da pasienten ble tilbakeført til sykehjemmet. Feilen ble dermed ikke oppdaget før det var gått ni dager. Dette eksempelet illustrerer på en god måte kompleksiteten i det som kan skje før en pasientskade. Beslutninger og vurderinger som gjøres et sted i behandlingsforløpet får konsekvenser for forhold senere i behandlingsforløpet uten at det fremstår tydelig der og da for helsepersonellet som er involvert.

Helsetilsynets rapport viser til forsvarlighetskravet i helsepersonelloven og konkluderer med at det «ikke er funnet grunn for å opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell». Dette illustrerer at et individfokus ikke fremstår som nyttig for å forstå årsaken til hendelsen. Det redegjøres for forhold som omhandler individer, for eksempel pekes det på at tilsynslegen ved sykehjemmet som ved oppstart av nye blodfortynnende tabletter ikke avsluttet behandling med injeksjon, og på sykehuslegene som ikke gjorde en tilstrekkelig legemiddelgjennomgang slik de skulle. Det er imidlertid lite som tyder på at forhold ved de involverte legene har ført til økt fare. Sykehjemslegen var godt kvalifisert for oppgaven og oppga at hen pleier å være særlig oppmerksom med disse risikofylte legemidlene. Individfokuserte tiltak som ekstra opplæring av de involverte vil derfor med stor sannsynlighet ikke redusere faren for at tilsvarende hendelser skjer igjen. Et individfokus i denne saken bidrar ikke til gode forklaringer på hvorfor skaden kunne skje og hva som kan gjøres for å forebygge tilsvarende hendelser i fremtiden.

Systemet tillegges derimot en viktig rolle for å forstå denne hendelsen. Mangler i prosedyrer, organisering, teknisk støtte og systemer for informasjonsoverføring er noen av årsakene som vektlegges i rapporten. Det påpekes, for eksempel, at sykehuset hadde arbeidet mye med legemiddelsamstemming og at det var utarbeidet prosedyrer for legemiddelgjennomganger, men at de ikke ble fulgt slik de skulle. Det beskrives forhold som skal styrke pasientsikkerheten på systemnivå innen legemiddelbehandlingen på både sykehuset og sykehjemmet. Samtidig pekes det på organisatoriske begrensninger, som for eksempel ulike oppfatninger om hvilket ansvar sykepleierne hadde, som medførte at sikringen beskrives som lite konsekvent og avhengig av den enkelte sykepleiers kompetanse. Uklarheter knyttet til interaksjonsvarsler i journalsystemene beskrives også som en medvirkende årsak til at feilen kunne skje. Disse årsakene kan alle relateres til «arbeidssystemet» og «prosessene» i SEIPS-rammeverket, og illustrerer hvordan forhold ved systemet påvirker menneskelige handlinger.

Interessant i denne sammenheng er det som fremstår som det er glidende overganger mellom et system- og individfokus. Vi ser flere eksempler på forhold som fremstilles som en svikt på systemnivå, men som likevel forklares som utilstrekkelighet hos de som jobber i systemet. For eksempel vektlegges mangler eller uklarheter i prosedyrer som en årsak, men samtidig presiserer tjenesten selv at det påhviler den enkelte et «individuelt ansvar for å følge gitte rutiner». I denne hendelsen vektlegges det også at det manglet klare rutiner for hvordan man skal forholde seg til varselsystem i de elektroniske journalsystemene, men det fremkommer likevel at det var en lege som kvitterte ut det røde interaksjonsvarslet uten å følge opp. Sykehuset opplyser også om at «aktuelle involverte» ble innkalt til kvalitetsrådet for å behandle denne hendelsen, noe som kan gi en opplevelse av at saken er «noens» ansvar og ikke et spørsmål om svakheter i systemet og dermed «alles» ansvar.

Tiltakene tjenestene setter inn for å redusere risiko blir i dette eksempelet rettet mot både individ- og systemnivået. Sykehuset innfører systemrettede tiltak som for eksempel bedre støtte til legene med minst erfaring gjennom en ny tjenesteplan, mens «økt oppmerksomhet» og «presisering av viktighet» av interaksjonsvarsler er eksempler på individrettede tiltak. Tilsvarende innfører kommunen systemrettede tiltak som et skjermet rom for klargjøring av medisiner, organisering av lege- og farmasøytressurser og justeringer av interaksjonsvarselet, men også individrettede tiltak som “økt fokus” og kurs for sykepleiere. Fra tilsynserfaringer mer generelt kjenner vi igjen slike glidninger. Trolig skyldes det at tiltak rettet mot den enkelte ofte er enklere og mindre tidkrevende enn å få til reell endring på organisatorisk nivå, jamfør teori om læring.

Ledere har et særlig ansvar for hvordan systemet fungerer som helhet. På sykehjemmet ble prosedyrer for oppfølging av avvik ikke fulgt det siste året, og det var uklart for ledelsen om tilsynsleger hadde tilgang til kvalitetssystemet der ansatte skulle melde avvik og lese prosedyrer. Det fremgår også at ledelsen manglet kunnskap om hvordan ting ble gjort i praksis på flere områder. På sykehuset kom det frem at ledere hadde «varierende innsikt i og oversikt over utfordringer om risiko knyttet til systemet med interaksjonsvarslinger».  Til tross for mangelfull ledelse av kvalitets- og sikkerhetsarbeidet rettes tiltak i hovedsak mot helsepersonell og strukturer som skal sikre deres fagutøvelse, og i mindre grad mot lederens ansvar for helheten i systemet.

Gjennomgangen av denne hendelsen bygger i stor grad på en analyse langs en tidsakse fra pasienten døde og bakover i tid. Det er gjort et omfattende arbeid for å beskrive hendelsesforløpet fra første sykehusinnleggelse til feilmedisineringen ble oppdaget. Det er nøye redegjort for hvem som gjorde hva knyttet til medisineringen for å finne avvik fra forventet handling eller standard. Det er også benyttet diagram som viser faktorer som øker risiko for denne type feil og hvilke konsekvenser de kan føre til. Det konkluderes med et begrenset sett mulige årsaker knyttet til feil eller mangler man har funnet i hendelsesgjennomgangen. Dette gir en god oversikt over forhold som kan forbedres gitt at årsaksforståelsen er rett. Det er også forholdvis greit å utlede tiltak ut ifra disse forklaringene ettersom årsakene er forholdvis presise. For eksempel kan utydelige forventninger til sykepleiere i legemiddelhåndteringen møtes med å standardisere deres roller og ansvar i rutiner og prosedyrer.

Årsaksforklaringer basert på en forståelse av helsetjenesten som et komplekst system er mindre synlige i denne hendelsesgjennomgangen. Det gis likevel flere eksempler på hvordan helsepersonell tilpasser seg situasjoner de opplever som risikofylte. Flere sykepleiere forklarte at de pleide å sjekke med legen dersom de opplevde usikkerhet rundt et ordinert legemiddel. Da avventet de å gi legemidlet inntil de hadde fått svar på sine spørsmål. De hadde også en praksis på kveld og natt der de skrev post it-lapper som de la inn i kurven til pasienten dersom de følte seg usikre på noe som gjaldt legemiddelbehandlingen. Sykepleier på dagvakt ville da lese lappen og følge opp og spørsmål ble også tatt opp muntlig i rapporten, under previsitt eller visitt, eller per telefon dersom det var viktig. Mange arbeidspraksiser er det hverken hensiktsmessig eller mulig å nedfelle som skriftlige rutiner fordi de hele tiden må tilpasses en gitt situasjon. Like fullt kan slike praksiser være viktige for pasientsikkerheten. Ettersom en kompleks forklaringsmodell er mindre synlig i den aktuelle rapporten, vet vi ikke hvordan dette eventuelt kan ha spilt seg ut i det aktuelle pasientforløpet og påvirket hvordan enkeltindivider agerte eller hvordan kollektivet fungerte, verken på sykehjemmet eller på sykehuset.

Pasientskader kan forstås i lys av kulturen i en organisasjon. Vi vet lite om hvordan kulturen var i virksomhetene som var involvert i denne hendelsen. Kulturen påvirker de menneskelige handlingene og dermed også hvordan systemet fungerer som helhet. Innsikt i kulturelle forhold, som for eksempel psykologisk trygghet, ville derfor kunne utvide vår forståelse av årsaker som bidrog til feilmedisinering i dette tilfellet. Det er for eksempel mulig at forhold ved kulturen kan ha bidratt til at det tok flere dager før feildoseringen ble oppdaget i dette eksempelet. Videre vil denne type innsikt være viktig fordi den kan si noe om behov for å utvikle kulturen for å kunne styrke fremtidig pasientsikkerhet.

En bredere tilnærming til å forstå hva som gikk galt i denne hendelsen kunne også åpnet muligheter for å tenke nytt om hvordan dette systemet fungerer som helhet. Det kunne kanskje vært mulig å gjøre større forandringer i arbeidsprosessene ved å ta i bruk teknologiske løsninger på nye og innovative måter. I fremtiden kan kanskje kunstig intelligens brukes til å gjennomgå epikriser og finne feil, og nye digitale og teknologiske løsninger kan bidra til å gjøre arbeidsprosessene rundt legemiddelbehandling sikrere.

I dette eksempelet hadde både sykehjemmet og sykehuset en rekke skriftlige prosedyrer og rutiner som omhandlet legemiddelbehandling. På et overordnet organisatorisk nivå fantes det styrende dokumenter for ledelse, risikostyring og avvikshåndtering. Videre hadde de ansatte tilgang til tekniske hjelpemidler i journalsystemet og annet støtteverktøy som kunne bidra til tryggere legemiddelbehandling. Det som kom frem i tilsynet, var at det på mange områder likevel ikke fantes en omforent praksis blant de ansatte for hvordan ulike oppgaver skulle løses. Dette medførte stor variasjon i hvordan oppgaver ble løst. Ledelsen hadde manglende innsikt i at tjenestene ikke ble levert slik det var beskrevet i de skriftlige prosedyrene, og at det derfor var risiko for at pasienter ikke fikk gode nok tjenester. Dersom ledelsen hadde hatt kjennskap til at systemet ikke fungerte slik det var planlagt, kunne de ha iverksatt tiltak som kunne ha bedret kvaliteten og sikkerheten. Dette eksempelet illustrerer på en god måte det som er et gjennomgående funn fra våre tilsyn, nemlig manglende ledelse av kvalitets- og sikkerhetsarbeidet. Det illustrerer også hvor viktig ledelse av kvalitet og sikkerhet er for at vi skal klare å redusere omfanget av pasientskader.

Komplekse forklaringsmodeller har en svakhet i at det kan være vanskelig å forstå hva vi kan gjøre for å lære av en uønsket hendelse. Når vi forstår en hendelse som en konsekvens av et dynamisk system der en rekke faktorer samvirker på uforutsigbare måter, og helsepersonell kan handle på ulike vis som også påvirker kollegaenes handlingsrom, er det vanskelig å finne enkle løsninger. Det forutsetter en oversikt og forståelse som vi i liten grad har i dag.

Kunstig intelligens (KI) kan åpne nye muligheter til å analysere store datamengder. Induktive analyser, altså analyser som ikke er styrt av forhåndsdefinert teori eller forståelse, av mye informasjon fra mange hendelser vil trolig kunne avdekke sammenhenger og mønster mellom hendelser som vi ikke ser med dagens datatilgang og analysemetoder.

Dette vil kunne gi muligheter for å få innsikt i læringsmuligheter på tvers av hendelser, pasientkategorier og virksomheter. Gjennom slike analyser er det mulig å utvikle nye forståelser om pasientskader og bakenforliggende årsakssammenhenger. Ved for eksempel å forstå hva som skaper særlig risikofylte situasjoner kan helsepersonell gjennom tilpassede simuleringsaktiviteter øve på å gjenkjenne og håndtere slike situasjoner, og det kan utvikles støttesystemer for å hjelpe helsepersonell i disse situasjonene.

Helsetilsynet har allerede anskaffet et KI-verktøy for å teste ut slike analyser. På grunn av tekniske og juridiske hindringer har vi hatt begrenset mulighet til å gjøre slike analyser på eksisterende varseldata til denne rapporten. Dette er imidlertid noe vi vil utforske videre når de tekniske og juridiske hindringene er løst.